Одеський національний медичний університет Кафедра дитячих інфекційних хвороб методична розробка

практичного заняття для викладачів

Навчальна дисципліна «________Дитячі інфекційні хвороби______»

МОДУЛЬ №__ «____________________________________________»

(назва модуля)

Змістовий модуль №___ «____________________________________»

(назва змістового модуля)

Заняття №_18_ «Диференційна діагностика ВІЛ-інфекції у дітей»

Курс ______6_________Факультет _____медичний-педіатрія______

Затверджено на методичній нараді

кафедри « »_______ 20__р.

Протокол № ___.

Зав. кафедри: д.мед.н.,професор

_______________Харченко Ю.П.

Одеса – 20__р.

Модуль 1. «______________________________________________»

Змістовий модуль ___ «____________________________________»

Тема практичного заняття № _18_«Диференційна діагностика ВІЛ-інфекції у дітей»-6 год.

Актуальність теми:

Вивчення теми з проблеми ВІЛ/СНІДу пов'язано із значними медико-соціальними аспектами. Надзвичайна ситуація із захворюваності на ВІЛ-інфекцію набуває все більш соціально-економічної ваги. На лікування одного хворого на СНІД держава витрачає понад 10 тис. у.о.

З середини 90-х років Україна з країн з низьким рівнем інфікування (0,35 на 100 тис.) перейшла межу країни з швидким та зростаючим темпом розвитку епідемії. До найбільш уражених регіонів країни відносять і Одеську область.

За прогнозами об'єднаної програми ВІЛ/СНІД ООН/ВООЗ кількість жертв в 2016 році може становити 1,8 млн. Все це вимагає ефективних профілактичних протиепідемічних заходів, застосування специфічної комбінованої антиретровірусної терапії

2. Цілі заняття:

2.1.Навчальні цілі ( з визначенням рівня засвоєння за Безпальком, що планується ви­ко­рис­тати):

- ознайомити студентів з особливостями етіології, епідеміології, патогенезу збудника ВІЛ- інфекції

I рівень

- студент повинен засвоїти патогенез, класифікацію, клінічні варіанти перебігу при ВІЛ-інфекції; засвоїти методи лабораторної діагностики (ІФА, ПЦЛ);

II рівень

- надати студентам можливість оволодіти на­вичками збору анамнеза, об´єктивного обстеження хворих, проведення діагностики та диференційной діагностики ВІЛ-інфекції у дітей;

III рівень

- надати студентам вміння клінічно досліджувати клінічний перебіг ВІЛ/СНІД у дітей; складати схеми профілактики ВІЛ у дітей

IV рівень

2.2. Виховні цілі пов΄язані з:

• формуванням у майбутніх лікарів клінічного мислення, оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та профілактики;

• актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, пси­хологічної, патріотичної, професійної відповідальності тощо;

• вихованням професійної поведінки біля ліжка хворого та вміння спілкуватися з батьками хворого, вміти переконати у необхідності використовування специфічної профілактики та терапії ВІЛ

3. Міждисциплінарна інтеграція (Базові знання, вміння, навички,

необхідні для вивчення теми):

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
Медична хімія	Розшифрувати біохімічні показники в нормі та при захворюваннях у дітей
Анатомія людини	Знати анатомо-фізіологічні особливості органів у дітей
Гістологія, цитологія та ембріологія	Знати цитоархітектоніку органів у дітей
Фізіологія	Описувати нормальну фізіологію різних систем у дітей різного віку.
Мікробіологія, вірусологія та імунологія	Визначити властивості збудника ВІЛ-інфекції
Фармакологія	Розрахувати дози основних препаратів, що застосовуються при лікуванні ВІЛ/СНІДу у дітей
Пропедевтика педіатрії	Демонструвати методику суб’єктивного та об’єктивного обстеження дитини
Догляд за хворими	Володіти маніпуляціями з догляду за дітьми із ВІЛ-інфекцією
Медична психологія	Проводити психологічне консультування батьків та дітей з ВІЛ-інфекцією

4. Зміст заняття (надається у вигляді структурно-логічної схеми змісту, тез, або тексту змісту у розгорнутому вигляді).

