Перелік медичних протипоказань до проведення профілактичних щеплень (Наказ мз України №276 від 31.10.2000 р.)

ВАКЦИНА	ПРОТИПОКАЗАННЯ
Усі вакцини й антитоксини	Важкі ускладнення на попередню дозу у виді анафілактичного шоку. Алергія на будь-який компонент вакцини. Прогресуючі захворювання нервової системи, гідроцефалія і гидроцефальний синдром у стадії декомпенсації, епілепсії, епілептичний синдром із судомами 2 рази на місяць і частіше. Анемія з рівнем гемоглобіну нижче 80г/л (профілактичні щеплення проводяться після підвищення рівня гемоглобіну)
Усі живі вакцини	Уроджені комбіновані імунодефіцити, первинна гіпогаммаглобулінемія (введення вакцин не протипоказано при селективному імунодефіциті Ig і Ig), гемобластози і злоякісні новоутворення, вагітність, СНІД
БЦЖ	Вага дитини менше 2000 м, при недоношенности II ступеня [вага 1500 -1999 г) щеплення не проводять до 1 мес життя, при недо ношенности III ступеня (вага 1000 м -1499 г) -до 2 мес, ускладнені реакції на попереднє введення вакцини (лімфаденіт, келоїдний рубець, остеомієліт, генералізована БЦЖ - інфекція тубінфікування)
ОПВ	Дітям яким протипоказане введення живих вакцин, а також членам їхніх родин рекомендоване проведення щеплення інактивованою поліомієлітною вакциною (ІПВ)
АКДС	Судоми в анамнезі [замість ЛКДС вводять АДС чи вакцину з ацелюлярним компонентом]
ЖКВ (жива вакцина проти кору), ЖПВ (жива паротитна вакцина), вакцина проти краснухи чи тривакцина (кір, паротит, краснуха)	Алергійні реакції на аміногликозиди Анафілактичні реакції на яєчний білок

Поствакцинальні реакції і ускладнення та їх профілактика

Хоча сучасні вакцини є достатньо безпечними, жодна з них не може абсолютно повністю виключити ризик розвитку поствакцинальних реакцій (ПВР) та поствакцинальних ускладнень (ПВУ).

Поствакцинальні реакції – це порушення у стані здоров’я, що розвинулося після й імовірніше за все внаслідок імунізації, які швидко проходять і не залишають наслідків. Вони виникають з достатньо високою постійністю та частотою, а також з характерним перебігом для даної вакцини. Прояви та частота ПВР визначають ступінь реактогенності вакцини. При правильному проведенні профілактичних щеплень особам, які не мають клінічних протипоказань до імунізації, ПВР не носять патологічного характеру і не потребують серйозного терапевтичного втручання. ПВР характеризуються короткою тривалістю (від декількох годин до 1 – 2 діб), відсутністю клінічних симптомів, крім тих, що відмічені в інструкції по застосуванню препарату, задовільним самопочуттям щепленого.

В епідеміологічній та клінічній практиці за характером проявів ПВР прийнято розподіляти на місцеві та загальні.

Ступінь тяжкості загальної реакції оцінюють за висотою зміни температури тіла. Так, слабкою вважається реакція, якщо температура тіла 37,1 – 37,5°С; середньою – 37,6 – 38,5°С та сильною – вище за 38,6°С.

Місцеві реакції розподіляють за змінами у місці ін’єкції: слабкі, середні та сильні. Слабкі місцеві реакції характеризуються гіперемією без інфільтрату або при його наявності у діаметрі до 2,5 см; сильні – понад 5,0 см та наявності лімфаденіту / не плутати з лімфаденопатією!/.

Поствакцинальні ускладнення – це небажані патологічні процеси, що розвинулися після й імовірніше за все внаслідок імунізації, характеризуються тяжкими або стійкими порушеннями у стані здоров’я після щеплення та потребують серйозних терапевтичних втручань. Наприклад, анафілактичний шок, судоми, неврологічні порушення, алергічні реакції різного ступеню тяжкості.

