Одеський національний медичний університет Кафедра дитячих інфекційних хвороб методична розробка

практичного заняття для викладачів

Навчальна дисципліна «________Дитячі інфекційні хвороби______»

МОДУЛЬ №__ «____________________________________________»

(назва модуля)

Змістовий модуль №___ «____________________________________»

(назва змістового модуля)

Заняття №_17_ «Невідкладні стани при інфекційних захворюваннях нервової системи у дітей. Діагностика, невідкладна допомога»

Курс ______6_________Факультет _____медичний-педіатрія______

Затверджено на методичній нараді

кафедри « »_______ 20__р.

Протокол № ___.

Зав. кафедри: д.мед.н.,професор

_______________Харченко Ю.П.

Одеса – 20__р.

Модуль №__ «____________________________________________»

Змістовий модуль ___ «___________________________________________»

Тема практичного заняття № _17_: «Невідкладні стани при інфекційних захворюваннях нервової системи у дітей. Діагностика, невідкладна допомога» - 6 год.

1. Актуальність теми.

Інфекційні захворювання на сьогоднішній день займають ведуче положення. Щорічно реєструється від 33 до 44 млн. випадків, а кількість померлих досягає 20 тис. людей. Особливе місце серед всіх інфекційних хвороб належить нейроінфекціям, які займають перше місце в структурі органічних уражень нервової системи.

Висока частота менінгітів в дитячому віці обумовлена недостатнім імунітетом, наявністю анатомо-фізіологічних особливостей та недосконалістю гематоенцефалічного бар'єру. Найбільш часто менінгіти зустрічаються у дітей, які мають резидуально-органічний фон, обумовлений перинатальною патологією ЦНС. Приблизно 15% гнійних менінгітів припадає на долю дітей віком до 1 міс, 37% - віком до 1 року. Менінгококова інфекція та її генералізована форма мають швидкий розвиток і в високому відсотку приводять до летальності. Поліомієліт-гостре інфекційне захворювання із загально токсичними проявами, частим ураженням нервової системи, може мати остаточні явища у вигляді млявих паралічів, атрофій.

Найбільше зло завдають вірусні нейроінфекції, що пов'язано із високою летальністю, тяжкою інвалідізацією та великою поширеністю. Особливу актуальність має стан персистенції, що виникає при взаємодії вірусу з клітиною у хворих, які мають дефіцит імунітету.

Вивчення теми має велику значущість у професійній підготовці майбутніх лікарів, особливо лікарів-педіатрів, сімейних лікарів.

2. Цілі заняття:

2.1.Навчальні цілі ( з визначенням рівня засвоєння за Безпальком, що планується ви­ко­рис­тати):

- ознайомити студентів з особливостями етіології, епідеміології, патогенезу збудника менінгококової інфекції, ентеровірусної інфекції та вірусу поліомієліта I рівень

- студент повинен засвоїти патогенез, класифікацію, клінічні варіанти перебігу невідкладних станів (ІТШ, набряку мозоку, судомного синдрому) при менінгококової інфекції, ентеровірусної інфекції та поліомієліта; засвоїти методи лабораторної діагностики;

II рівень

- надати студентам можливість оволодіти на­вичками збору анамнеза, об´єктивного обстеження хворих, проведення діагностики та диференційной діагностики невідкладних станів при нейроінфекціях у дітей;

III рівень

- надати студентам вміння клінічно досліджувати перебіг невідкладних станів; засвоїти принципи надання невідкладної допомоги при невідкладних станах (ІТШ, набряк мозоку) при менінгококовій інфекції, ентеровірусній інфекції та поліомієліті;

IV рівень

2.2. Виховні цілі пов΄язані з:

• формуванням у майбутніх лікарів клінічного мислення, оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та профілактики;

• актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, пси­хологічної, патріотичної, професійної відповідальності тощо;

• вихованням професійної поведінки біля ліжка хворого та вміння спілкуватися з батьками хворого, вміти переконати у необхідності проведення спинномозкової пункції.

3. Міждисциплінарна інтеграція.

№ п.п.	Дисципліни	Знати	Вміти
1	2	3	4
1	Попередні дисципліни
	1. Гістологія	Будова нервової системи	Вказати клітинні елементи нервової системи (ЦНС,ВНС)
	2. Мікробіологія	Знання про морфологічні, культуральні властивості менінгокока, ентеровірусу, та вірусу поліомієліта.	Інтерпретація лабораторних досліджень: - бактеріологічних; -вірусологічних; -серологічних
	3. Пат. анатомія	Знати патологоанатомічні особливості запальних процесів нервової системи, при ураженні менінгеальних оболонок. Механізм та характер патологічних змін в органах при шоці, набряку мозоку.	Вміти оцінювати морфологічні зміни у нервовій та інших системах при різних видах ураження.
	4. Педіатрія	Розділ пропедевтики дитячих хвороб	Вміти провести об`єктивне дослідження дитини за системами органів
	5. Неврологія	Знати неврологічні зміни при ураженні ЦНС.	Вміти обстежувати неврологічний статус хворого. Вміти перевіряти менінгеальні симптоми, проводити диф.діагностику
2.	Наступні дисципліни
	1. Інфекційні хвороби	Знати клінічну симптоматику інфекційних захворювань з ураженням ЦНС	Вміти проводити диференціальну діагностику.
3.	2.Внутрішньо предметна інтеграція.	Час появи симптомів від початку захворювання, наявність інтоксикаційного синдрому, синдрому ІТШ, менінгеального синдрому.	На підставі цього вміти проводити диференціальну діагностику захворювань.Розпізнати характер уражень ЦНС. Призначити комплекс терапевтичних заходів. Надати невідкладну допомогу при ІТШ, набряку мозоку.

