Одеський національний медичний університет Кафедра дитячих інфекційних хвороб методична розробка

практичного заняття для викладачів

Навчальна дисципліна «________Дитячі інфекційні хвороби______»

МОДУЛЬ №__ «____________________________________________»

(назва модуля)

Змістовий модуль №___ «____________________________________»

(назва змістового модуля)

Заняття №__10_ «Невідкладні стани при ГКІ у дітей. Діагностика та невідкладна допомога»

Курс ______6_________Факультет _____медичний-педіатрія______

Затверджено на методичній нараді

кафедри « »______20__р.

Протокол № ___.

Зав. кафедри: д.мед.н.,професор

_______________Харченко Ю.П.

Одеса – 20__р.

Модуль №__ «____________________________________________»

Змістовий модуль ___ «___________________________________________»

Тема практичного заняття № _10_: «Невідкладні стани при ГКІ у дітей. Діагностика та невідкладна допомога» - 6 год.

1. Актуальність теми.

Питома вага в загальній кількості захворювань на кишкові інфекції дітей до 14 років становить 57,9%. Рівень захворюваності серед дітей до 14 років на кишкові інфекції у 1,5 рази вищий порівняно з середнім показником в Україні.

Найбільш ураженими є діти від новонароджених до 2 років. Рівень захворюваності на кишкові інфекції у наймолодших дітей у 5,5 рази вищий ніж серед населення.

Необхідно звернути увагу студентів на можливість виникнення спалаху кишкових інфекцій, особливо у дитячих закладах, що вимагає проводити протиепідемічні заходи з витрачанням коштів, яких потрібно в 10 разів більше від коштів, які необхідні на проведення профілактичних заходів. Необхідно звернути увагу на те, що найтяжчий перебіг мають ті ГКІ, які супроводжуються зневодненням організму. Це спостерігається при ешеріхіозах І та III групи, холері, ротавірусній інфекції (секреторні діареї).

Акцентувати увагу, що поняття "секреторна діарея" пов'язане з особливостями ураження клітин слизової оболонки кишкового тракту. Клінічно спостерігаються проявлення ентероколіту із водяними випорожненнями, які приводять до синдрому зневоднення, токсикозу з ексикозом, що потребує негайної регідратаційної терапії.

Найбільш важкий перебіг мають ешеріхіози І групи, які переважно трапляються у дітей першого року життя, супроводжуються дуже швидким розвитком дегідратації, яка обумовлює важкість стану і може привести до летального результату.

Поглиблене вивчення теми дозволить вирішувати важливі питання щодо практичної діяльності - уникнути діагностичних помилок та несприятливих виходів при захворюванні на ГКІ.

2. Цілі заняття:

2.1.Навчальні цілі ( з визначенням рівня засвоєння за Безпальком, що планується ви­ко­рис­тати):

- ознайомити студентів з особливостями етіології, епідеміології, патогенезу збудників інвазивних та секреторних діарей

I рівень

- студент повинен засвоїти патогенез, класифікацію,клінічні варіанти перебігу кишкових інфекцій; засвоїти клінічну симптоматику невідкладних станів при ГКІ (нейротоксикоз, токсикоз з ексикозом, ІТШ, гіповолемічний шок), засвоїти методи лабораторної діагностики; засвоїти принципи профілактики та лікування вказаних захворювань

II рівень

- надати студентам можливість оволодіти на­вичками збору анамнеза, об´єктивного обстеження хворих, проведення диференційной діагностики захворювань та невідкладних станів при ГКІ, оволодіти принципами терапії та принципами проведення профілактичних заходів при кишкових інфекціях у дітей

III рівень

- надати студентам вміння клінічно досліджувати атиповий перебіг кишкових інфекцій, вміння виявляти ускладнення при цих захворюваннях та надавати невідкладну допомогу при виникненні зневоднення організму чи нейротоксикозу

IV рівень

2.2. Виховні цілі пов΄язані з:

• формуванням у майбутніх лікарів клінічного мислення, оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та профілактики;

• актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, пси­хологічної, патріотичної, професійної відповідальності тощо;

• вихованням професійної поведінки біля ліжка хворого та вміння спілкуватися з батьками хворого.

3. Міждисциплінарна інтеграція.