Вважають, що основними причинами ПВУ можуть бути:

- Недотримання технології виготовлення вакцин та анатоксинів (недостатня інактивація токсинів, контамінація вакцин та ін.);

- порушення вимог транспортування та зберігання вакцин та анатоксинів (зміна фізико-хімічних властивостей, порушення вакууму та стерильності та ін.);

- порушення правил та техніки проведення щеплення (використання неодноразового інструментарію, порушення місця та шляху введення), перевищення дози введеного препарату та ін.;

- недостатньо ретельний відбір осіб, яким проводять щеплення (недіагностована супутня патологія, протипоказання та ін.);

- індивідуальна непередбачуваність (неочікувана сильна алергічна реакція на повторне введення вакцини і т.д.);

Більшість вказаних причин розвитку ПВУ можна усунути, якщо дотримуватися існуючих нормативних актів з проведенням щеплень, проведенням нагляду за дотриманням вимог щодо виробництва імунобіологічних препаратів та медичного персоналу, який проводить щеплення.

Кожен випадок ПВУ необхідно ретельно аналізувати, щоб своєчасно установити причину та можливий зв'язок із проведеним щепленням. При проведенні розслідування поствакцинального ускладнення рекомендують звернути увагу на дозу вакцини; місце та спосіб введення; розчинник вакцини; медичний інструментарій; терміни придатності вакцини; контамінацію вакцини або розчинника; наявність протипоказань у дитини.

Епідеміологічний нагляд за ПВР та ПВУ – це система постійного нагляду за побічною дією вакцин, на основі виявлення, обліку та реєстрації ПВР та ПВУ і розробка заходів їх профілактики. Епідеміологічний нагляд за поствакцинальними ускладненнями повинен здійснюватися як інтервальна частина програм імунізації населення, сприяти покращенню якості вакцинації та формуванню позитивного відношення до неї населення. Основною, кінцевою метою епідеміологічного нагляду за поствакцинальними порушеннями є запобігання виникненню новим ПВУ та підвищення рівня охоплення населення профілактичними щепленнями. Тільки добра проінформованність населення може стати запорукою позитивного ставлення населення до імунізації та підвищити рівень охоплення щепленнями населення.

Медичні працівники, які проводять щеплення, повинні виявляти випадки ПВР та ПВУ, забезпечувати лікування, якщо в цьому є потреба, а також інформувати батьків або щеплених дорослих про їх виникнення. З метою виключення гіпердіагностики ПВР та ПВУ слід знати, що частина із них має зі щепленням тільки зв'язок за часом, тому медичні працівники повинні мати певний рівень знань, щоб провести диференційну діагностику і виявити ПВР або ПВУ.

Орієнтувальні критерії диференційної діагностики ПВУ:

- загальні тяжкі реакції із підвищеною температурою, фебрильними судомами на АКДП, АДП та АДП – м з’являються не пізніше 48 годин після щеплення, на живі вакцини – не раніше 2 – 5 дня;

- реакції на живі вакцини (за винятком алергічних реакцій негайного типу у перші часи після щеплення) не можуть з’явитися раніше 4 дня та понад 12 – 15 днів після корової, 30 днів у реципієнта ОПВ та 60 днів у контактного з реципієнтом ОПВ та 42 дня – після паротитної;

- енцефалопатія не характерна для реакцій на паротитну вакцину та ОПВ;

- діагноз «поствакцинальний енцефаліт» потребує передусім виключення спадкових захворювань нервової системи, дебют котрих за часом співпав з післявакцинальним періодом або ж гострого енцефаліту інфекційного походження (наприклад, енцефаліт викликаний HSV), або ж диференціювати із захворюваннями із загально мозковою симптоматикою – токсичні форми грипу, пневмонія, кишкова та менінгококова інфекція, т.д.;

- неврит лицьового нерва (параліч Бела) не є ускладненням ОПВ та інших вакцин;

- алергічні реакції негайного типу відмічаються не пізніше, ніж через 24 години після будь-якого виду імунізації, анафілактичний шок – 4 години;

- кишкові, ниркові симптоми, серцева та дихальна недостатність, як правило, не характерна для ускладнень вакцинації і є ознаками супутніх хвороб;

- катаральний синдром може бути специфічною реакцією на корову вакцину, якщо виникає не раніше 5 дня та не пізніше 12 – 14 дня після вакцинації, але не характерний для інших вакцин;

- артралгії та артрит характерні тільки для краснушної вакцини та ймовірність їх виникнення прив’язана до віку та статі (зростає до 40% серед молодих жінок).

