Одеський національний медичний університет Кафедра дитячих інфекційних хвороб методична розробка

практичного заняття для викладачів

Навчальна дисципліна «______Дитячі інфекційні хвороби_________»

МОДУЛЬ №__ «____________________________________________»

(назва модуля)

Змістовий модуль №___ «____________________________________»

(назва змістового модуля)

Заняття №__3_ «Диференційна діагностика коклюшу у дітей раннього віку. Невідкладна допомога при апное»

Курс ______6________Факультет _____медичний-педіатрія_______

Затверджено на методичній нараді

кафедри

« »________ 20__р.

Протокол № ___.

Зав. кафедри: д.мед.н.,професор

_______________Харченко Ю.П.

Одеса – 20__р.

Модуль №__ «____________________________________________»

Змістовий модуль ___ «___________________________________________»

Тема практичного заняття № _3_: «Диференційна діагностика коклюшу у дітей раннього віку. Невідкладна допомога при апное» - 4 год.

1. Актуальність теми:

Кашлюк – одна з найбільш розповсюджених дитячих інфекцій, якою можуть хворіти діти з перших місяців життя. У дітей перших місяців життя кашлюк залишається важкою хворобою, яка потребує проведення інтенсивної терапії та реанімації. Збільшення частоти стертих та легких форм кашлюку призводить до пізньої діагностики і розповсюдження хвороби. Знання лікарем загальної практики клініки початкового періоду кашлюку, питань ранньої діагностики, принципів лікування і профілактики мають велике прогностичне та епідеміологічне значення.

Своєчасність та якість надання медичної допомоги дітям з інфекційними захворюваннями також залежить від повноти застосування сучасних методів діагностики та лікування хворих.

2. Цілі заняття:

2.1.Навчальні цілі ( з визначенням рівня засвоєння за Безпальком, що планується ви­ко­рис­тати):

-ознайомити студентів з особливостями етіології, епідеміології, патогенезу кашлюка. I рівень

-студент повинен засвоїти клінічні варіанти перебігу кашлюка; засвоїти методи лабораторної діагностики; засвоїти принципи профілактики та лікування; знати профілактику кашлюка. II рівень

-надати студентам можливість оволодіти на­вичками проведення диференційної діагностики кашлюка.

III рівень

-надати студентам вміння клінічно досліджувати атиповий перебіг захворювання на кашлюк та при виникненні ускладнень. Надання невідкладної допомоги при виникненні апное.

IV рівень

2.2. Виховні цілі пов΄язані з:

• формуванням у майбутніх лікарів клінічного мислення, оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та профілактики;

• актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, пси­хологічної, патріотичної, професійної відповідальності тощо.

3. Міждисциплінарна інтеграція.

№ п.п.	Дисципліни	Знати	Вміти
1	2	3	4
1	Попередні дисципліни
	1. Нормальна анатомія	Будова дихальної системи, будова ССС, нервової системи	Вказати основні структурні елементи дихальних шляхів. Вміти оцінювати анатомо-топографічні особливості дихальної системи, нервової системи
	2. Гістологія	Будова дихальної системи	Вказати клітинні елементи дихальної та нервової системи
	3. Мікробіологія	Знати властивості палички Борде-Жангу	Інтерпретація лабораторних досліджень: - бактеріологічних; серологічних
	4. Пат. анатомія	Знати патологоанатомічні особливості запальних процесів у дихальній системі. Поняття про домінанту Ухтомського. Знати патологоанатомічні особливості запальних процесів у ССС, нервовій системи.	Вміти оцінювати морфологічні зміни у лімфоідній тканині при різних видах ураження, у ССС, нервовій системі.
	5. Педіатрія	Розділ пропедевтики дитячих хвороб. Особливості будови органів дихання. Механізм розвитку гіпоксії та гіпоксемії	Вміти провести об`єктивне дослідження дитини за системами органів.
2.	Наступні дисципліни
	1. Отоларингологія	Захворювання з синдромом крупу, апноє	Вміти проводити диференціальну діагностику.
3.	1.Внутрішньо предметна інтеграція.	Час появи кашлю від початку захворювання, наявність інтоксикаційного синдрому. Наявність ускладнень: міокардит, нефрит, артрит, полінейропатії. Основні клінічні симптоми при кашлюці, симптоматика при апное.	Диференціальну діагностику захворювань із ураженням органів дихання. На підставі цього вміти проводити диференціальну діагностику захворювань з синдромом апноє. Алгоритм надання невідкладної допомоги при апное.