ВІЛ-інфекція – це повільна інфекційна хвороба, яка викликається вірусом імунодефіциту людини, передається статевим та кров’яним шляхами, характеризується пожиттєвою персистенцією віруса в лімфоцитах, макрофагах, клітинах нервової системи та розвитком прогресуючого імунодефіциту за рахунок Т-лімфоцитів хелперів.

Синдром набутого імунодефіциту (СНІД) - це кінцева стадія ВІЛ-інфекції, яка характеризується глибоким імунодефіцитом, розвитком тяжких опортуністичних захворювань і/або злоякісних новоутворень, ураженням нервової системи, що неминуче призводить до смерті хворого.

1-й етап- початкової епідемії (з 1987 по 1995 рік), коли було зареєстровано всього 183 ВІЛ-інфікованих, сексуальних партнерів іноземців.

2-й етап – “концентрована епідемія” ( з 1995 по 1999 рік) у контингенті СІН, захворюваність зросла в 70 разів, і щороку інфіковані вже реєструвалися тисячами.

3-й етап “генералізованої епідемії”( з 2000 року) - значно зросла активність статевого шляху передачі, а вірус проникає в усі верстви населення.

На початок 2010 р зареєстровано 161119 тисячі ВІЛ+ осіб. В 2009 р. виявлено 19848 ВІЛ+осіб. За оцінками в Україні 2,0% дорослого населення – ВІЛ-інфіковані. Основна частка ЛЖВ віком 15-49 років (90%)

55,1% - чоловіки, 44,9% - жінки, діти народжені ВІЛ+жінками – 8,7%. Інфікованість вігітних в середньому становить 0,55% (Ів-Фр-0,07%, Київська обл – 1,58%,Миколаївська -1,28%). 31241 захворіли на СНІД 17791 тисяча ВІЛ-інфікованих померли від СНІДу.

Головний механізм розвитку прогресуючого імунодефіциту полягає в кількісній і функціональній недостатності СD 4+клітин.

Пряма цитопатична дія ВІЛ на СD4+Т- лімфоцит: автофузія вірусів назовні призводить до розриву мембрани й загибелі клітини, дезорганізується життєдіяльність клітин. Утворення синцитію - конгломерату багатоядерних клітин із нежиттєздатних інфікованих лімфоцитів.

Імунопатогенез ВІЛ:

- ВІЛ-специфічна клітинна й гуморальна імунна відповідь призводить до елімінації інфікованих Т-хелперів, які репрезентують антигени віруса. -Неінфіковані Т-хелпери стають мішенню атаки цитотоксичних клітин;

-Порушення регенерації й дозрівання CD4+Т-лімфоцитів;

-Функціональна недостатність Т-хелперів 1 і 2-го типів;

-За 1 рік кількість Т-хелперів зменшується на 50 клітин.

Апоптоз - запрограмована загибель клітин СD4+ Т-лімфоцитів. Інтенсивність апоптозу прямо пропорційна кількості активованих клітин. Кількість супресорів - CD8+ Т-лімфоцитів довший час є підвищеною, що зумовлює зниження імунорегуляторного індексу (співвідношення CD4+/CD8+) 1,0. Надалі кільксть CD8+ Т-лімфоцитів різко падає. Автоімунні реакції ведуть до імунокомплексних уражень судин, серця, центральної й периферичної нервової системи, гемолітичної анемії, тромбоцитопенії, гломеруло- і пієлонефритів.

Клінічна класифікація ВООЗ (1994 р)

1.Стадія безсимптомного носійства.

2.Стадія персистивної генералізованої лімфаденопатії.

3.СНІД-асоційований комплекс (СНІД-АК).

4.СНІД.

Стадія гострого захворювання

-Інкубаційний період 2-6 тижнів;

-мононуклеозоподібний синдром;

-грипоподібний синдром, часто з макулопапульозними висипаннями;

-гастроентерит;

-пневмонія;

-серозний менінгіт, енцефалопатія, міелопатія; нефропатія;

-тромбоцитопенічна пурпура.

Тріада при статевому шляху зараження: гарячка, макулопапульозні висипання на шкірі, виразки у ротовій порожнині та виразки на геніталіях.

Клінічні стадії ВІЛ-інфекції в дорослих за класифікацією ВООЗ, 2006 р.

