Одеський національний медичний університет Кафедра дитячих інфекційних хвороб методична розробка

практичного заняття для викладачів

Навчальна дисципліна «________Дитячі інфекційні хвороби______»

МОДУЛЬ №__ «____________________________________________»

(назва модуля)

Змістовий модуль №___ «____________________________________»

(назва змістового модуля)

Заняття №_19_ «TORCH-інфекція у дітей»

Курс ______6_________Факультет _____медичний-педіатрія______

Затверджено на методичній нараді

кафедри « »_______ 20__р.

Протокол № ___.

Зав. кафедри: д.мед.н.,професор

_______________Харченко Ю.П.

Одеса – 20__р.

Модуль 1. «______________________________________________»

Змістовий модуль ___ «____________________________________»

Тема практичного заняття № _19_« TORCH-інфекція у дітей»-6 год.

Актуальність теми:

Обумовлена суттєвою патологією, яка виникає у новонароджених дітей при TORCH-інфекції (токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, герпетична, краснуха); складною клінічною симптоматикою і лабораторною діагностикою та складним і нерідко неблагоприємним прогнозом. У дітей з TORCH-інфекцією, які вижили, дуже часто у подальшому розвиваються серйозні порушення здоров'я. Віддаленими наслідками перенесених вроджених інфекцій є різноманітні психоневрологічні, нейросенсорні, соматичні, ендокринні та інші порушення, які призводять до інвалідизації дітей та значного зниження якості їх життя.

2. Цілі заняття:

2.1.Навчальні цілі ( з визначенням рівня засвоєння за Безпальком, що планується ви­ко­рис­тати):

- ознайомити студентів з особливостями етіології, епідеміології, патогенезу збудників, що входять до групи TORCH-інфекцій

I рівень

- студент повинен засвоїти патогенез, класифікацію, клінічні варіанти перебігу TORCH-інфекції; засвоїти методи лабораторної діагностики (ІФА, ПЦЛ);

II рівень

- надати студентам можливість оволодіти на­вичками збору анамнеза, об´єктивного обстеження хворих, проведення діагностики та диференційной діагностики TORCH-інфекції у дітей;

III рівень

- надати студентам вміння клінічно досліджувати клінічний перебіг TORCH-інфекції у дітей; складати схеми профілактики TORCH-інфекції у дітей

IV рівень

2.2. Виховні цілі пов΄язані з:

• формуванням у майбутніх лікарів клінічного мислення, оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та профілактики;

• актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, пси­хологічної, патріотичної, професійної відповідальності тощо;

• вихованням професійної поведінки біля ліжка хворого та вміння спілкуватися з батьками хворого, вміти переконати у необхідності використовування специфічної профілактики та терапії TORCH-інфекції

3. Міждисциплінарна інтеграція (Базові знання, вміння, навички,

необхідні для вивчення теми):

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
Медична хімія	Розшифрувати біохімічні показники в нормі та при захворюваннях у дітей
Анатомія людини	Знати анатомо-фізіологічні особливості органів у дітей
Гістологія, цитологія та ембріологія	Знати цитоархітектоніку органів у дітей
Фізіологія	Описувати нормальну фізіологію різних систем у дітей різного віку.
Мікробіологія, вірусологія та імунологія	Визначати мікробіологічний спектр інфекційних чинників захворювань з групи TORCH-інфекції
Фармакологія	Розрахувати дози основних препаратів, що застосовуються при лікуванні хвороб з групи TORCH-інфекції у дітей
Пропедевтика педіатрії	Демонструвати методику суб’єктивного та об’єктивного обстеження новонародженого та дитини
Догляд за хворими	Володіти маніпуляціями з догляду за дітьми із захворюваннями з групи TORCH-інфекції
Медична психологія	Проводити психологічне консультування батьків та дітей з захворюваннями з групи TORCH-інфекції

4. Зміст заняття (надається у вигляді структурно-логічної схеми змісту, тез, або тексту змісту у розгорнутому вигляді).