4. Зміст заняття (надається у вигляді структурно-логічної схеми змісту, тез, або тексту змісту у розгорнутому вигляді).

Кашлюк – гостре інфекційне захворювання, яке характеризується нападами спастичного кашлю, відсутністю інтоксикації, тривалим перебігом.

Збудник інфекції – паличка Борде-Жангу, грам негативна, нерухома, овоїдної форми.

Джерелом інфекції є хвора людина, особливо небезпечними в епідемічному відношенні хворі в катаральному періоді захворювання, а також хворі зі стертими формами. Шлях передачі – повітряно-крапельний.

Вхідними воротами інфекції є верхні дихальні шляхи. Ендотоксин викликає ураження епітелія та призводить до розвитку гострого катарального запалення бронхів та бронхіол, бронхообструкції, сприяє виникненню пневмотораксу, викликає тривале подразнення механорецепторів n.vagus. При цьому в довгастому мозку формується «застійне вогнище» збудження (домінанта). Зона збудження розповсюджується на сусідні центри (дихальний, судинний, блювотний) і напади кашлю можуть закінчуватись блювотою, апное, судинними спазмами чи судоми.

Інкубаційний період від 2-х до 14 діб, в середньому 5-7 діб. В перебігу хвороби виділяють 3 періоди: початковий (катаральний), спазматичний та період вирішення.

В катаральному періоді інтоксикація незначна чи відсутня, катаральні симптоми ураження дихальних шляхів незначні. Температура тіла субфебрильна чи нормальна. Дитина активна, але характерна швидка втомлюваність. Слизова оболонка рото глотки слабо гіперемована, можуть бути слизові виділення із носа. Кашель спочатку незначний, сухий, в подальшому прогресує, стає нав'язливим. Перкуторні та аускультативні зміни зі сторони легень відсутні чи слабко виражені і проявляються жорстким диханням, поодинокими сухими хрипами, перкуторним звуком з тимпанічним відтінком. Катаральний період продовжується в середньому 7-14 діб, під кінець його кашель стає нападоподібним і закінчується відходженням в'язкого мокротиння, що свідчить про перехід хвороби в слідуючий – спазматичний період.

На початку спазматичного періоду напади нечасті, вони поступово частішають і стають більш тяжкими. Типовий напад складається з декількох коротких, що настають один за одним, кашльових поштовхів на видоху, за якими виникає глибокий судомний вдих – реприз, потім знову кашльові поштовхи, реприз і т.п. Під час нападу спазматичного кашлю обличчя хворого червоніє, синіє, очі «наливаються кров'ю», спостерігається сльозотеча, шийні вени набухають, голова витягується, язик висувається «човником», вуздечка язика пошкоджується. У міжнападний період відмічається блідість шкіри, одутлість обличчя, крововиливи на тулубі, ознаки емфіземи легенів, коробковий відтінок перкуторного звуку, сухі хрипи. Тривалість спазматичного періоду 2-4 тижні. Поступово приступи починають зменшуватись і хвороба переходить в період вирішення, який продовжується 1-2 міс. Всі ознаки хвороби зникають, але кашель зберігається ще довго.

Основні діагностичні ознаки кашлюка:

1. Епіданамнез – контакт з хворим на кашлюк; відсутність чи неповне проведення профілактичної вакцинації проти кашлюка.

2. Поступовий розвиток хвороби до появи характерного нападоподібного, спазматичного, пароксизмального кашлю з репризами.