4. Зміст заняття (надається у вигляді структурно-логічної схеми змісту, тез, або тексту змісту у розгорнутому вигляді).

МЕНІНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ

Менінгококова інфекція - гостре інфекційне захворювання, що спричиняється менінгококом, передається повітряно - краплинним шляхом і характеризується назофарингітом, менінгококцемією, гнійним менінгітом, які перебігають окремо, послідовно або одночасно, інфікування менінгококом часто приводить до бактеріоносійства. Менінгококова інфекція поширена всесвітньо. За даними ВООЗ вона реєструється у 200 країнах.

Носоглотка - місце первинної локалізації і розмноження менінгококів. У більшості випадків перебування збудника на слизовій оболонці носоглотки не супроводжується помітними змінами і закінчується здоровим носійством або назофарингітом. У випадках поширення менінгокока в організмі (основний шлях гематогенний) розвиваються генералізовані форми захворювання. Бактеріємія супроводжується масивним розпадом менінгококів - токсемією, що призводить до ураження ендотелію судин - менінгококцемія. При менінгококцемії уражується також судинна оболонка очей, синовіальна оболонка суглобів, можливо ушкодження надниркових залоз, нирок, ендокарду. У випадках проникнення збудника через гематоенцефалічний бар'єр виникає подразнення рецепторів м'якої мозкової оболонки та ліквороутворюючих систем токсичними факторами з розвитком запального процесу та збільшення секреції цереброспінальної рідини, набряку і набухання мозку і переподразнення оболонок мозку і корінців черепних і спинномозкових нервів. У патогенезі особливо тяжких форм менінгококцемії провідну роль відіграє інфекційно-токсичний шок, який виявляється як гострий судинний колапс на тлі тяжкої інтоксикації. Токсемія призводить до гемодинамічних розладів і порушення мікроциркуляції в органах і тканинах, до дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ - синдрому), значного порушення метаболічних процесів, водно - електролітної рівноваги, функції ендокринних залоз. Прогресуючий інфекційно - токсичний шок може стати причиною тяжкого ураження надниркових залоз, нирок (шокова нирка) з наступним розвитком гострої їх недостатності. Можливі також судинні та дегенеративні зміни паренхіматозних органів - септична селезінка, гломерулонефрит, ендокардит, ознак ураження головного і спинного мозку та їх оболонок може не бути.

Клініка. Інкубаційний період триває 1-10 днів, найчастіше 5-7. Згідно до прийнятої класифікації за В.І.Покровським виділяють: 1) локалізовані форми (менінгококоносійство та гострий назофарингіт), 2) генералізовані форми (менінгіт, менінгококцемія типова та блискавична, менінгоенцефаліт, змішана форма), 3) рідкі форми (артрит, ендокардит, пневмонія, іридоцикліт тощо).

Менінгококцемія характеризується бурхливим початком. Температура підвищується до 39-41° С і утримується на високому рівні протягом 2-3 днів. Одночасно з гарячкою появляється головний біль, різка загальна слабкість, блідість або ціаноз лиця, кінцівок. Артеріальний тиск на початку підвищується, у разі шоку може різко знижуватись (до колапсу). Постійна ознака менінгококцемії - екзантема. Висип на шкірі з'являється через 5 — 15 годин, іноді - на 2-й день від початку хвороби. Найбільш типовій висип - геморагічний, неправильної форми, з чіткими контурами зірчастий висип. Елементи мають різну величину - від крапчастих петехій до значних крововиливів. Внаслідок підсипання висип різного забарвлення, яскравості, часто з типовим, ледь помітним сіруватим (сталевим) відтінком, некротизацією глибоких і великих крововиливів, утворенням дефектів, що довго не загоюються, з подальшим рубцюванням. Можливі випадки некрозу вушних раковин, кінчика носа, кінцевих фаланг пальців. Найбільш типові місця локалізації висипу - сідниці, задні поверхні стегон, повіки, склери, вушні раковини. Геморагічний висип нерідко поєднується з розеольозними, папульозними, розеольозно-петехіальними елементами. Гістологічно екзантема є лейкоцитарно-фібринозною тромбоемболією (тромби або емболи містять менінгокок). Шкірний висип при менінгококцемії - це метастатичні вогнища інфекції. Друге місце за локалізацією метастазів займають суглоби (артрит і поліартрит), а також судинна оболонка ока (ірит, іридоцикліт, увеїт). Це призводить іноді до розвитку характерної тріади - геморагічний висип, артрит, ірит. При дослідженні крові виявляють помірний або значний нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво до юних і мієлоцитів, збільшення ШОЕ, часто тромбоцитопенію.