Шляхи проникнення інфекції до ембріона та плоду:

1. Висхідний (трансцервікальний) – проникнення інфекції із слизової оболонки піхви чи шийки матки в навколоплідні води.

2. Гематогений (трансплацентарний) - проникнення інфекції із крові вагітної через плаценту до плода по пупковій вені.

3. Трансоваріальний – проникнення інфекції із черевної порожнини матері через маткові труби.

Природжена ЦМВІ

Залежно від терміну вагітності, в якому відбулося інфікування ЦМВ, виникають різні ураження (бластопатії, ембріопатії та фетопатії). При зараженні на 1-14 день вагітності розвиваються бластопатіЇ: загибель зародка, викидень або формування системної патології, подібної до генетичних захворювань.

При зараженні на 15-75 день розвиваються ембріопатії: вади розвитку на органному або клітинному рівні (справжні вади) чи викидні. Серед вад розвитку: з боку серцево-судинної системи — дефект міжшлуночкової та між передсердної перегородок, фіброеластоз ендокарда, вади розвитку клапанів аорти, легеневого стовбура, з боку ЦНС частіше відзначають мікроцефалію, мікрогірію, гідроцефалію, порушення архітектолніки головного мозку. Можливе виникнення вад розвитку травного тракту, нирок, легенів, нижніх кінцівок та інших органів. При зараженні на 76-180 день вагітності розвиваються ранні фетопатії: запальні реакції з альтеративним та ексудативним компонентом і виникненням фіброзно-склеротичної деформації органів (хибні вади). Можливе переревання вагітності.

При зараженні з 181 дня до пологів розвиваються різні фетопатії: маніфестні запальні реакції з ураженням різних органів і систем (гепатит, енцефаліт, тромбоцитопенія, пневмонія тощо).

Найбільш типовим симптомокомплексом клінічної картини природженої ЦМВ є: тромбоцитопенічна пурпура (76%), жовтяниця (67%), гепатоспленомегалія (60%), мікроцефалія (53%), гіпотрофія (50%), недоношеність (34%), гепатит (20%), а також енцефаліт, хоріоретиніт, пневмонія, нефрит. При інтранатальному інфікуванні перебіг захворювання в основному визначається особливостями преморбідного стану новонародженого (зрілість, доношеність, супутні захворювання). У недоношених, ослаблених дітей з обтяженим перинатальним анамнезом клінічна маніфестація ЦМВ можлива вже на 3-5 тижні життя.

Найбільш характерним для природженої ЦМВ є ураження ЦНС. Рефлекси у новонароджених при цьому пригнічені, інколи спостерігаються розлади ссання та ковтання, синдром пригнічення. Часто виявляють ураження з боку черепних нервів з появою косоокості, ністагму, асиметрії обличчя. М'язова гіпотонія змінюється підвищенням тонусу м'язів кінцівок. З перших днів захворювання можливі судоми.

Під час обстеження цих дітей за допомогою методу ЯМР томографії виявляють розширення бокових шлуночків мозку та субарахноїдального простору, оліго- та пахігірію, уповільнену та патологічну мієлінізацію, паравентрикулярні кісти, кальцифікацію речовини мозку. Найбільш тяжким ураженням ЦНС при ЦМВ є енцефаліт, який виникає ізольовано чи на фоні генералізованої інфекції. Лихоманка при енцефаліті носить затяжний характер, температурна крива-неправильного типу чи хвилеподібна. Зміни з боку ЦНС характеризуються загальномозковими та вогнищевими симптомами. У всіх дітей відзначають підвищену судомну готовність-від сіпань до дифузних клоніко-тонічних судом. Тяжкість ураження може підвищуватися внаслідок крововиливів у мозок, які характерні для ЦМВ. Частими проявами природженої ЦМВ є сліпота та глухота.

Однією з характерних ознак природженої ЦМВ є інтерстиціальна пневмонія з ураженням бронхів та бронхіол і розвитком перибронхіту, який не піддається традиційним методам лікування. У третини хворих уражаються нирки з можливим нефротичним синдромом.