3. Відсутність інтоксикації, нормальна температура тіла та слабко виражений катар верхніх дихальних шляхів при відсутності фізікальних даних в легенях.

4. Тривалий, нав'язливий, нападоподібний характер кашлю, який посилюється на 2-3 тиждень хвороби, більш частий в нічний час доби. Напади кашлю часто закінчуються відходженням в'язкого мокротиння з блювотою, або без неї.

Ускладнення: апное, ателектаз,емфізема легень, енцефалопатія, судомний синдром, затримка психічного розвитку.

Лабораторна діагностика:

1. Загальний аналіз крові: відмічається характерна тріада – лейкоцитоз, лімфоцитоз, нормальне ШОЕ.

2. Бактеріологічний метод: в катаральному та на початку спазматичного періодів з метою виявлення збудника досліджують виділення слизової оболонки верхніх дихальних шляхів з висівом на елективне середовище або методом «кашльових пластинок».

3. Імунофлюоресцентний метод – досліджують мазки із слизової оболонки верхніх дихальних шляхів з метою виявлення антигену збудника кашлюка.

4. Серологічний метод: з 2-3 тижня хвороби досліджують парні сироватки в РЗК, РПГА з метою виявлення специфічних антитіл та наростання їх титрів.

Диференційна діагностика проводиться з ГРВІ, ГРЗ мікоплазмової етіології, бронхітом, респіраторним алергозом, туберкульозом.

Лікування

Етіотропна терапія: всім хворим в перші з тижні хвороби від початку хвороби призначається еритроміцин чи інший макролід. Курс лікування – 14 діб (азитроміцином – 5 діб). Препаратами другого ряду є бісептол, ампіцилін, які призначаються на термін до 14 діб.

Режим – підтримання оптимального повітряного режиму, подовжене перебування на свіжому повітрі та прогулянки.

Дієта – добовий об'єм їжі зберігається, збільшується кількість годувань.

АЛГОРИТМ надання невідкладної допомоги при АПНОЕ

Симптоми: Відсутність дихальних екскурсій, наростаючий ціаноз.

Причини: Коклюш, судоми, респіраторний афект, аспірація, клінічна смерть.

Негайно	- При загрозі аспірації опустити дитину обличчям вниз. Старших дітей укласти на бік, злегка закинувши голову. - Широко відкрити рот хворого, шпатель розгорнути вертикально між зубами. По можливості використовувати роторозширювач. Очистити ротову порожнину і верхні дихальні шляхи від слизу електровідсмоктувачі або за допомогою гумової груші, марлевим тампоном.
Далі	- Провести кілька штучних вдихів методом «рот до рота» через хустку або за допомогою мішка Амбу, підклавши під плечовий пояс дитини плоский валик, висотою 3-6 див.,помірно закинувши голову назад. Дихальний обсяг і частота дихання залежить від віку. При відновленні дихання - подача вологого кисню.
При неефективності дій	- Якщо дихання не відновлюється, не припиняючи ШВЛ, хворого переводять у ВІТ для апаратної респіраторної підтримки.

Профілактика

Хворого на кашлюк ізолюють у стаціонарі чи вдома на 30 діб від початку захворювання. Контактні діти віком до 7 років підлягають ізоляції на 14 діб. Заключна дезінфекція в осередку інфекції не проводиться (збудник швидко гине в навколишньому середовищі).

Важлива роль належить специфічній профілактиці. Вакцинацію проти дифтерії, правця та кашлюка проводяться АКДС-вакциною у віці 3,4,5 міс. з інтервалом 30 діб. Перша ревакцинація проводиться у віці 18 міс.

5. План та організаційна структура заняття.

