4. Допоміжна терапія:

а) Ентеросорбція: перевага надається сілакатним сорбентам, які призначаються з перших днів захворювання. Курс ентеросорбції при ГКІ – 5-7 днів.

Критерієм ранньої відміни препарату є нормалізація випорожнень чи затримка випорожнень протягом 2 діб.

б) Пробіотикотерапія: в якості етіотропних засобів при відсутності антибактеріальних препаратів у призначеннях.

Курс пробіотикотерапії в гострому періоді ГКІ триває 5 - 10 днів. Пробіотикотерапія також показана в періоді реконвалисценції ГКІ фізіологічними пробіотиками ( в своєму складі містять нормальну мікрофлору) з метою відновлення мікрофлори кишечника протягом 3 - 4 тижнів.

в) Ферментотерапія: призначається в стадії реконвалисценції при наявності ознак дисферментемії у дітей, які перехворіли на ГКІ. Використовують препарати з ферментів підшлункової залози (панкреатин тощо).

Курс ферментотерапії 2 - 3 тижні.

5. Дієтотерапія.

В гострому періоді ГКІ рекомендується зменшення добового об’єму їжі на 1\3 - 1\4. Можливе збільшення кратності годувань до 8-10 на добу у дітей грудного віку та при позивах на блювоту. На сьогодні найбільш фізіологічним вважається раннє, поступове відновлення харчування. Відновлення якісного та кількісного складу їжі здійснюється в максимально можливі короткі строки.

У дітей старшого віку рекомендується дотримуватися щадної дієти, з раціону виключається цільне молоко, їжа багата на вуглеводи, жирна, смажена, копчена, груба їжа.

У дітей 1 року життя вигодовування грудним молоком повинно зберігатися. Дітям на штучному вигодовуванні в гострому періоді ГКІ залишають звичайні адаптовані молочні суміші. При можливості проведення годування низьколактозними сумішами. Можна призначати печені яблука, кисломолочні продукти, картопляне, моркв’яне пюре на воді. Введення в раціон харчування продуктів багатих на пектинові речовини (печені яблука, банани, яблучне пюре).

Секреторні інфекційні діареї – це група інфекційних захворювань переважно вірусної, рідше бактеріальної етіології, які характеризуються фекально-оральним шляхом передачі і переважним ураженням тонкого кишечнику.

Поняття "секреторна діарея" пов'язане з особливостями ураження клітин слизової оболонки кишкового тракту. Збудники інфекції та їх токсини викликають переважно поверхову поразку ентероцитів, без значного руйнування клітин. Пошкоджені клітини злущуються, після чого заміщуються спочатку недиференційованими клітинами, а потім відновлюється функціонально повноцінний епітелій. При цих діареях клінічні прояви характеризуються синдромом ентериту та гастроентериту з об'ємними водявими випорожненнями, внаслідок чого настає синдром зневоднення, який обумовлює важкість стану і може привести до смерті. Така клінічна картина має місце при ешерихіозах І та III груп, при холері, ротавірусній інфекції.

Найчастіші збудники секреторних інфекційних діарей у дітей:

Віруси:

- Rotavirus;

- Adenovirus;

- Astrovirus;

- Сoronavirus;

- Calicivirus;

- Reovirus;

Бактерії:

- Vibrio сholerаe;

- Salmonella;

- Echerichia coli (ентеропатогенні, ентеротоксигенні, ентероадгезивні).

Токсикоз з ексикозом /зневоднення, дегідратація/ при ГКІ частіше виникає при "секреторних" діареях. Об'ємним критерієм дегідратації є гостра втрата ваги при І ступеню - до 5%, при II - до 10%, при III - більш 10%. За видом виділяють ізотонічні, вододефіцитне та соледефіцитне зневоднення.

Ізотонічне зневоднення характеризується рівною втратою води та

електролітів. Клінічно проявляється цей тип дегідратації млявістю, сухістю шкіри, слизових оболонок, зниженням тургору. Рівень електролітів крові нормальний, є згущення крові. Діурез помірно знижений.

Водовтратний тип зневоднення проявляється сильною спрагою, збудженням. Шкіра та слизові оболонки сухі. Тургор та м'язовий тонус помірно знижені, дихання прискорено, діурез незначно знижений. Рівень електролітів у крові високий, згущення крові слабе.

Солевтратний тип зневоднення звичайно виникає у дітей з тривалою діареєю та при проведенні невідповідної інфузійної терапії. При цьому типі зневоднення стан дитини тяжкий майже до розвитку коми, голос слабкий, кінцівки холодні, шкіра дрябла, бліда, з мармуровим малюнком, тонус м'язів знижений, тони серця глухі, дихання рідке, діурез знижений, артеріальний тиск низький. У крові різке згущення, низький вміст калію, натрію. Виникає важкий синдром гіпокаліємії.