У 90-97% дітей відзначають субклінічну форму природженої ЦМВ. Але результати подовжених спостережень свідчать, що у 30-90% з них у найближчі 2-7 років розвиваються різні дефекти слуху, зору, зубів, розумова відсталість, епісиндром, відзначають розлади поведінки, погану успішність у школі. Зниження слуху може прогресувати до 3-4 років, а іноді навіть до шкільного віку. Вважають, що 1 на 1000 всіх випадків глухоти у дітей є наслідком внутрішньоутробної ЦМВ. Природжений хоріоретиніт може мати рецидивуючий перебіг і призводити до втрати зору.

Природжена краснуха

У 1942 р. Норберт Грег докладно описав характерні для краснухи аномалії розвитку, такі, як катаракта, мікрофтальм, ретинопатія, помутніння рогівки, вади серця, зменшена маса тіла при народженні, глухота. Грег вперше описав класичну тріаду природженої краснухи: катаракта, вада серця, глухота.

Крім того, існує розширений синдром природженої краснухи, при якому крім зазначених синдромів відзначають мікроцефалію, глаукому, розщеплення піднебіння, інтерстиціальну пневмонію, гепатит, міокардит, менінгоенцефаліт, ураження вестибулярного апарату, вади органів сечостатевої системи, дерматит, тромбоцитопенія, гемолітична анемія, гіпогаммаглобулінемія.

Серед вад серця найбільш часто зустрічається незрощення артеріальної протоки, вади аортального клапана, стеноз аорти, коарктація аорти, дефекти перегородок (міжшлуночкової, міжпередсердної). Вади синього типу майже не зустрічаються.

Катаракта – наслідок прямої дії вірусу, який може персисту вати у кришталику впродовж декількох років. Аномалія може бути відсутня при народженні дитини і розвинутися протягом періоду новонародженості. Глаукома виявляється значно рідше за катаракту. Часто виявляють ретинопатію. Зміни з боку очей можуть виникнути через декілька років після народження.

Найбільш частий дефект у дітей з природженою краснухою – глухота, яка може бути легкою або сильною. Легкі форми туговухості часто виявляють через декілька років.

Ураження нервової системи проявляються порушенням свідомості, сонливістю, дратівливістю, судомами, зниженням м’язового тонусу, паралічами. В подальшому відзначають різного ступеня рухливі порушення, гіперкінези, судоми, відставання у розумовому розвитку.

Тромбоцитопенічна пурпура виникає одразу після народження і найбільш виражена на 1 тижні.

Типовими проявами природженої краснухи є гепатити, гепатоспленомегалія, які супроводжуються жовтяницею з високим рівнем білірубіну в корові, гемолітична анемія з характерним ретикулоцитозом та деформованими еритроцитами, відкрите переднє тім’ячко, серозний менінгіт, інтерстиціальна пневмонія, ураження трубчастих кісток. На відміну від подібних уражень при сифілісі, зміни в кістках при краснусі зникають через 1-2 міс. Більша частина неонатальних уражень також зникає протягом 6 міс.

Зустрічаються і більш рідкі порушення при краснусі: вади розвитку органів сечостатевої системи (крипторхізм, гіпоспадія, гідроцеле, дворога матка, дводольні нирки), травного тракту (пілоростеноз, атрезія жовчних проток), різноманітні шкірні прояви: дерматит, пігментні плями, кальцифікати мозку.

У дітей з природженою краснухою здебільшого мала маса тіла, маленька довжина тіла, вони значно відстають у фізичному розвитку. У віці до 4 років помирають близько 16% дітей внаслідок вад серця, сепсису, ураження внутрішніх органів.

Під час тривалого спостереження у дітей, народжених матерями, які в період вагітності перенесли краснуху, і у яких в період новонародженості не було ніяких змін у стані здоров’я, протягом найближчих 7 років виявили зниження розумових здібностей, вони не могли вчитися у звичайній школі.