Клінічна стадія І

Безсимтомна

Персистивна генералізована лімфаденопатія (ПГЛ)

Клінічна стадія ІІ

Помірна немотивована втрата ваги тіла до 10%

Рецидивуючі бактеріальні інфекції верхніх дихальних шляхів (синусит, середній отит, тонзиліт, фарингіт)

Оперізуючий герпес

Ангулярний хейліт

Рецидивуючий афтозний стоматит

Папульозний сверблячий дерматит

Себорейний дерматит

Грибкові ураження нігтів

Клінічна стадія ІІІ.

Важка немотивована втрата ваги (понад 10% )

Немотивована хронічна діарея тривалістю понад 1 міс

Немотивована персистуюча лихоманка (інтермітуюча або постійна) тривалістю понад 1 міс

Кандидоз (молочниця) ротової порожнини

Волосиста лейкоплакія язика

Легеневий туберкульоз

Важкі бактеріальні інфекції (пневмонія, менінгіт, емпієма, гнійний міозит, артрит або остеомієліт, бактеріемія, важкі запальні захворювання малого тазу та ін.)

Гострий некротизуючий виразковий гінгівіт або некротизуючий виразковий періодонтит

Немотивовані анемія (менше 80 г/л), нейтропенія (нижче 0,5 х 109/л) або хронічна (тривалістю понад 1 міс) тромбоцитопенія (до 50 х 109/л)

Клінічна стадія IV

Синдром виснаження (ВІЛ-кахексія)

Пневмоцистна пневмонія

Рецидивуючі бактеріальні пневмонії

Хронічна інфекція викликана вірусом простого герпесу (носо-губної, генітальної або аноректальної локалізації тривалістю понад 1 міс) або вісцеральні ураження будь-якої локалізації

Кандидоз стравоходу

Позалегеневий туберкульоз

Саркома Капоші

Цитомегаловірусна інфекція (ретиніт або ураження інших органів)

Церебральний токсоплазмоз (ВІЛ-енцефалопатія)

Позалегеневий криптококоз (включаючи менінгіт)

Дисемінований нетуберкульозний мікобактеріоз

Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія (ПМЛ)

Криптоспоридіоз (з діареєю тривалістю понад 1 міс)

Хронічний ізоспороз

Дисеміновані мікози (кокцидіомікоз, гістоплазмоз)

Рецидивуюча бактеріемія, включаючи викликана нетифоїдними сальмонелами

Лімфома (головного мозку або В-клітинна неходжкінська)

Інвазивний рак шийки матки

Вісцеральний лейшманіоз

ВІЛ-асоційована нефропатія

ВІЛ-асоційована кардіоміопатія

Клінічні критерії СНІДу

Великі ознаки:

втрата ваги тіла > 10 % від попередньої;

хронічна діарея тривалістю > 1 місяця;

гарячка (постійна чи переміжна) тривалістю > 1 місяця;

Малі ознаки:

упертий кашель, що триває > 1 місяця;

генералізований сверблячий дерматит;

герпес оперізувальний в анамнезі;

ротоглотковий кандидоз;

хронічна дисемінована чи прогресуюча герпетична інфекція, яка викликана вірусом простого герпесу ( ВПГ);

генералізована лімфаденопатія.

Наявність більш двох великих і одної малої ознаки дає підстави запідозрити у хворого СНІД. Таке припущення обов’язково підтверджувати тестуванням на антитіла до ВІЛ.

АНТИРЕТРОВІРУСНА ТЕРАПІЯ

-Рекомендувати тільки ВААРТ (високоактивна антиретровірусна терапія із застосуванням не менше трьох препаратів)

-Своєчасне призначення оптимальної схеми лікування

-Початкова схема є найважливішою, оскільки саме вона дає тривалу супресію віруса

-Ліки слід приймати безперервно й пожиттєво

-Необхідна точність у режимі вживання приписаних доз ліків

-Слід враховувати бажання й можливість пацієнта строго дотримуватися призначених схем лікування

Успішна ВААРТ в разі:

-Дотримування режиму лікування, отримана місячна доза ліків становить  95 % від призначеної. Ефект = 80%

-Уперше призначена схема лікування

-Першопочаткове вірусне навантаження  100000 копій/мл

-Вік до 50 років.