Блискавична менінгококцемія (надгострий менінгококовий сепсис, фульмінантна менінгококцемія) - це прогностичне несприятлива форма менінгококової хвороби, за суттю інфекційно-токсичний шок. Характеризується гострим раптовим початком і бурхливим перебігом. Температура тіла 40-41° С, озноб, вже в перші години з'являється масивний геморагічний висип з тенденцією до злиття в обширні крововиливи, які швидко некротизуються. На шкірі утворюються багрово - ціанотичні плями. Шкіра бліда з тотальним ціанозом, покрита холодним липким потом, риси обличчя загострені. Хворі збуджені, нерідко з'являються тоніко - клонічні судоми, повторне блювання "кавовою гущею". Наростає прострація, втрачається свідомість. Пульс м'який, потім перестає виявлятися, артеріальний тиск невпинно знижується до нуля, можлива анурія, як проява шокової нирки. Виявляють різні розлади гомеостазу : метаболічний ацидоз, коагулопатія поглинання, зниження фібринолітичної активності крові. Без адекватного лікування хворі гинуть у першу добу хвороби від гострої недостатності кровообігу.

Серед ускладнень менінгококового менінгіту основними є набухання і набряк головного мозку та інфекційно - токсичний шок. Клінічно набряк мозку характеризується симптомами швидко зростаючої внутрішньочерепної гіпертензії: інтенсивний головний біль, блювання фонтаном, послаблення зору. Колір обличчя багрово-синюшний. Часто спостерігаються судоми, збудження, безпричинна гикавка. Різка задишка та розлади дихання за типом Чейн -Стокса. Звичайно набряк мозку розвивається в першу добу хвороби. У перебігу інфекційно-токсичного шоку (ІТШ) виділяють три стадії. Перша стадія - тяжкий загальний стан, хворі збуджені, на шкірі геморагічно-некротичний висип, артеріальний тиск в межах норми. У другій стадії - хворі загальмовані, шкіра бліда, геморагії і некрози збільшуються, ціаноз носа, вушних раковин, стоп, пальців рук, тони серця глухі, артеріальний тиск знижений, температура тіла знижується до норми. Виявляється декомпенсований ацидоз, гіпоксемія, гіпокаліємія. У третій стадії шоку спостерігається ціаноз, гіпотермія, гіпостезія, анурія. Пульс ниткоподібний, тони серця глухі, артеріальний тиск різко знижений. При розвитку набряку мозку появляються судоми та втрата свідомості. Іноді спостерігається марення.

Опорними симптомами клінічної діагностики при менінгококовому менінгіті є гострий початок, гарячка, головний біль, блювання, наявність менінгіального синдрому (загальна гіпертензія, ригідність м'язів потилиці, симптоми Брудзінського, Керніга та ін.), у грудних дітей - вип'ячування тім'ячка, нейтрофільний плеоцитоз у цереброспінальній рідині. При менінгококцемії - бурхливий початок, гарячка, типовий геморагічно-некротичний зірчастий висип, іноді - ураження суглобів і судинної оболонки

ока.

Клінічні діагностичні критерії менінгококемії:

– раптовий, гострий початок з підвищенням температури тіла до 38-40°С;

– виражений інтоксикаційний синдром: загальна слабкість, головний біль, біль у м’язах, блідість шкірних покривів;

– у більшості хворих через декілька годин на шкірі з’являється плямисто-папульозний висип без певної локалізації. Ще через декілька годин на шкірі сідниць, стегон, гомілок, нижньої частини тулуба утворюються геморагічні елементи висипу розміром від 1-2 мм до декількох сантиметрів. Згодом у центрі найбільших елементів висипу утворюється некроз;

– можуть спостерігатися крововиливи у склери, слизові оболонки ротогорла, носові, шлункові кровотечі;

– при блискавичних формах – швидко наростають прояви інфекційно-токсичного шоку, на тілі утворюються гіпостатичні синюшні плями.

Клінічними ознаками несприятливого прогнозу при менінгококової інфекції вважають швидке поширення висипки, її локалізацію на обличчі та слизових оболонках, значна гіперпірексія (вище 40°С), відсутність менінгеальних симптомів, швидке прогресування розладів свідомості, наявність гіпостазів, геморагічного синдрому та шоку. Гематологічними ознаками несприятливого прогнозу при МІ вважають відсутність лейкоцитозу (кількість лейкоцитів у крові нижче 10 х 10 9/л) або лейкопенія, тромбоцитопенію (нижче 100х106/л) та нормальну або знижену швидкість зсідання еритроцитів (нижче 10 мм/год.). Сучасним лабораторним критерієм несприятливого прогнозу при МІ вважається низький рівень С-реактивного протеїну. Інструментальний критерій несприятливого перебігу МІ – низька ФВ лівого шлуночка (30-40% і менше).

Найбільш досконалою і розповсюдженою у світі є прогностична шкала при менінгококемії Глазго (1991), яку доцільно застосовувати для визначення хворих, що потребують агресивної підтримки через несприятливий прогноз захворювання.