Герпетична інфекція

Форми герпетичної інфекції у новонароджених:

1. Локалізована із ураженням шкіри і слизових оболонок рота та очей – виявляють в 20-4-% випадків ГІ у новонароджених. У дитини утворюються поодинокі пухирці чи їх групи на фоні еритеми та набряку різних ділянок тіла. Частіше вони з’являються на 5-14 день життя дитини, при транс плацентарному зараженні дитина вже народжується з елементами висипу. З часом на місці пухирців утворюється ерозія з наступною пігментацією шкіри на її місці. Ураження очей перебігає у вигляді кератокон’юнктивіту, увеїту, хоріоретиніту, дисплазії сітківки. При цьому можливі виразка рогівки чи атрофія зорового нерва.

2. Герпетичне ураження ЦНС – виявляють в 30% випадків ГІ у новонароджених. Енцефаліт виникає частіше через 2-3 тижня після народження. Клінічна симптоматика захворювання наростає миттєво. Спочатку у дитини підвищується температура тіла, виникають в’ялість, яка змінюється збудженням, тремор, блювання, знижується апетит. Через 1-3-дні порушується свідомість, виникають генералізовані судоми, кома. Захворювання у 55% дітей протягом 6-7 днів закінчується летально, а в інших відзначають тяжкі залишкові явища.

3. Генералізована форма – виявляють в 20-50% випадків ГІ у новонароджених. Хвороба розвивається через 5-10 днів після народження і за клінічною картиною нагадує неонатальний сепсис. Дитина стає в’ялою, зригує, порушується дихання, виникає ціаноз. Відзначають гепатолієнальний синдром, пухирцевий висип на шкірі та слизових оболонках, жовтяницю, геморагічний синдром, олігурію, пригнічення свідомості, генералізовані судоми, гіпербілірубінемію, підвищення активності трансаміназ, азотемію, гіпоглікемію, тромбоцитопенію. Летальність при генералізованих формах ГІ у новонароджених може досягти 80-90%.

Природжений токсоплазмоз

Інфекція може бути передана плоду трансплацентарно від вперше (гостро) інфікованої імунокомпетентної вагітної. Від матері із скомпрометованою імуною системою токсоплазмоз може передаватися як при гострій інфекції, так і при ре активації хронічної латентної інфекції.

Якщо інфікування майбутньої матері відбулося у першому триместрі вагітності то ризик інфікування плода складає 15-25%. Така вагітність може закінчитися викиднем, мертво народженням, народженням дитини з тяжким ураженням ЦНС, очей (катаракта, колобома); рідше уражаються інші органи, що призводить до інвалідності або смерті дитини в перші дні чи на першому році життя, в наслідок тяжких вад, несумісних із життям. Частота інфікування плода у 2 триместрі складає 52-54%. Дитина народжується з клінічними ознаками хронічного токсоплазмозу, оскільки гостра стадія пройшла в антенатальний період. Відзначають триаду Піркентона: гідроцефалію з судомним синдромом, кальцифікатами у мозку та запальним процесом з боку очей. Якщо жінка захворіла на гострий токсоплазмоз у 3 триместрі вагітності, вірогідність інфікування плода складає 65%, тобто підвищується з терміном гестації. Біля 10% новонароджених мають клінічні прояви гострого токсоплазмозу: жовтяниця, гепатолієнальний синдром, природжений кардит, серозний менінгіт, пневмоніт, тривала лихоманка, папульозно-геморагічний висип.

Новонароджений з гострим токсоплазмозом може одужати або через розвиток токсоплазмозного сепсису з поліорганими ураженнями, в наслідок запізнілої діагностики і несвоєчасно проведеного лікування померти. У недоношеної чи незрілої дитини при народженні можуть бути клінічні ознаки сепсису, особливо у разі поєднання з TORCH-інфекцією. Майже у 90% дітей, інфікованих у 3 триместрі вагітності, не виявляють симптоми природженого токсоплазмозу при народженні, але без проведення специфічного лікування інфекція у подальшому майже завжди призводить до виникнення хоріоретиніту або інших уражень очей, порушень рухової і розумової діяльності, формування судомного синдрому, втрати слуху. У недоношених ураження ЦНС і очей розвивається в перші 3 міс життя. У дітей з субклінічними проявами, захворювання при народженні у віці від 1 міс до 9 років може розвинутися клінічно виражена форма х

вороби.