№ п.п.	Дисципліни	Знати	Вміти
1	2	3	4
1	Попередні дисципліни
	1. Мікробіологія	Знання про морфологічні, культуральні властивості збудників, які викликають кишкові інфекції.	Інтерпретація лабораторних досліджень: - бактеріологічних; -вірусологічних; -серологічних
	2. Пат. анатомія	Знати патологоанатомічні особливості запальних процесів в шлунково-кишковому тракті.	Вміти оцінювати морфологічні зміни у ШКТ при різних видах ураження.
	3. Педіатрія	Розділ пропедевтики дитячих хвороб	Вміти провести об`єктивне дослідження дитини за системами органів
	4. Біохімія	Знати особливості стану водно-сольового обміну і кіслотно-лужного обміну у дітей	Вміти оцінити метаболічний стан за даними лабораторних результатів
2.	Наступні дисципліни
	1. Інфекційні хвороби	Знати клінічні симптоми кишкових хвороб	Вміти проводити диференціальну діагностику.
3.	2.Внутрішньо предметна інтеграція.	Знати основні клінічні симптоми при ГКІ, знати відмінності між нейротоксикозом і токсикозом з ексикозом при ГКІ. Знати відмінності при ізотонічному, водо дефіцитному і сольодефіцитному ексикозі. Наявність ускладнень: міокардит, нефрит, артрит, полінейропатії, паралічі.	На підставі цього вміти проводити диференціальну діагностику захворювань.Розпізнати характер токсикозу при ГКІ. Призначити комплекс терапевтичних та протиепідемічних заходів. Вміти надати невідкладну допомогу при синдромі дегідратації. Розрахувати добову потребу рідини при різних видах токсикозу.

4. Зміст заняття (надається у вигляді структурно-логічної схеми змісту, тез, або тексту змісту у розгорнутому вигляді).

До групи гострих шлунково-кишкових інфекцій відносяться захворювання обумовлені грамнегативними бактеріями (шигели, сальмонели, ешеріхії, ієрсинії та інш.), коковою флорою (стафілокок, стрептокок) та вірусами (ротавіруси, ентеровіруси). Етіологічна структура гострих кишкових інфекцій неоднакова у різні вікові періоди. На першому році життя переважне значення мають ентеропатогенні ешеріхіі, стафілокок, сальмонели, ротавіруси, значно рідше зустрічаються шигели, ентероінвазивні та ентеротоксичні ешеріхії. За даними ВООЗ /1991/ виявити у дітей з діарейними захворюваннями кишкові збудники вдається у 68%, при чому бактерійні агенти - у 48%, віруси у 20%. Більше одного збудника знайдено у 20% хворих. Чим менша дитина, тим рідше вдається висіяти збудники / у віці до 1 року -у 30-40% /. За даними ВООЗ до року частіше виявляється ротавірусна інфекція, потім - ентеропатогенні ешеріхії, сальмонели, значно рідше - шигели. У цьому віці висока частка припадає на умовно-патогенні збудники. У старших вікових групах /після 2-3 років життя/ більш значне місце посідають шигели, сальмонели, ентероінвазивні ешеріхії, а також актуальними залишаються ротавіруси, ентеровіруси та велика кількість умовно-патогенних мікроорганізмів.

Загальними ознаками гострих кишкових інфекцій незалежно від етіології являються діарейний синдром та більш чи менш виражена інтоксикація. Діарейний синдром сам по собі становить небезпеку для організму тому, що викликає зневоднення внаслідок водно-сольових втрат з блюванням і проносом. Діареї виникають внаслідок порушення внутрішньопорожни'ного або мембранного /пристінкового/ травлення і всмоктування /синдром мальабсорбції/. При кишкових інфекціях спочатку виникає запальний процес в кишках, а потім розвивається синдром мальабсорбції. При функціональних розладах /порушення кількісного і якісного харчування, режиму та інше / навпаки - спочатку розвивається синдром мальабсорбції, а потім приєднується кишкова бактерійна флора, частіше, умовнопатогенна. Таким чином, розвиток діарейного синдрома може бути обумовлений:

- підвищенням секреції електролітів та рідини у порожнину кишківника,

- пригнічуванням абсорбції,

- посиленням перистальтики, а також змішаними причинами.