Схема лікування:

-Дуовір (азидотимідин 300 мг + ламівудин 150 мг) двічі на день всередину

плюс Калетра ( лопінавір 133,3 мг/ ритонавір 33,3 мг) – 3 капсули двічі на день всередину, розпочинають не пізніше 72 годин від контакту, курс 28 днів.

5. План та організаційна структура заняття.

№№ п.п	Основні етапи за­нят­тя, їх функції та зміст.	Навчальні цілі у рівнях засвоєння.	Засоби нав­чання та кон­тролю.	Матеріали щодо мето­дичного за­­безпечення наочності за­няття, кон­тролю знань тих, хто навча­­єть­ся.	Термін ( у хвилинах або у %) від загального часу занят­тя.
1	2	3	4	5	6
1	Підготовчий етап.
	1.Визначення навчальних цілей. 2.Забезпечення позитивної мотивації. 3.Тестовий контроль вихідного рівня знань	1 1-2	Бесіда. Усне опитування	Журнал обліку присутності. Тести	2% 3%
2	Основний етап.
	2. Викладення матеріалу. План: 1)Поняття про ВІЛ інфекцію 2)Особливості обстеження хворого з ВІЛ 3)Проведення диференційного діагнозу. 4)Діагностика ускладнень при ВІЛ/СНІД 5)Проведення курації, визначення схеми обстеження та лікування. План профілактичних заходів щодо інфікування ВІЛ-інфекцією	1-2 3 3 3-4	Бесіда, опитування. Робота біля хворого у відділенні Письмове оформлення курації	Питання Наявність хворого, наявність історії хвороби Ситуаційні завдання з діагностики та профілактики ВІЛ/СНІД	85%
3	Заключний етап. 1. Загальні висновки. Контроль рівня професійних вмінь та навичок 2. Відповідь на можливі запитання. 3.Завдання для самопідготовки студента. Завдання на наступне заняття.	4 1-2	Бесіда,опитування. Рішення тестових завдань, типових та атипових клінічних ситуаційних завдань	Тести різного рівня, типові та атипові задачі Список літератури, тести, питання, завдання	5% 3% 2%

6. Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, задачі, тес­ти.

Питання:

1. Етіологія, епідеміологія ВІЛ-інфекції, особливості у дітей, інкубаційний період.

2. Особливості патогенезу хвороби у дітей.

3. Класифікація клінічних форм ВІЛ/СНІДу;

4. Основні клінічні симптоми ВІЛ-інфекції у дітей. Стадії клінічного перебігу. 5. 5. Клінічна симптоматика вродженої ВІЛ- інфекції

6. Методи специфічної лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції.

7. Критерії диференційного діагнозу ВІЛ-інфекції у дітей.

8. Принципи лікування та профілактика ВІЛ-інфекції.

9. Які існують шляхи проникнення інфекції до плода?

Тести:

1. Госпіталізовано дитину 3 років з кандидозом. Дівчинка із неблагоприємної родини, часто хворіє на ГРВІ, кишкові інфекції. Запідозрено ВІЛ – інфекцію. В якої біологічної рідини організму можна виявити вірус імунодефіціту людини:

А. Кров

В. Ліквор

С. Грудне молоко

Д. Сперма

Е. В усіх рідинах организму

2. В жіночу консультацію звернулася вагітна жінка в якої запідозрено ВІЛ-інфекцію. Чи можливо проникнення вірусу крізь плацентарний бар´єр?

А. Так

В. Ні

С. Можливо в 1 триместрі

Д Можливо в 3 триместрі

Е. Можливо в 2 триместрі при наявності акушерської патології.

3.До клініці госпіталізовано ВІЛ-інфіковану дитину, із підозрою на пневмоцисну пневмонію. Які методи діагностики хвороби є основними?

А. Клинічний

В. Рентгенографічний

С. Фібробронхоскопія с трансбронхіальною біопсією

Д. Сцінтографія з галієм 67

Е. Всі указані методи

4. До клініці госпіталізовано дитину 4 років, ВІЛ-позитивну з тривалою дисфункцією кишечника. Які збудники найчастіше викликають ураження кишечнику при ВІЛ-інфекції?