Лікування. ГКЇ з синдромом "секреторної" діареї складається з комплексу заходів: режим, дієта, етіотропна терапія, патогенетична терапія перш за все спрямована на усунення токсичного синдрому та відновлення гемодинаміки шляхом регідратацп. Регідратація впроваджується з урахуванням ступеню та типу зневоднення.

Насамперед лікар вирішує питання стосовно до приміщення хворого у лікарню. Показники до госпіталізації хворих:

1.Діти першого року життя із середньотяжкою та тяжкою формами хвороби. Показниками тяжкості будуть підвищення температури вище 3 7,5 °С, блювання, зниження апетиту, обсяжні водяві випорожнення більше 3-4 разів на добу, зупинка чи зниження ваги тіла, присутність ознак зневоднення.

2.Діти старші за один рік із середньотяжкою та тяжкою формами захворювання із присутніми прикметами зневоднення.

3.Приміщення до лікарні дітей за епідпоказниками відбувається із дитячих будинків, дитячих домів, шкіл-інтернатів, таборів, сімейних гуртожитків.

4.Госпіталізуються діти із сімей з поганими побутовими умовами, із асоціальних сімей.

Невідкладна допомога дітям із тяжкими формами на догоспітальному етапі складається з припинення кормління та призначення розчинів для оральної регідратації /регідрон, ораліт, глюкосолан та ін.

Регідратаційна терапія.

Перевагу віддають оральній регідратації. Вона є основним методом регідратації при ексикозах 1-П ступенів, а при токсико-ексикозах Ш ступеню вона застосовується в поєднанні з парентеральною регідратацією. Для цього використовують глюкозо-сольові розчини.

Оральну регідратацію проводять в 2 етапи:

1-й етап: перші 4-6 годин зметою усунення водно-сольового дефіциту. При ексикозі 1 ступеня необхідний об”єм рідини складає 30-50 мл/кг маси тіла, при ексикозі П ступеня – 100 мл/кг маси тіла дитини.

Критерії ефективності 1 етапу оральної регідратації:

- зменшення втрат рідини з стулом та блювотою;

- зникнення спраги;

- підвищення тургору тканин;

- зволоження слизових оболонок;

- збільшення діурезу;

- зникнення ознак порушення мікроциркуляції.

При ефективності 1 етапу регідратації через 4-6 годин починають 2 етап, який є підтриманням поточних втрат рідини.

Приблизний об”єм розчину на цьому етапі 50-100 мл/кг маси тіла чи 10 мл/кг після кожного випорожнення.

Парентеральну регідратацію проводять при ексикозах Ш ступеня, при сполученні ексикозу з гіповолемічним шоком, при оліго- чи анурії.

У дітей парентеральну регідратацію в основному проводять ізотонічними розчинами глюкози, розчином Рингера лактат чи ізотонічним розчином натрію хлориду. Розчин Рингеру лактат непридатний для тривалого використання, оскільки є загроза виникнення гіпернатріемії.

Співвідношення розчинів глюкози та сольових розчинів залежить від типу обезводнення (ізотонічний, гіпотонічний, гіпертонічний). Ізотонічний тип обезводнення – 2:1, гіпертонічний – 2:1, гіпотонічний – 1:1.

Колоїдні розчини (5% розчин альбумину, реополіглюкін) використовують тільки при наявності виражених ознак порушення мікроциркуляції чи гіповолемічному шоці.

При проведенні парентеральної регідратації необхідно враховувати:

1. Добову потребу в рідині та електролітах.

2. Тип і ступень дегідратації.

3. Рівень дефіциту рідини та електролітів.

4. Рівень поточних втрат рідини та електролітів.

2. Антибактеріальна терапія.

Показання до антибактеріальної терапії:

А)При всіх формах дітям до 1 року:

- дітям з імунодефіцитними станами;

- ВІЛ-інфікованим дітям у стадії СНІДу;

- дітям, які знаходяться на імуносупресивній терапії;

- дітям з гемолітичними анеміями.

Б) Холера незалежно від віку;

У разі потреби призначаються антибактеріальні препарати:

- триметоприм/сульфаметаксазол;

- препарати налідіксової кислоти;

- цефалоспорини 3 покоління.

Курс антибактеріальної терапії при ГКІ – 5-7 днів. Показанням до заміни препарату є його неефективність протягом 3 днів.