Прогностична шкала менінгококової септицемії Глазго

Показники	Бали
АТ систолічний (˂ 75 мм рт. ст. у дітей до 4 років), АТ систолічний (˂ 85 мм рт. ст. у дітей старше 4 років) 2. Шкірно-ректальний температурний градієнт ˃3°С 3. Оцінка коми за шкалою Глазго - менше ніж 8 балів або погіршення на 3 і більше балів за годину 4. Погіршення стану за останню годину 5. Відсутність менінгізму 6. Поширена пурпура, великі екхімози 7. Дефіцит основ в артеріальній чи капілярній крові ˃ 8,0	3 3 3 2 2 1 1
Максимальна оцінка	15 балів

При оцінці за шкалою Глазго більше ніж 8 балів – прогнозована летальність складає 73%. При оцінці за шкалою більше ніж 10 балів – прогнозована летальність - 87,5%.

Лабораторна діагностика менінгококової інфекції - це виявлення менінгококу в цереброспінальній рідині, із слизу носоглотки та крові. Допоміжне значення має бактеріоскопічний метод виявлення менінгококів в осаді цереброспінальної рідини і товстій краплі крові. Для дослідження цереброспінальної рідини застосовується загальноклінічний метод (тиск, прозорість, колів, клітинний склад), бактеріоскопічний та бактеріологічний методи і біохімічне дослідження (кількість білка та цукру). При менінгококовому менінгіті тиск цереброспінальної рідини підвищений, вона мутна та гнійна. В 1 мкл нараховується тисячі клітин, з яких 70 - 80% становлять нейтрофільні гранулоцити. Кількість білка від 1 до 7 г/л, глобулінова реакція Панді позитивна.

Лікування. Терапевтична тактика залежить від клінічної форми, тяжкості перебігу та наявності ускладнень.

Оптимальною є госпіталізація хворого на МІ у спеціалізований інфекційний стаціонар (міська, обласна дитяча інфекційна лікарня/відділення).

Всі хворі на МІ при надходженні до стаціонару першого етапу надання медичної допомоги мають бути оглянуті лікарем-анестезіологом та інфекціоністом. Хворих на легкі форми МІ, що не мають ознак шоку та підвищення внутрішньочерепного тиску, госпіталізують до інфекційного відділення. Хворих на середньо тяжкі, тяжкі та блискавичні форми МІ госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії або, за його відсутності, до палати інтенсивної терапії.

Алгоритм надання медичної допомоги дітям з менінгококемією:

1. Оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO2 0,35-0,4.

2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів та адекватного дихання (оксигенотерапія, допоміжна вентиляція за допомогою маски, інтубація трахеї та ШВЛ). При збереженій свідомості, відсутності шоку, судом та ознак ГРДС – показана оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO2 0,35-0,4.

3. Забезпечення венозного доступу. При легких та середньотяжких формах захворювання – периферичного, при тяжких – центрального. При блискавичних формах МІ необхідно забезпечити 2 або більше венозних доступи одночасно.

4. Показання для оксигенотерапії – початкові ознаки шоку, переведення на ШВЛ – швидке наростання симптомів з ознаками декомпенсації геодинамічних показників (наприклад ОШГ ≥ 8 балів). При наявності стійкого до інфузійної терапії шоку, ознак прогресуючого підвищення внутрішньочерепного тиску, ГРДС – показана інтубація трахеї та ШВЛ. Інтубація трахеї здійснюється після попередньої преоксигенації, премедикації 0,1% розчином атропіну сульфату в дозі 0,1 мл/рік життя (не більше 1,0 мл) внутрішньовенно та сибазону 0,3-0,5 мг/кг маси тіла внутрішньовенно, під наркозом 20% натрію оксибутиратом 100-150 мг/кг внутрішньовенно. При наявності шоку, за відсутності судом та НГМ препаратом вибору є кетамін 2 мг/кг в/в. У будь-якому випадку інтубація трахеї має здійснюватися на фоні гемодинамічної підтримки у вигляді інфузії плазмозамінювачів.

5. Інфузійна терапія сольовими розчинами (ізотонічний розчин хлориду натрію, натрію хлорид + калію хлорид + кальцію хлориду дигідрат + натрію лактат), розчинами гідроксіетилкрохмалю (ГЕК Ш покоління - 130/0,4).

6. При легких та середньотяжких формах менінгококемії, стабільній гемодинаміці, відсутності ознак тяжкої внутрішньочерепної гіпертензії об’єм інфузій ґрунтується на визначенні фізіологічної потреби в рідині. При наявності менінгіту і НГМ, та задовільних показниках центральної гемодинаміки загальний сумарний об’єм рідини в першу добу становить 75% від фізіологічних потреб організму.

7. Внутрішньовенне введення цефотаксиму в дозі 150мг/кг/добу або цефтриаксону в дозі 100 мг/кг/добу. Одночасне застосування цефтриаксону з розчинами, що містять у своєму складі кальций, протипоказано навіть через різні інфузійні лінії. Повинно пройти не менше 48 годин між введенням останньої дози цефтриаксону і введенням препаратів, що містять кальций (розчин Рингера тощо).

При легких та середньотяжких формах менінгококемії можливе застосування бензилпеніциліну в дозі 300-500 тис. Од/кг/добу, при підвищеній чутливості до бета-лактамних антибіотиків – левоміцетину сукцинату в дозі 100мг/кг/добу.