А. Шигела

В. Сальмонела

С. Ротавірус

Д. Дрожеподібні грибки, простіші, умовно-патогені мікроби

Е. Ентеровіруси

5. Дитина 5 років ВІЛ-позитивна надійшла до стаціонару із діагнозом Енцефаліт, об´ємний процес головного мозоку. Чи можливе виникнення пухлини у ЦНС при ВІЛ-інфекції?

А. Так, можливо

В. Ні

С.Можливо при генералізації саркоми Капоши

ДМожливо у вигляді первинної і вторинної лімфоми головного мозоку

Е. Можливо при генералізації герпетичної інфекції

Задачі:

1.Госпіталізовано дитину 6 років з скаргами на тривалу субфебрильну температуру тіла, сухий кашель, утруднене дихання, зниження апетиту, зниження ваги. При огляді стан дитини тяжкий, дитина бліда, періоральний ціаноз, шкіра та слизові оболонки, сухі, збільшені всі групи лімфовузлів. Задишка в спокої до 30 разів/хв. При аускультації «амфоричне» дихання, незначні сухі хрипи, тони серця приглушені. Живіт м′який, печінка +1,5 см, селезінка + 1 см. Призначена антибактеріальна терапія без позитивного еффекта.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Напишить план додаткового обстеження дитини.

3. Тактика лікаря по відношеню до дитини.

4. Які методи профілактики при даному інфекційному захворюванні вы знаєте.

5. Перелічити всі можливі шляхі інфікування цим збудником.

2. Дитина 6 міс. Госпіталізована в тяжкому стані.Захворіл 2 дні тому, підвищилася температура тіла до 38,6 С, з′явився стійкий сухий кашель, задишка після навантаження, відмова від їжі. При огляді виявлені різкат блідість шкіри, акроціаноз, ціаноз носогубного трикутника, задишка в спокої до 50 раз/хв з участю всіх допоміжних м′язів, тахікардія, тони серця приглушені. Пальпуються потиличні, шийні, підщелепні вузли, печінка +2,5 см, селезінка пальпується біля краю реберної дуги. Випорожнення нестійкі з народження, отримував терапію у зв′язку із дисбактеріозом. Мати дитини перебуває на учете в наркологічному диспансері.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Перелічіть необхідні лабораторні обстеження для уточнення діагнозу.

3. План подальшого ведення дитини.

4. Назвіть препарати, котрі використовують для лікування хвороби.

5. З якими захворюваннями слід проводити дифдіагностику.

3. Дитина 3 років госпіталізована до лікарні бригадою швидкої допомоги з приводу судомного синдрому. Відомо, що дитина хворіє протягом тижня. Скарги на головний біль, субфебрильну температуру, легкі катаральні прояви, сонливість, зниження апетиту, апатичність. Наступні 3 дні приєдналося блювання 2-3 раза в сутки. Дитина з неблагоприємної родини. При огляді знаходиться в сопорозному стані, виявлено гіпотрофію, блідість шкіри та слизових оболонок, позитивні менінгеальні знаки, поліаденопатію, гепатолієнальний синдром. Проведена люмбальна пункція – рідина під підвищеним тиском, прозора, плеоцітоз до 300/ в 1 мм³, більшість лімфоцитів, реакція Панді ++, білок 0,66г/л, при бактеріоскопії виявлені криптококі.

1. Поставте попередній діагноз

2.Які додаткові лабораторно-інструментальні обстеження необхідно призначити?

3. З якими захворюваннями слід провести диф.діагностику

4. Призначте лікування хворому.

5. Назовіть вірогідні шляхи інфікування дитини.

6.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: про­фе­сійні алгоритми, орієнтуючі карти для формування практичних вмінь та на­ви­чок, навчальні завдання.

1. Провести обстеження хворих на ВІЛ-інфекцію за загальними вимогами: скарги, анамнез, епідеміологічний анамнез, об'єктивний статус, лабораторні дослідження. З′ясувати наявність щеплень, термін проведення

2. Скласти план додаткового лабораторного та інструментального обстеження хворого.

3. Ознайомитися з лабораторними даними з історії хвороби.

4. Провести диф.діагностику з подібними захворюваннями.

5. Скласти план лікування.

6. Скласти план протиепідемічних заходів у вогнищі інфекції.