З метою запобігання ПВУ слід виконувати наступні рекомендації:

1. Для виключення технічних помилок при вакцинації

- дотримуватись правил зберігання та транспортування препаратів для щеплення;

- всі маніпуляції, які пов’язані із імунізацією, повинні проводитися спеціально підготовленим персоналом, чітко виконувати інструкції щодо застосування кожного препарату для щеплення (особливості розведення, стерильність, доза, спосіб введення).

2. Правильний вибір дітей на щеплення

- планова вакцинація при відсутності гострих або загострення хронічних хвороб;

- огляд лікарем перед вакцинацією та термометрія;

- індивідуальний підхід до кожного щеплення (ознайомлення із анамнезом, спадковістю, динамікою фізичного та психічного розвитку, перенесеними хворобами, реакціями на попередні щеплення, наявністю сенсибілізації до тих чи інших антигенів);

- не проводити щеплення безпосередньо перед прийомом дитини у дитячий дошкільний заклад;

- проводити нагляд за щепленими дітьми у поствакцинальному періоді;

- проводити щеплення тільки за згодою пацієнта або родичів з наданням інформації щодо мети щеплення. Реєстрація про відмову.

3. Моніторинг за побічною дією імунобіологічних препаратів та розслідування кожного випадку підозрілого на ПВУ.

4. Роз’яснювальна робота із батьками та медичним персоналом.

5. При необхідності медикаментозна профілактика.

Перелік можливих несприятливих подій після імунізації, що потребують подальшого розслідування:

І. Реакції

1 Підвищення температури до 39° С1

2 Підвищення температури більше 39° С (сильна загальна реакція організму)

3 Біль, набряк м’яких тканин більше 50 мм, гіперемія у місці введення більше 80 мм, інфільтрат більше 20 мм (сильна місцева)

4 Лімфоаденопатія

5 Головний біль

6 Дратівливість, порушення сну

7 Висипання неалергічного генезу

8 Нудота, біль у животі, диспепсія, діарея

9 Катаральні явища

10 Міальгія, артралгія

11 Транзиторна тромбоцитопенія

ІІ. Ускладнення

12 Післяін’єкційний абсцес

13 Анафілактичний шок та анафілактоїдні реакції

14 Алергічні реакції (набряк Квінке, висипка за типом кропивниці, синдром Стівенса-Джонсона, Лайєла)

15 Фебрильні судоми

16 Афебрильні судоми

17 Підшкірний холодний абсцес

18 Поверхнева виразка > 10 мм.

19 Регіональний(і) лімфаденіт(и)

20 Келоїдний рубець

21 Генералізована БЦЖ-інфекція, остеомієліт, остеїт

Принципи терапії поствакцинальних ускладнень

Гіпертермія

При гіпертермії дитину необхідно помістити в приміщення, що добре провітрюється, забезпечити їй часте та дробне пиття. Призначають не стероїдні протизапальні препарати для зниження температури тіла. Препаратом вибору є парацетамол в разовій дозі 10мг/кг; при неефективності – ібупрофен або німесулід у вікових дозах. На данному тлі прийому жарознижуючих препаратів застосовують й м’які методи фізичного охолодження: розкривають дитину, пухирем з льодом охолоджують ділянки сонних та стегнових артерій, направляють на хворого потік повітря від вентилятору та ін. останні процедури показані при доброму кровопостачанні шкіри (гаряча, почервоніння, розширені периферичні судини), сприяють кращій тепловіддачі. При гіпертермії з різкою блідістю шкіри, ознобом, коли периферичні судини спазмовані, перш за все необхідно усунути судинний спазм. Для цього кінцівки дитини розтирають, призначають папаверин, еуфілін, нікотинову кислоту, дротаверін (но-шпа).