8. Інотропна та симпатоміметична підтримка гемодинаміки при рідинно-рефрактерному шоці (допамін, добутамін, норепінефрин, епінефрин).

9. При підозрі або наявності ознак недостатності наднирників та/або рефрактерності до введення симпатоміметиків - глюкокортикостероїди (преднізолон, гідрокортизон) внутрішньовенно в дозі 10 мг/кг у вигляді добової інфузії або фракційно (розрахунок дози за преднізолоном).

10. Корекція гіпо- чи гіперглікемії (рівень глюкози необхідно утримувати у межах 3,5-8,3 ммоль/л)

11. Лікування гіпертермічного синдрому (парацетамол, ібупрофен) – через рот, метамізол натрію 50% в/в 0,1 мл/рік життя.

12. Протисудомна терапія (діазепам 0,3-0,5мг/кг, натрію оксибутират 50-100мг/кг, фенітоїн в дозі 15-20мг/кг на протязі однієї години).

13. При наростанні внутрішньочерепної гіпертензії, набряку головного мозку забезпечується:

- розташування ліжка з припіднятою головою на 30° ;

- контроль за осмолярністю плазми крові (300-310 мосмоль/л); - нормоглікемії; - ШВЛ, що забезпечує нормовентиляцію (РаСО2 36-40 мм рт. ст.) та адекватну оксигенацію (SaO2 99%);

- контроль температури тіла та судом;

- ефективний серцевий викид або незначне підвищення артеріального тиску;

- за умови стабільної гемодинаміки введення манітолу та фуросеміду (торасеміду).

Антибактеріальна терапія:

Препаратами вибору при тяжких формах менінгококової інфекції є цефотаксим або цефтриаксон, що призначаються внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині хлориду натрію. Цефотаксим повинен бути антибіотиком першої лінії при менінгококемії у випадках, коли на госпітальному етапі передбачається застосування розчинів, що містять у своєму складі кальцій (розчин Рингера тощо). Однак цефтриаксон можна розглядати в якості препарату для продовження терапії менінгококемії після гострої фази, коли введення розчинів кальцию більше не потрібне.

Необхідність захисту від нозокоміальної інфекції і власної умовнопатогенної флори в критичних станах та при агресивній підтримуючій терапії (катетеризація центральних вен і сечового міхура, проведення ШВЛ) диктує необхідність призначення другого антибіотика. Доцільнішим при цьому є застосування аміноглікозидів (амікацин 15 мг/кг/добу, нетилміцин - дітям до 1 року 7,5-9 мг/кг, дітям старше 1 року 6-7,5 мг/кг). Всі препарати вводяться внутрішньовенно.

Антибактерійна терапія повинна починатися за умови початку проведення внутрішньовенних інфузій в обсязі, що достатній для підтримки адекватної центральної гемодинаміки.

При середньотяжких формах менінгококемії введення антибіотиків розпочинають внутрішньовенно. При легких формах менінгококемії може бути призначений бензилпеніцилін. Антибіотиками резерву при цьому є ампіцилін, цефтриаксон, цефотаким або левоміцетин сукцинат.

Дози основних антибактерійних препаратів, шлях, кратність та спосіб їх введення при менінгококемії

Антибіотик	Оптимальний шлях введення	Добова доза	Кількість введень
Цефтриаксон	Болюсне, повільна інфузія в/в	100 мг/кг	2
Бензилпеніцилін	Болюсне в/в	300-500 тис. од/кг	6 – 8
Левоміцетину сукцинат	Болюсне в/в	100 мг/кг	2 – 4
Цефотаксим	Болюсне введення, повільна інфузія в/в	150 мг/кг	2 – 4
Ампіцилін	Болюсне в/в введення	300 мг/кг	4 – 6

Тривалість антибактерійної терапії при МІ 7-10 днів.

Ентеровірусна інфекція - це група гострих інфекційних хвороб, що викликаються кишковими вірусами (ентеровірусами), що характеризуються лихоманкою і поліморфізмом клінічних симптомів, обумовлених ураженням ЦНС, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, м'язової системи, легенів, печінки, нирок і інших органів.

1. Менінгеальний синдром зберігається від 2-3 днів до 7-10 днів, санація ліквору відбувається на 2-й - 3-му тижні. Можливі залишкові явища у вигляді астенічного і гіпертензійного синдромів. З інших неврологічних симптомів при менінгіті ентеровірусної етіології можуть бути розлади свідомості, підвищення сухожильних рефлексів, відсутність черевних рефлексів, ністагм, клонус стоп, короткочасні окорухові розлади.

2. Паралітичні форми ентеровірусної інфекції відрізняються поліморфізмом: можуть розвинутися спінальна, бульбоспінальна, понтинна, полірадікулоневротична форми. Частіше за інших зустрічається спінальна форма, яка характеризується розвитком гострих млявих паралічів однієї або обох ніг, рідше - рук з вираженим больовим синдромом м'язового характеру. Перебіг цих форм легкий, не залишає стійких парезів і паралічів.