№№ п.п	Основні етапи за­нят­тя, їх функції та зміст.	Навчальні цілі у рівнях засвоєння	Засоби нав­чання та кон­тролю.	Матеріали щодо мето­дичного за­­безпечення наочності за­няття, кон­тролю знань тих, хто навча­­єть­ся.	Термін ( у хвилинах або у %) від загального часу занят­тя.
1	2	3	4	5	6
1	Підготовчий етап.
	1.Визначення навчальних цілей. 2.Забезпечення позитивної мотивації. 3.Тестовий контроль вихідного рівня знань	1 1-2	Бесіда. Усне опитування	Журнал обліку присутності. Тести	2% 3%
2	Основний етап.
	2. Викладення матеріалу. План: 1).Поняття про кашлюк. 2).Особливості обстеження хворого на кашлюк. 3).Диференційний діагноз кашлюка 4).Порівняльна клінічна характеристика кашлюка. Клінічні симптоми кашлюка та апное. 5).Проведення курації, визначення схеми обстеження та лікування. Надання невідкладної допомоги при апное.	1- 2 3 3 3-4	Бесіда, опитування. Робота біля хворого у відділенні	Наявність хворого, наявність історії хвороби, Р-грами ОГК	85%
3	Заключний етап. 1. Загальні висновки. Контроль рівня професійних вмінь та навичок 2. Відповідь на можливі запитання. 3.Завдання для самопідготовки студента. Завдання на наступне заняття.	4 1-2	Бесіда, опитування Рішення тестових завдань, типових та атипових клінічних ситуаційних завдань	Тести різного рівня, типові та атипові задачі Список літератури, тести, питання, завдання	5% 3% 2%

6. Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, задачі, тес­ти.

Питання:

1.Особливості збудників кашлюка та його властивості.

2.Епідеміологія кашлюка (джерело інфекції, шляхи передачі, сприйнятливість). Який матеріал відсилається в лабораторію для бактеріологічного та серологічного дослідження.

3.Принципи бактеріологічних досліджень, принципи серологічного дослідження

4.Особливості патогенезу, термін мінімального та максимального періодів інкубації.

5.Основні періоди хвороби, їх характеристика, тривалість.

6.Диференційний діагноз кашлюка.

7.Результати лабораторних та інструментальних досліджень.

8.Класифікація кашлюка за типом, важкістю та перебігом. Класифікація типових та атипових форм кашлюка.

9.Особливості перебігу у дітей раннього віку. Клінічна симптоматика та надання невідкладної допомоги при апное.

10.Ускладнення кашлюка

11.Профілактика кашлюка.

Тести:

1. Які симптоми характеризують стеноз гортані: А.Спастичний кашель В. «Гавкаючий» кашель С. Експіраторна задишка Д. Інспіраторна задишка Е. Апное 2.Дитина, 2,5 років, захворіла з появи незначних катаральний явищ з боку верхніх дихальних шляхів, підвищення температури тіла до 37,8⁰С. На 10 день хвороби кашель частий нападоподібний, іноді супроводжується блюванням. Температура тіла нормальна. В загальному аналізі крові відмічається лейкоцитоз, лімфоцитоз, нормальна ШОЕ. Про яке захворювання слід подумати?

A Коклюш

B Пневмонія

C Бронхіальна астма

D Плеврит

E ГРЗ

3.Дитина 3-х років захворіла з підвищення температури тіла до 37,5^оС, виник грубий гавкаючий кашель, голос став сиплий. Протягом наступних 2-х годин дитина стала занепокоєною, виникла задишка, спостерігається втягування піддатливих місць грудної клітини, “гра” крил носа. Яке захворювання має місце у дитини?

A ГРВІ, стенозуючий ларингіт

B Загострення (напад) бронхіальної астми

C Дифтерійний круп

D Кашлюк

E Стороннє тіло бронхів

4.Дитині півтора року. При загальному непоганому самопочутті з‘являється

приступоподібний кашель із спастичним вдихом, який нерідко закінчується блювотою. Про яке захворювання можна думати в першу чергу при таких симптомах?

A Кашлюк

B Гострий стеноз гортані

C Бронхіт.

D Трахеїт.