Алгоритм проведення лабораторного обстеження вроджених TORCH-інфекції:

1 етап – тестування на наявність специфічних АТ класу М і G методом ІФА, а також визначення АГ методом ПЛР. Виявлення Ig М в крові новонародженого є критерієм ВУІ;

виявлення Ig G в крові новонародженого навіть на високому рівні, без зіставлення з материнськими титрами не є діагностично значущим; значно більш високий рівень Ig G у новонародженого чим у матері, може свідчити про ВУІ; наявність постійно високих титрів специфічних АТ і Ig G у дітей у віці від 6-ти до 12-ти тижнів життя ретроспективно підтверджує діагноз.

2 етап – не раніше ніж через 2-3 тижні повторне обстеження методом ІФА на визначення Ig G в динаміці (зріст більше ніж у 2 рази свідчить про ВУІ).

3 етап - обов'язкове обстеження методом ПЛР для визначення ДНК в крові, лікворі чи інш. Здійснюється прогноз інфекції, якщо призначалося лікування.

5. План та організаційна структура заняття.

№№ п.п	Основні етапи за­нят­тя, їх функції та зміст.	Навчальні цілі у рівнях засвоєння.	Засоби нав­чання та кон­тролю.	Матеріали щодо мето­дичного за­­безпечення наочності за­няття, кон­тролю знань тих, хто навча­­єть­ся.	Термін ( у хвилинах або у %) від загального часу занят­тя.
1	2	3	4	5	6
1	Підготовчий етап.
	1.Визначення навчальних цілей. 2.Забезпечення позитивної мотивації. 3.Тестовий контроль вихідного рівня знань	1 1-2	Бесіда. Усне опитування	Журнал обліку присутності. Тести	2% 3%
2	Основний етап.
	2. Викладення матеріалу. План: 1)Поняття про TORCH-інфекції 2)Особливості обстеження хворого з TORCH-інфекцією 3)Проведення диференційного діагнозу. 4)Особливості діагностики інфекції у періоді новонародженості 5)Проведення курації, визначення схеми обстеження та лікування. План профілактичних заходів щодо інфікування TORCH-інфекцією	1-2 3 3 3-4	Бесіда, опитування. Робота біля хворого у відділенні Письмове оформлення курації	Питання Наявність хворого, наявність історії хвороби Ситуаційні завдання з діагностики та профілактики TORCH-інфекції	85%
3	Заключний етап. 1. Загальні висновки. Контроль рівня професійних вмінь та навичок 2. Відповідь на можливі запитання. 3.Завдання для самопідготовки студента. Завдання на наступне заняття.	4 1-2	Бесіда,опитування. Рішення тестових завдань, типових та атипових клінічних ситуаційних завдань	Тести різного рівня, типові та атипові задачі Список літератури, тести, питання, завдання	5% 3% 2%

6. Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, задачі, тес­ти.

Питання:

1.Етіологія та епідеміологія збудників, що викликають ураження плода та новонародженого (цитомегаловіруси, герпетичні віруси, токсоплазми);

2. Патогенез та класифікація клінічних форм цих інфекцій;

3.Клінічна симптоматика вродженого токсоплазмозу, цитомегаловірусної, краснушної та герпетичної інфекції;

4. Методи лабораторної діагностики TORCH-інфекції;

5. Принципи терапії новонароджених та дітей із TORCH-інфекцією;

6. Методи, щодо запобігання TORCH-інфекції у дітей.

Тести:

1. У відділені новонароджених знаходиться дитина з попереднім діагнозом: Вроджена краснуха. Які вади розвитку включає в себе синдром вродженої краснухи?

А. Вади серця

В. Ураження органів зору

С. Ураження нервової системи

Д. Ураження органів слуху

Е. Всі відповіді правильні

2. Мати дитини в ранньому періоді вагітності (перший триместр) перенесла краснуху. Яких патологічних у дитини слід чекати?