Судомний синдром

Призначають діазепам 0,05 мг/кг в/м або в/в з 10% розчином глюкози; фенобарбітал діє повільніше, його призначають у дозі дітям до 1 року – 1 мг/кг, старше – 10 мг/рік життя окремо або в поєднанні з дифенілом у рівних частках. Застосовують також сульфат магнію 25% - 0,2 мл/кг – в/м. При неефективності вказаних засобів вводять також розчин натрія оксибутирату в дозі 50 – 100 мг/кг разом з 20 – 30мл 5% розчином глюкози.

При фебрильних судомах призначають додатково жарознижувальні засоби; седуксен 0,5% розчину в/м 0,5 мл дітям 4 – 6 місяців, 0,5 – 1,0мл – 7міс. – 2 роки, 1,0 -2,0мл дітям старше 2-х років або в/в струмино. При тяжких станах – ГОМК (оксибутират натрію) – в/в повільно 50-100 мг/кг ваги тіла у 30-50 мл фізіологічного розчину.

Анафілактичний шок

Діагностичні критерії: клініка розвивається протягом часу після контакту з алергеном (частіше протягом першихх п′яти хвилин)

- артеріальна гіпотензія;

- біль у животі;

- кропівниця;

- шкірний зуд;

-порушення дихання внаслідок набряку гортані з розвитком стрідору чи бронхоспазму;

- колапс та порушення свідомості.

Слід призначити адреналін хлорид 0,1% п/ш або в/м у дозі 0,3 – 0,5 /відповідно до віку/ кожні 10 – 15 хвилин до поліпшення стану. При п/ш введенні вакцини другу дозу адреналіну потрібно ввести в місце ін’єкції, тоді як при в/м цього робити неможна, тому що симпатомиметики розширюють судини м’язів. В такому випадку по можливості на кінцівки накладають джгут. При відсутності ефекту необхідно ввести адреналін у 10 – 20мл фізіологічного розчину в/в (або мезатон 1% розчин 0,1-0,3мл чи норадреналін гідротартрат 0,2% 0,5 – 1,0мл), п/ш – кофеїн 10% розчину 1,0-1,5мл, кисень, інфузії реополюглюкіну, плазми, та інших розчинів. При порушенні дихання ввести лобелін 1% розчин 0,1-0,2мл, провести штучну вентиляцію, при бронхоспазму – еуфілін 2% розчин мг/кг, кортикостероїди 1-2мг/кг на добу, антигістамінні засоби.

5. План та організаційна структура заняття.

№№ п.п.	Основні етапи за­нят­тя, їх функції та зміст.	Навчальні цілі у рівнях засвоєння.	Засоби нав­чання та кон­тролю.	Матеріали щодо мето­дичного за­­безпечення наочності за­няття, кон­тролю знань тих, хто навча­­єть­ся.	Термін ( у хвилинах або у %) від загального часу занят­тя.
1	Підготовчий етап.
	1.Визначення навчальних цілей. 2.Забезпечення позитивної мотивації. 3.Тестовий контроль вихідного рівня знань	1 1-2	Бесіда. Усне опитування	Журнал обліку присутності. Тести	2% 3%
2	Основний етап.
	2. Викладення матеріалу. План: 1) Поняття про неспецифічну профілактику інфекційних хвороб. 2) Поняття про специфічну профілактику: а) значення; б) використання при керованих інфекціях; в) сучасний календар профілактичних щеплень; 3).Характеристика сучасних вакцинних препаратів. 4).Характеристика перебігу вакцинного процесу. 5). Специфічна пасивна профілактика за епідпоказаннями. 6)Діагностика ускладнень при вакцинації, діагностика анафілактичного шоку; діагностика місцевих та загальних ускладнень. 5) Визначення схеми обстеження та лікування ускладнень. Алгоритм надання невідкладної допомоги при анафілактичному шоці.	1-2 1-2 3 3-4	Бесіда, опитування. Робота біля хворого у відділенні Письмове оформлення курації	Питання Наявність хворого, наявність історії хвороби, наявність історії розвитку дитини. Ситуаційні завдання з діагностики та надання невідкладної допомоги при анафілактичному шоці та ускладненнях; з профілактики хвороб, складання індивідуального календаря щеплення	85%
3	Заключний етап. 1. Загальні висновки. Контроль рівня професійних вмінь та навичок 2. Відповідь на можливі запитання. 3.Завдання для самопідготовки студента. Завдання на наступне заняття.	4 1-2	Бесіда,опитування. Рішення тестових завдань, типових та атипових клінічних ситуаційних завдань	Тести різного рівня, типові та атипові задачі Список літератури, тести, питання, завдання	5% 3% 2%

6. Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, задачі, тес­ти.

Питання:

1. Хто розробив вчення про епідемічний процес?

2. Які три ланки епідемічного процесу Ви знаєте?

3. Які види імунітету Ви знаєте?

4. Від чого залежить термін ізоляції хворої дитини?

5. Проти яких інфекційних захворювань проводять профілактичні щеплення дітям?

6. Що таке профілактика інфекційних хвороб.

7. Поняття про специфічну та неспецифічну профілактику інфекційних хвороб.

8. Неспецифічна профілактика, її значення, вплив на основні ланки епідемічного процесу.

9. Специфічна профілактика, її значення, можливість використання при керованих інфекціях.

10. Сучасний календар профілактичних щеплень.

11. Організація проведення профілактичних щеплень.

12. Показання та протипоказання до проведення профілактичних щеплень.

13.Характеристика перебігу вакцинного процесу. Ускладнення активної імунізації, їх лікування, профілактика.

14. Специфічна пасивна профілактика, показання.

Задачі:

1. Дитина 7 років захворіла 4 дні тому. Лихоманка до 38С, сухий кашель. Сьогодні з′явився висип. Батьки викликали лікаря. Об′єктивно: температура 37,8С. Частий сухий кашель. Кон′юнктивит, світлобоязнь. Зів ярко гіперемійован, на слизовій щік напроти великих корених зубів гіперемія, крапчаті білі нальоти, які не знімаються шпателем.

Обличча одутловате, повії набряклі, на обличчі і за ухами плямисто-папульозний висип на незміненому фоні шкіри. Окремі елементи висипу є на верхній частині тулубу. Над легенями прослуховується жорстке дихання, хрипів немає.

7. Поставте розгорнутий клінічний діагноз.

8. Проведіть дифференц. діагностику.

9. Составте план лабораторного обстеження

10. План лікування данного хворого

11. Які Ви знаєте заходи профілактики даної хвороби

2. Дитина 1 року захворіла 2 дня тому. Були нежить, зниження апетиту, температура 37,3-37,5С. Кашля немає. Відомо, що 17 днів потому була в контакті із хворим на кір та отримала 1,5 мл гамаглобуліна. При огляді на 3-й день хвороби температура 37,2С, активна. Є слабкий кон′юнктивіт, помірна гіперемія зіва та крапчаста енантема на м′якому піднебінні. Незначна плямисто-папульозна висипка на обличчі та тулубі. Інших відхилень не виявлено.

1.Ваш попередній діагноз?

2.Які особливості перебігу цієї форми хвороби?

3.Чи слід ізолювати хворого?

4.Яке лікування слід призначити.

5.Чи слід проводити щеплення дитині проти кору?

Тести:

1.Починати вакцинацію проти дифтерії припустимо в наступному віці:

А. 0 - 1 міс.

В.1 – 2 міс.

С. 2 – 3 міс.

Е.3 – 4 міс.

Д. нічого з перерахованого

2.Поствакцинальні ускладнення після введення корової вакцини виникають