При холері препаратами вибору є еритроміцин, налідіксова кислота, нітрофуранові препарати, триметоприм/сульфаметаксазол, дітям старше 8 років - тетрацикліни.

При холері антибактеріальні препарати призначають після першого етапу регідратації, через 3-6 годин після госпіталізації.

3. Допоміжна терапія:

А) Ентеросорбція– перевага віддається алюмосілакатним сорбентам, які призначаються з перших днів захворювання.

Курс ентеросорбції при ГКІ – 5-7 днів.

Критерієм ранньої відміни препарату є нормалізація стула чи його затримка протягом 2 діб.

Б) Пробіотикотерапія: при відсутності антибактеріальних препаратів у призначеннях.

Курс пробіотикотерапії в гострому періоді ГКІ триває 5-10 днів.

Пробіотикотерапія також показана в періоді реконвалисценції ГКІ фізіологічними пробіотиками (у своєму складі містять нормальну мікрофлору) з метою відновлення нормальної мікрофлори кишечника протягом 3-4 тижнів.

В) Ферментотерапія: призначається в стадії реконвалисценції при наявності ознак дисферментатемії у дітей, які перехворіли на ГКІ. З цією метою показані препарати ферментів підшлункової залози (панкреатин тощо).

Курс ферментотерапії 2 3 тижні.

4. Дієтотерапія:

В гострому періоді ГКІ рекомендується зменшувати добовий об”єм їжі на 1\2 - 1\3. Можливе збільшення кратності годувань до 8-10 на добу у дітей грудного віку та при позивах на блювоту. На сьогодні найбільш фізіологічным вважається раннє, поступове відновлення харчування. Відновлення якісного та кількісного складу їжі здійснюється в максимально можливі короткі строки.

У дітей старшого віку рекомендується дотримуватися щадної дієти, З раціону виключається жирна, смажена, копчена, груба їжа.

У дітей 1 року життя вигодовування грудним молоком повинно зберігатися.

Дітям на штучному вигодовуванні в гострому періоді ГКІ звичайні адаптовані молочні суміші рекомендуеться заміняти на низьколактозні. Тривалість низьколактозної дієты індивідуальна. В раціон рекомендуеться вводити каші на воді, більш раннє призначення м”ясного пюре.

5. План та організаційна структура заняття.

№№ п.п.	Основні етапи за­нят­тя, їх функції та зміст.	Навчальні цілі у рівнях засвоєння.	Засоби нав­чання та кон­тролю.	Матеріали щодо мето­дичного за­­безпечення наочності за­няття, кон­тролю знань тих, хто навча­­єть­ся.	Термін ( у хвилинах або у %) від загального часу занят­тя.
1	Підготовчий етап.
	1.Визначення навчальних цілей. 2.Забезпечення позитивної мотивації. 3.Тестовий контроль вихідного рівня знань	1 1-2	Бесіда. Усне опитування	Журнал обліку присутності. Тести	2% 3%
2	Основний етап.
	2. Викладення матеріалу. План: 1)Поняття про ГКІ 2)Особливості обстеження хворого на ГКІ 3)Проведення диференційного діагнозу. 4)Діагностика ускладнень при ГКІ, діагностика гіповолемічного шоку, ІТШ; діагностика нейротоксикозу, токсикозу з ексикозом. 5)Проведення курації, визначення схеми обстеження та лікування. Алгоритм надання невідкладної допомоги при різних формах токсикозу. Складання плану протиепідемічних заходів.	1-2 3 3 3 3-4	Бесіда, опитування. Робота біля хворого у відділенні Письмове оформлення курації	Питання Наявність хворого, наявність історії хвороби Ситуаційні завдання з діагностики та надання невідкладної допомоги при токсикозах та ускладненнях; з профілактики хвороб	85%
3	Заключний етап. 1. Загальні висновки. Контроль рівня професійних вмінь та навичок 2. Відповідь на можливі запитання. 3.Завдання для самопідготовки студента. Завдання на наступне заняття.	4 1-2	Бесіда,опитування. Рішення тестових завдань, типових та атипових клінічних ситуаційних завдань	Тести різного рівня, типові та атипові задачі Список літератури, тести, питання, завдання	5% 3% 2%

6. Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, задачі, тес­ти.

Питання:

1. Значення вивчення гострих кишкових інфекцій у дітей (інвазивні діареї). Поняття про секреторні діареї

2. Семіотика уражень ШКТ у дітей.

3. Джерело інфекції, сприйнятливість до інфекції у дітей різних вікових груп.

4. Патогенез інвазивних та секреторних діарей у дітей.