А. Тромбоцитоз

В. Катаракта

С. Глухота

Д. Вада сердца

Е. Гепатоспленомегалія

3. У пологовому будинку знаходиться новонароджена дитина з множинними вадами розвитку. Запідозрена вроджена краснуха. Яка максимальна тривалість виділення вірусу з організму дитини? А. 1 місяць В. 4 місяці С. 5-12 місяців Д. 13-30 місяців Е. 1 тиждень після народження 4. У пологовому будинку знаходиться новонароджена дитина з множинними вадами розвитку. Запідозрена вроджена цитомегаловірусна інфекція. Характерними клінічними симптомами вродженої ЦМВ інфекції є: А. Геморагічний синдром В. Анемія, жовтяниця, гемоліз еритроцитів С. Гепатит Д. Ураження ЦНС Е. Всі відповіді правильні 5. У новонародженої дитини виявлено мікроцефалію, жовтяницю, збільшення печінки. Запідозрена вроджена цитомегаловірусна інфекція. Які методи лабораторної діагностики слід застосувати для верифікації діагнозу? А. Цитологічний В. Серологічний С. Імунологічний Д. Вірусологічний Е. Всі перераховані методи

Задачі:

1. Дитина народилася на 27 тижні вагітності, у жінки 26 років. З анамнезу з'ясовано, що у 2 триместрі вагітності перенесла двічі ГРВІ, не обстежувалась, лікувалася симптоматично вдома. При огляді стан дитини тяжкий, млявий, гіподинамічний, субфебрильно лихоманить, годується через зонд. Виявлено мікроцефалію, гіпотрофію. Шкірні покриви іктеричні, на кінцівках, тулубі петехіальний геморагічний висип. Над легенями дихання ослаблене в нижніх відділах, хрипів немає. Тони серця ясні, тахікардія. Печінка пальпується на 3 см нижче краю реберної дуги, селезінка-на 1 см нижче краю реберної дуги. Стілець кашкою 3 рази на добу. Діурез достатній, сеча трохи темнувата.

1. Поставте попередній діагноз 2. Які додаткові лабораторні дослідження слід призначити дитині для уточнення діагнозу 3. З якими захворюваннями потрібно провести диф.діагностику 4. Призначте лікування дитині 5. Потрібно обстежити мати? Які результати Ви очікуєте отримати? 2. У дитини, народженої на 36 тижні вагітності, на 5-ому тижні життя піднялася температура тіла до 38,2С, став млявим, гіподинамічним,стала погано їсти, пити, з'явилося зригування. Через 2 дні розвинувся напад тоніко-клонічних судом, у зв'язку з чим дитину госпіталізували у стаціонар. При огляді стан оцінено як важкий, зберігається судомна готовність, постійний тремор кистей, стоп, дуже млява, сонлива, м'язова гіпотонія, сухожильні рефлекси пригнічені, горизонтальний ністагм, збіжна косоокість, продовжує лихоманити, обличчя асиметрично. Інших змін з боку внутрішніх органів немає.

1. Поставте попередній діагноз 2. Призначити додаткове обстеження для уточнення діагнозу 3. З якими захворюваннями слід провести диф.диагностику 4. Призначте лікування дитині 5. Які клінічні форми цієї інфекції Ви знаєте?

6.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: про­фе­сійні алгоритми, орієнтуючі карти для формування практичних вмінь та на­ви­чок, навчальні завдання.

1. Провести обстеження хворих на TORH-інфекцію за загальними вимогами: скарги, анамнез, епідеміологічний анамнез, об'єктивний статус, лабораторні дослідження.

2. Скласти план додаткового лабораторного та інструментального обстеження хворого.

3. Ознайомитися з лабораторними даними з історії хвороби.

4. Провести диф.діагностику з подібними захворюваннями.

5. Скласти план лікування.

6. Скласти план профілактичних заходів щодо попередження інфікування плоду.