При гострих кишкових інфекціях (фактором патогенності грамнегативних бактерій виступають ентеротоксини, які здібні підвищувати ферментативну активність аденілциклазної системи у клітинах тонкої кишки. В ентероцитах зростає концентрація аденозинмонофосфату ( АМФ), який активує ряд білків відповідних за транспорт йонів наскрізь плазматичну мембрану клітини. Зростання цАМФ у ворсинчатих клітинах пригнічує абсорбцію йонів, а у клітинах крипт викликає активну секрецію аніонів.У кишковій порожнині підвищується концентрація електролітів ,і за осмотичним градієнтом за ними із ентероцитів тягнеться вода. У цьому процесі приймають участь також і ггоостагландіни, які посилюють секрецію електролітів та рідини.

Ентеротоксини грамнегативних бактерій не єдиний фактор патогенності. Більшість бактерій,особливо шигели, сальмонели, ентероінвазивні ешеріхії та цілий ряд умовно-патогенних мікробів здібні до внутрішньоклітинного розмноження, що додатково пошкоджує слизову оболонку. Ці діареї відносять у групу інвазивних діарей. У цих випадках досить часто має місце запальне ураження тонкої та товстої кишки з руйнуванням клітин слизової оболонки, а у випорожненнях є домішки слизу та крові.

Крім цього є штами сальмонел, ентеропатогенні та ентеротоксигенні ешеріхії, холерні вібріони, а також ротавіруси, які не здібні до внутрішньоклітинної інвазії, не викликають пошкодження ентероцитів та запалення слизової оболонки. Випорожнення у цих випадках мають водяний характер, тобто має місце водява діарея, яка швидко /особливо у дітей/ веде до зневоднення без ознак запальної інфільтрації кишківника.

Поділення гострих кишкових інфекцій за характером випорожнень на інвазивні та секреторні діареї має певне практичне значення у призначенні лікування.

Далі будуть розглянуті дві групи кишкових інфекцій з урахуванням особливостей патогенезу та морфологічних змін у клітинах слизової оболонки кишківника.

Семіотика пошкодження шлунково-кишкового тракту у дітей проявляється слідуючими синдромами: гастрит /часте блювання,ріжучий біль у епігастрії/,ентерит /часті водяві випорожнення зеленого чи жовтого кольору без слизу та крові, помірний біль навколо пупка, метеоризм/, ентероколіт /випорожнення змішаного характера, рідкі, частіше зелені, з домішками слизу, можливий біль переймистого характера/ коліт /випорожнення рідкі, не дуже об'ємні, присутні слиз та прожилки крові, переймистий біль вздовж проекції товстого кишківника/, дистальний коліт /випорожнення рідкі, болісні, малими порціями, можуть складатися з чистого слизу та крові, відмічаються тенезми/. У залежності від того, який відділ ШКТ більш страждає, скарги хворого та клінічні прояви будуть відрізнятися навіть при одній нозоформі. При кожній нозоформі з групи ГКІ існує широка розбіжність клінічних прояв від субклінічних стертих форм, коли хворий навіть не звертається до лікаря, до машфестних важких форм, які починаються раптово і можуть привести до смерті. Хоча діагностика багатьох інфекцій базується на типових проявах, при ГКІ такі типові прояви лише при дизентерії дають змогу лікарю ставити діагноз -"гостра дизентерія клінічна". При інших ГКІ /сальмонельоз, ешеріхіоз та інш./ є свої клінічні особливості, але тільки на цих засадах діагноз не може бути прийнятий без бактеріологічного ствердження. Тому до одержання лабораторних даних попередній клінічний діагноз має вигляд синдромного діагнозу: гострий ентерит, гастроентероколіт, ентероколіт тощо.

Інвазивні інфекційні діареї – це група інфекційних захворювань переважно бактеріальної чи паразитарної етіології, які характеризуються фекально-оральним шляхом передачі та переважним ураженням шлунково-кишкового тракту.

Лікування інвазійних діарей складається з комплексу заходів: антибактеріальна терапія, регідратаційна, дезінтоксикаційна, допоміжна (ентеросорбція, пробіотикотерапія, ферментотерапія) та дієтотерапія. Обсяг лікувальної допомоги залежить від ступеню важкості хвороби, віку дитини.