5. Диференційний діагноз невідкладних станів при ГКІ у дітей.

6. Лабораторна діагностика невідкладних станів при ГКІ у дітей.

7. Принципи лікування інвазивних та секреторних діарей у дітей.

8. Поняття про токсикоз при ГКІ. Види кишкових токсикозів.

9. Основні принципи лікування токсикозів з ексикозами у дітей різних вікових груп.

Задачі:

1. Дитині 1,5 року. Захворіла гостро, сьогодні відзначалося підвищення температури тіла до 39,2 С, повторне блювання, болі в животі і з'явився рідкий стілець , який через кілька годин став зеленим, зі слизом і прожилками крові. Стілець дуже частий, невеликими порціями. Акт дефекації супроводжується занепокоєнням і плачем дитини , натужуванням . 1 . Поставте попередній діагноз 2 . З якими захворюваннями слід провести диф.діагностику 3 . Призначте необхідні дослідження для уточнення етіології хвороби 4 . Призначте лікування дитині 5 . Які протиепідемічні заходи необхідно провести в осередку? 2. Дитина 10 років перебуває в піонерському таборі. Захворіла сьогодні гостро, коли піднялася температура тіла до 38,5 ˚С, з'явився озноб, одноразова блювота, болі в животі. Через 2 години з'явився частий до 10 разів, рідкий , а потім убогий стілець зеленого кольору зі слизом, прожилками крові. Відзначаються часті і хворобливі позиви на низ. 1 . Який діагноз у даному випадку? 2 . Які дії лікаря піонерського табору? 3 . Яке додаткове обстеження слід провести дитині?

4 . Призначте лікування хлопчикові 5. Які протиепідемічні заходи необхідно провести в таборі? 3. Хлопчик 3,5 років, захворів гостро в дитячому садку, коли з'явилася лихоманка до 40С , тричі була блювота і одноразово кашкоподібний стілець з домішками слизу. Орально отримав анальгін і фуразолідон . Через годину, на тлі наполегливої ​​лихоманки з'явилися клоніко - тонічні судоми. Лікар «швидкої допомоги» поставив попередній діагноз: Грип ? 1 . Ваш попередній діагноз ? Чи згодні Ви з діагнозом дільничного лікаря ? 2 . Які невідкладні лікувальні заходи необхідно провести? 3 . Які додаткові дослідження необхідні для уточнення діагнозу? 4 . Призначте лікування 5 . Умови виписки зі стаціонар

Тести:

1.Дитина 3-х років захворіла гостро, лихоманка, біль у животі, часті рідкі випорожнення із домішками слизу та крові, при дефікації напружується, обличчя червоніє. Яке це захворення?

A. Дизентерія

B. Сальмонельоз

С Ешеріхіоз

Д. Вірусна діарея

Е. Черевний тиф

2. В етіологічній структурі захворювань на ГКІ серед дітей молодшого шкільного віку ведуча роль належить:

A. Дизентерії

B. Сальмонельозам

С Ешеріхіозам

Д. Холері

Е. Черевному тифу.

3. Первинний токсикоз при кишкових інфекціях є типовим для:

A. діти першого року життя

B. діти старшого віку

C. для тих та інших

Д. ні для тих, ні для тих

4. Клінічні симптоми прояву дегідратації наступні, крім:

A. сухість шкіри та слизових оболонок

B. зниження еластичності шкіри

С западіння очей

Д. відсутнє западіння тім'ячка

Е. олігурія

5. Дитина 8 років захворіла гостро, температура, млявість, головний біль, повторна блювота, біль у животі. Випорожнення рідкі, рясні, з домішкою слизу, за типом "болотної чвані". Напередодні захворювання з'їв м'ясний салат. Який діагноз?

A. дизентерія

B. сальмонельоз

С. ешеріхіоз

Д. холера

Е. стафілококовий гастроентероколіт

6.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: про­фе­сійні алгоритми, орієнтуючі карти для формування практичних вмінь та на­ви­чок, навчальні завдання.

1. Провести обстеження хворих на ГКІ за загальними вимогами: скарги, анамнез, епідеміологічний анамнез, об'єктивний статус, лабораторні дослідження. Виявити наявність нейротоксикозу та токсикозу з ексикозом.

2. Скласти план додаткового лабораторного та інструментального обстеження хворого.

3. Ознайомитися з лабораторними даними з історії хвороби.

4. Провести диф.діагностику з подібними захворюваннями.

5. Скласти план лікування. Надання невідкладної допомоги при ІТШ, нейротоксикозі, дегідратації.