Выводы: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рекомендации: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Подписи членов Комиссии: _________________________ __________________________
_________________________ __________________________
_________________________ __________________________
Приложение № 4.2
Утверждено Приказом МСЗСР
№ 71 от 3 октября 2008 г.
Комплексная оценка семьи с детьми
Срок проведения оценки: с ____________________ по ____________________
Кем проводится: ________________________________________________________
Статус ребенка: ________________________________________________________
Фамилия, имя ребенка: ________________________________________________________
Число, месяц, год рождения: __________________________________________________
Адрес: ________________________________________________________
Учебно-воспитательное учреждение (детский сад, школа):
________________________________________________________________________________
Семейный врач: ________________________________________________________
Состав семьи:
Фамилия, имя |
Число, месяц, год рождения |
Пол М / Ж |
Степень родства с ребенком |
Адрес |
Род занятий (студент, работа по найму и др.) |
Адрес учебного учреждения/ места работы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения в семье
История семьи, отношения, функционирование и благосостояние семьи (информация, способствующая пониманию отношений в семье)
2. Расширенная семья (информация о братьях/сестрах, дедушках/бабушках, в каких они отношениях с детьми, родственниками, играющими важную роль в жизни ребенка, родителями)
3. Жилье, занятость и финансовые возможности (включая информацию о доходах, земле, способности распределять семейный бюджет и устанавливать приоритеты в плане затрат)
4. Социальные и коммунитарные факторы и ресурсы, включая местное образовательное учреждение
Примечание: Информация о поддержке семьи со стороны местных органов управления.
II. Нынешняя способность выполнять родительские обязанности, включая информацию о поддержке, оказываемой расширенной семьей:
1. Уход за ребенком и обеспечение его безопасности:
2. Эмоциональное тепло и стабильность отношений:
3. Направление ребенка, установление границ и стимулирование ребенка родителями:
(включая информацию об отношении к воспитанию/учебе)
III. Прогресс в развитии ребенка
Общее состояние ребенка:
(указать любую значимую информацию о здоровье, физическом развитии, развитии речи ребенка и его общительности)
2. Уважение к себе, самопознание и личность ребенка:
3. Отношения с семьей и обществом:
4. Навыки ухода за собой и независимость ребенка:
5. Школьная успеваемость:
IV. Оценка сильных сторон ребенка
(включая самооценку ребенка)
V. Оценка сильных сторон родителей и расширенной семьи
(включая самооценку)
VI. Оценка поддержки, требующейся ребенку и семье
(включая мнения ребенка и родителей)
VII. Рекомендации касательно плана ухода
VIII. Лица, с которыми были проведены консультации в целях проведения данной оценки
Дата
Социальный ассистент
Бенефициарий
Приложение № 4.3
Утверждено Приказом МСЗСР
№ 71 от 3 октября 2008 г.
Комплексная оценка взрослого
Личные данные
Ф
амилия,
имя
Ч исло, месяц, год и место рождения
Гражданское состояние /
правовой статус ______________________________________________________________
Образование _______________________ Род занятий __________________________
Адрес ______________________________________________________________
Состояние здоровья
История заболеваний ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Нынешнее состояние здоровья __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Эмоциональное состояние __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________