3. Міокардит, енцефаломіокардіт новонароджених, гепатит, ураження нирок, очей (увеїт) - ці форми ентеровірусної інфекції у дітей зустрічаються рідко. Клінічна діагностика їх можлива тільки при наявності маніфестних форм ентеровірусної інфекції або епідемічних спалахів захворювання. Найчастіше вони диагностуються при проведенні вірусологічних і серологічних досліджень. Провідне місце серед дитячих нейроінфекцій, як і раніше займають менінгіти, які становлять 70-80% від загального числа інфекційних уражень центральної нервової системи. Щорічно відзначається підвищення захворюваності ентеровірусними менінгітами в літньо-осінній період. Хворіють переважно діти дошкільного та шкільного віку. Клінічно асептичний серозний менінгіт, викликаний різними типами поліовірусів, вірусів ЕСНО, вірусами Коксакі А і В, практично неможливо розрізнити. Зміни цереброспинальної рідини також не відрізняються.

Лікування ентеровірусної інфекції:

Показано підвищення рівня ендогенного інтерферону в лікворі у дітей з гострими епідемічними ентеровірусними менінгітами, що відіграє велику роль у звільненні від інфекції. Утворюються інтерферони на самому початку вірусної інфекції. Вони підвищують стійкість клітин до ураження їх вірусами. Для інтерферонів характерний широкий противірусний спектр (специфічністю дії відносно окремих вірусів не володіють). Резистентності до інтерферонів у вірусів не виникає. В даний час в якості противірусних засобів в основному використовуються препарати альфа-інтерферонів (альфа-2а, альфа-2в), як природних, так і рекомбінантних. Застосовують інтерферони місцево і парентерально. Друга група препаратів, які використовуються для лікування ентеровірусних інфекцій, - імуноглобуліни. Найбільш ефективним виявилося внутрішньовенне введення препарату, широко застосовується в лікуванні імунодефіцитних хворих з гострими і хронічними менінгоенцефалітами, викликаними ентеровірусами. Проте досвід застосування імуноглобулінів в даній ситуації недостатньо вивчений. Є дані про успішне лікуванні менінгоенцефалітів при внутрішньошлуночковому введенні гамма-глобуліну.

Поліомієліт  — гостре вірусне захворювання, яке зумовлене поліовірусом та характеризується переважним ураженням ЦНС з виникненням парезів і паралічів

Менінгеальна форма виявляється у вигляді серозного менінгіту.

За найпоширенішої з паралітичних форм поліомієліту — спінальної — після загальоінфекційних симптомів з'являються паралічі м'язових груп, що іннервуються руховими клітинами спинного мозку; на ногах найчастіше уражаються: чотириголовий м'яз, привідні м'язи, згинальні м'язи стопи; на руках: дельтоподібний м'яз, триголовий м'яз і супінатори передпліччя. Особливо небезпечний параліч діафрагми, що призводить до важкого порушення дихання.

Бульбарна форма обумовлена ​​враженням різних відділів довгастого мозку, а понтинна — враженням ядра лицевого нерва.

При непаралітичних формах захворювання зазвичай закінчується повним одужанням, при паралітичних формах у деяких випадках функції вражених м'язів відновлюються не повністю, дефект зберігається довго, іноді довічно. Найважчі випадки, особливо з ураженням дихальних центрів довгастого мозку, можуть призвести до летального результату. Діагноз «поліомієліт» ставлять на підставі клінічних, епідеміологічних і лабораторних даних.

Діагностика Ідентифікація збудника поліомієліту має особливе значення, оскільки численні ентеровіруси й герпесвіруси здатні викликати схожі наслідки. Матеріали для досліджень — кров і спинномозкова рідина. Виділення збудника поліомієліту проводять в первинних культурах тканини (ембріони) або культурах клітин HeLa, Нер-2, СОЦ та ін. Ідентифікацію поліовірусів здійснюють за цитопатичним ефектом і в РН з типовою аптчсивороткою. Вірусоспецифічні AT щодо поліомієліту визначають у сироватці та СМР; виявлення високих титрів IgM вказує на наявність інфекції.

Лікування Постільний режим, знеболюючі та заспокійливі засоби, теплові процедури. Застосування симптоматичних засобів. Хворі підлягають обов'язковій госпіталізації. При паралітичних формах, коли розвиток паралічів закінчено (4-6 тижнів захворювання), проводять комплексне відновне (лікарський, фізіотерапевтичне і ортопедичне) лікування, надалі — періодичне санаторно-курортне лікування. При порушеннях дихання — лікувальні заходи, спрямовані на його відновлення, включаючи методи реанімації. В осередку захворювання проводиться дезінфекція.