E Пневмонія

5.Дитина 8 місяців із проявами ексудативно-катарального діатезу на шкірі і слизових, хворіє на респіраторне захворювання. На 4-й день хвороби з‘явилися грубий гавкаючий кашель, загальний неспокій, задишка з втягуванням поступливих місць грудної клітки на вдиху, шумне дихання, хриплий голос. Про що свідчать ці симптоми?

A Стенозуючий ларингіт

B Вроджений стридор

C Кашлюк

D Стороннє тіло

E Пневмонія

6.Госпіталізовано дитину 12 міс. з діагнозом: коклюш, середнетяжкий перебіг. Призначено терапію (етіотропне, патогенетичне, симптоматичне).

Який антибіотик краще призначити дитині?

А. Ампіцилін

B. Еритроміцин

C. Левоміцетін

D. Уназін

E. Максипім

Задачі:

1. Під час огляду дитина 10 міс закашлялася, обличчя стало червоним, кашльові поштовхи припиняються звучним вдихом, в кінці нападу виділяється в'язка, склоподібна слиз (до 17 нападів на добу). У сім'ї є старша дитина 6 років, яка відвідує дитячий. сад, у якого протягом 4-х тижнів спостерігається кашель з посиленням в нічний час, однак кашель не має нападоподібного характеру. 1. Поставте клінічний діагноз 2. Які лабораторні дослідження допоможуть уточнити діагноз? 3. Про яке захворювання слід думати у дитини 6 років? 4. Призначте лікування 5. Проведіть протиепідемічні заходи в дитячому садку 2. Дитина 5-ти років кашляє протягом 3-х тижнів. Кашель почався поступово, нежиті не було. Підвищення температури не відзначалося. На першому тижні захворювання дитина відвідувала дитячий садок. Другу і третю тижня хвороби дитина залишилася вдома у зв'язку з посиленням кашлю. Кашель має нападоподібний характер, репризів немає. Перкуторно над легенями коробковий відтінок звуку, аускультативно - жорстке дихання, хрипів немає. Дитина повністю щеплена за віком. 1. Поставте попередній діагноз 2. Які дослідження потрібно зробити для підтвердження діагнозу? 3. Призначте лікування дитині. 4. Кого вважати контактними і які заходи щодо них провести. 5. Які щеплення дитина отримала за графіком? 3. Дитина 9 міс поступила у клініку з діагнозом: ГРВІ, обструктивний синдром. Хворіє близько 2-х тижнів, коли на тлі підвищення температури тіла до 37,2-37,8˚С зазначалося покашлювання, закладеність носа. Отримував терапію вдома. В кінці першого тижня кашель у дитини посилився, особливо у нічний час. За 3 дні до поступлення в клініку з'явився спазматичний кашель. Під час нападу кашлю двічі була зупинка дихання. Кількість нападів до 20 разів на добу. При надходженні стан дитини тяжкий, не лихоманить. Обличчя одутле, на кон'юнктиві правого ока крововилив. Шкіра бліда висипу немає. Над легенями вислуховується жорсткувате дихання, сухі провідні хрипи. Тони серця ритмічні. Живіт м'який. Стілець 2 рази в день, без особливостей. 1. Поставте попередній діагноз 2. Яке додаткове обстеження слід призначити дитині? 3. Призначте лікування. 4. Якою вакциною проводиться профілактика цього захворювання? 5. Як слід провести надалі вакцинацію дитині?

6.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: про­фе­сійні алгоритми, орієнтуючі карти для формування практичних вмінь та на­ви­чок, навчальні завдання.

1. Провести обстеження хворих на кашлюк за загальними вимогами: скарги, анамнез, епідеміологічний анамнез, об'єктивний статус (характеристика кашлю).

2. Скласти план додаткового лабораторного та інструментального обстеження хворого.

3. Ознайомитися з лабораторними даними з історії хвороби.

4. Провести диф.діагностику з подібними захворюваннями.

5. Скласти план лікування. Надання невідкладної допомоги при апное.

6. Скласти план протиепідемічних заходів у вогнищі інфекції.