Набряк-набухання головного мозку Набряк-набухання головного мозку розвивається внаслідок запальних процесів у головному мозку, тяжкої інтоксикації, гіпергідратації, черепно-мозковій травмі, гострому порушенні мозкового кровообігу. Діагностичні критерії: головний біль, наростаючі порушення свідомості (від неспокою і збудження до коми), повторні судоми, звуження зіниць, вегетативна дисфункція (тахікардія, підвищення та подальше зниження артеріального тиску, диспное, недостатність дихання і кровообігу, парези, паралічі). При прогресуючому набряку головного мозку - падіння АТ, ЧСС і температури тіла, м'язова гіпотонія, арефлексія, розширення зіниць і відсутність їх реакції на світло, порушенням або зупинкою дихання. Рекомендовані клінічні дослідження: электроэнцефалограмма; комп'ютерна томограма голови; оцінка за шкалою ком Глазго з постійною перевіркою стану свідомості; неврологічне обстеження; огляд очного дна; оцінка мозкового кровотоку за допомогою допплерографії; вимірювання ЧСС, температури тіла, артеріального тиску, параметрів кислотно-основного стану, ЦВТ, водно-електролітного обміну, осмолярності крові; загальний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів, коагулограма, рівень креатиніну та трансаміназ, загальний білок і його фракції. Лікування: піднесене положення тулуба під кутом 30-35°; оксигенотерапія; забезпечення венозного доступу; при брадипное - інтубація трахеї та ШВЛ; глюкокортикоїди - ½ добової дози, що становить 10-15 мг/кг по преднізолону, при супутньої недостатності кровообігу - добова доза збільшується до 20-30 мг/кг; лазикс 1 % розчин 2 мг/кг в/в струминно; натрію оксибутират 20 % розчин в дозі 100-150 мг/кг в/в повільно; сібазон 0,5 % розчин 0,3-0,5 мг/кг в разовій дозі в/в; манітол 1-2 г/кг 1-2 рази на добу в/в краплинно; контрикал 1-2 тис. ОД в/в повільно або крапельно 3-4 введення на добу; інфузія 20 % розчину альбуміну в дозі 10 мл/кг/добу в/в повільно; реосорбілакт 10-20 мл/кг/добу, рефортан 6-8 мл/кг/добу. Лікування в реанімаційному відділенні після надання невідкладної допомоги.

5. План та організаційна структура заняття.

№№ п.п	Основні етапи за­нят­тя, їх функції та зміст.	Навчальні цілі у рівнях засвоєння.	Засоби нав­чання та кон­тролю.	Матеріали щодо мето­дичного за­­безпечення наочності за­няття, кон­тролю знань тих, хто навча­­єть­ся.	Термін ( у хвилинах або у %) від загального часу занят­тя.
1	2	3	4	5	6
1	Підготовчий етап.
	1.Визначення навчальних цілей. 2.Забезпечення позитивної мотивації. 3.Тестовий контроль вихідного рівня знань	1 1-2	Бесіда. Усне опитування	Журнал обліку присутності. Тести	2% 3%
2	Основний етап.
	2. Викладення матеріалу. План: 1)Поняття про менінгококову інфекцію, ентеровірусну інфекцію, поліомієліт 2)Особливості обстеження хворого з менінгококовою інфекцією,ентеровірусною інфекцією, поліомієлітом 3)Проведення диференційного діагнозу. 4)Діагностика ускладнень при менінгококовій інфекції, діагностика ІТШ, набряку мозоку, судомного синдрому; 5)Проведення курації, визначення схеми обстеження та лікування. Алгоритм надання невідкладної допомоги при ІТШ, набряку мозоку, судомному синдромі.	1-2 3 3 3 3-4	Бесіда, опитування. Робота біля хворого у відділенні Письмове оформлення курації	Питання Наявність хворого, наявність історії хвороби Ситуаційні завдання з діагностики та надання невідкладної допомоги при ІТШ та ускладненнях;	85%
3	Заключний етап. 1. Загальні висновки. Контроль рівня професійних вмінь та навичок 2. Відповідь на можливі запитання. 3.Завдання для самопідготовки студента. Завдання на наступне заняття.	4 1-2	Бесіда,опитування. Рішення тестових завдань, типових та атипових клінічних ситуаційних завдань	Тести різного рівня, типові та атипові задачі Список літератури, тести, питання, завдання	5% 3% 2%

6. Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, задачі, тес­ти.

Питання:

1.Які анатомофізіологічні особливості у дітей раннього віку сприяють розвитку ІТШ, набряку мозоку, судом?

2.Які відомі Вам збудники здатні викликати серозні та гнійні процеси в нервовій системі? Які властивості збудників: менінгококу, ентеровірусу, вірусу поліомієліту.

3.Які симптоми входять до складу менінгеального синдрому?

4.Яка різниця між менінгітом та енцефалітом?

5.Чим відрізняється ліквор при вірусному серозному менінгіті від серозного менінгіту туберкульозної етіології?

6.Яких ускладнень потрібно остерігатись при проведенні спинно-мозкової пункції?

7. Клінічна симптоматика ІТШ, набряку мозоку, судомного синдрому.

8. Методи лабораторної та інструментальної діагностики хвороб та ускладнень.

9.Принципи лікування менінгококової інфекції, ентеровірусної інфекції та поліомієліту.

10.Принципи надання невідкладної допомоги при ІТШ, набряку мозоку, судомах.

Задачі:

1.Дитина 1 року 4 міс. захворіла в 6:00 ранку: підвищилася температура до 38,5ºС, а через годину - до 39,7°С, стала неспокійною. Після застосування батьками дитини жарознижуючих засобів, температура знизилася до 38,2°С , але стан дитини не покращився. Через 4 години на ногах, сідницях з'явився плямисто -папульозний, а потім геморагічний висип. Була викликана карета швидкої допомоги. При огляді лікарем виявлено: температура - 36,5 °С, стан дуже важкий. Дитина загальмована, свідомість затьмарена. Шкіра блідо-сірого кольору, холодна і волога, акроціаноз. АТ - 60 / 20 мм рт. ст. Тони серця ослаблені, ЧСС - 200 уд /хв, пульс слабкий. У легенях везикулярне дихання, ЧД - 64 уд/хв . Живіт м'який, безболісний. Менінгеальних симптомів немає. Олігоурія . 1 . Поставте розгорнутий клінічний діагноз . 2 . Які дослідження потрібно зробити для підтвердження діагнозу?

3 . З якими захворюваннями слід провести диф.діагноз? 4 . Яку строкову терапію слід призначити дитині? 5.Призначте лікування дитині .

2.Дитина 1,5 року відвідує дитячий садок. Захворіла гостро: підвищилася температура тіла, катаральні явища, млявість. За 3 дні температура нормалізувалася, на 5 день хвороби дитина не може стати на ноги. При огляді виявлена відсутність активних рухів в нижніх кінцівках, зниження сухожильних рефлексів, на лівій нозі більше, ніж на правій. Ліва нога надотик холодніше за праву. Інших відхилень немає.

6. Поставте діагноз

7. Назначте лабораторне обстеження дитині.

8. Назначте лікування.

9. Які протиепідемічні заходи слід провести?

10. Які щеплення отримала дитина за календарем.

3. У дитячому садочку протягом 4 днів захворіло 17 дітей з однієї групи. Захворювання у всіх почалося гостро, підйом температури тіла до 38-40С, головний біль. У всіх дітей відмічалася гіперемія зіва. У 7 дітей було повторне блювання, а у 3- плямисто-папульозний висип на шкірі. У 7 дітей із блюванням були позитивні менінгеальні симптоми, а в лікворі при пункції виявився лімфоцитарний плеоцитоз.

6. Спалах якого інфекційного захворювання слід запідозрити?

7. Які клінічні форми даної хвороби можна виділити в осередку інфекції? Які клінічні форми захворювання ще відомі?

8. Які лабораторні дослідження необхідно провести.

9. Назначте лікування.

10. Які протиепідемічні заходи слід провести.

Тестові завдання:

1. Коли є можливим відмінити антибіотики при лікуванні менінгококового гнійного менінгіту:

A. При плеоцитозі до 50 клітин в лікворі

B. При плеоцитозі до 100 клітин в лікворі

С. Через 3 дні після нормалізації ліквору

Д. При нормальному аналізі крові та ліквору

Е. Якщо немає клінічних симптомів

2. Що є показанням для призначення гормональної терапії при менінгококовій інфекції?

A. Гнійний менінгіт

B. Менінгококцемія з інфекційно-токсичним шоком

С Менінгококцемія без симптомів шоку

Д. Гнійний менінгіт з менінгококцемією без симптомів інфекційно-токсичного

шоку

Е. Генералізована форма менінгококової інфекції

3.У дитини 2 років протягом 3 днів підвищена температура тіла, незначні катаральні симптоми. На 4 день хвороби став хромати на праву ногу, температура нормалізувалася. Лікар запідозрів поліомієліт. Яка форма поліомієліту найбільш вірогідна?

А.Спинальна

В.Абортивна

С.Менінгеальна

Д.Понтина

Е.Бульбарна

4. Дитина 1,5 роки не щеплена, госпіталізована на 5 день хвороби з приводу млявого параліча лівої ноги. При обстеженні виявлено: ослаблення рухів, гіпотонія м′язів проксимального відділу кінцівки при збереженій чутливості. Де локалізується ураження в ЦНС?

А.Передні роги спиннного мозку

В.М′яка мозкова оболонка

С. Речовина мозку

Д.Задні роги спиного мозку

Е.Периферійні нерви

5.Хлопчик 10 років, захворів гостро, після перебування на морі. Увечері багаторазове блювання, з′явився головний біль, висока температура тіла. Менінгеальні знаки позитивні. При люмбальній пункції – рідина прозора, тиск високий, цитоз 350 клітин в 1 мм куб (лімфоцити 80%), сахар 2,21 ммоль/л, білок 0,66 г/л, реакція Панді +. Ваш діагноз?

А.Серозний менінгіт вірусної етіології

В.Гнійний менінгіт

С.Менінгіт туберкульозної етіології

Д. Харчова токсикоінфекція

Е.Кліщьовий енцефаліт

6.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: про­фе­сійні алгоритми, орієнтуючі карти для формування практичних вмінь та на­ви­чок, навчальні завдання.

1. Провести обстеження хворих на менінгококовую інфекцію, ентеровірусну інфекцію та поліомієліт за загальними вимогами: скарги, анамнез, епідеміологічний анамнез, об'єктивний статус, лабораторні дослідження.

2. Скласти план додаткового лабораторного та інструментального обстеження хворого.

3. Ознайомитися з лабораторними даними з історії хвороби.

4. Провести диф.діагностику з подібними захворюваннями.

5. Скласти план лікування.