9.2.1.2. Бета-адреноблокатори.

Бета-блокатори (ББ) показані, у поєднанні з ІАПФ (за непереносності останніх – у поєднанні з БРА), усім (за відсутності протипоказань) пацієнтам з клінічними проявами ХСН (NYHA II-IV) що мають ФВ ЛШ < 40-45 %.

Тривалий прийом ББ у хворих з ХСН та СДЛШ знижує ризик передчасної смерті, сприяє редукції клінічної симптоматики, поліпшує функцію ЛШ, функціональний стан пацієнтів, та знижує ризик повторних госпіталізацій з приводу декомпенсації кровообігу [36,55,87,88,110].

Бета-блокаторами, які відповідно до наявної доказової бази можуть застосовуватися при ХСН та СДЛШ, є бісопролол, карведілол, метопролол-сукцинат CR/XL та небіволол. Карведілол має найбільш переконливі докази щодо ефективності у хворих із значно зниженою (< 25 %) ФВ ЛШ [87,88] в після­інфарктних пацієнтів з ФВ ЛШ < 40 % [31], а також щодо безпечності початку титрування у хворих з нещодавною декомпенсацією кровообігу [65].

Протипоказами до призначення ББ є: 1) бронхіальна астма, 2) клінічно маніфестований бронхообструктивний синдром (сам по собі діагноз ХОЗЛ не є протипоказанням), 3) ЧСС < 55-60 за 1 хв., синдром слабкості синусового вузла, 4) атріовентрикулярні блокади ІІ або ІІІ ступеня (якщо не імплантований водій ритму), 5) систолічний АТ менше за 90 мм рт.ст.

Починати лікування ББ не слід у хворих на ХСН з клінічними ознаками затримки рідини в організмі, що потребують активної діуретичної терапії, в т.ч. внутрішньовенного введення діуретиків. Недотримання цього правила може спричинити поглиблення симптомів СН та/або артеріальну гіпотензію у відповідь на початок лікування ББ. Усунення клінічних ознак легеневого застою та набрякового синдрому має тривати так довго, як це потрібно для того, аби були дотримані зазначені вище умови для призначення ББ. У хворих з тяжкою ХСН наявність невеликої кількості рідини у черевній порожнині, за умови подолання інших клінічних ознак гіперволемічного стану, звичайно не є перешкодою для початку титрування ББ. Лікування ББ починають з мінімальних доз (у госпіталізованих з приводу декомпенсації пацієнтів – зазвичай перед випискою), які у подальшому поступово збільшують амбулаторно, за умови стабільного гемодинамічного стану хворого, кожні 2-4 тижні, до цільових або максимально переносних, які слід вважати оптимальними для пацієнта (табл.13).

Таблиця 13

Бета-блокатори, що застосовуються у хворих з хсн та систолічною дисфункцією лш

Препарат	Початкова доза, кратність прийому на добу, мг	Орієнтовні добові дози на етапах титрування, кратність прийому на добу, мг	Цільова доза, кратність прийому на добу, мг	Загальний період Титрування
Бісопролол	1,25 х 1 р.	2,5-3,75-5-7,5-10 (в 1 прийом)	10 х 1 р.	Від кількох тижнів до кількох місяців
Карведілол	3,125 х 2 р.	12,5-25-37,5-50 (в 2 прийоми)	25-50 х 2 р.
Метопролол-сукцинат CR/XL	12,5-25 х 1 р.	25-50-100-150-200 (в 1 прийом)	200 х 1 р.
Небіволол	1,25 х 1 р.	2,5-5-7,5-10 (в 1 прийом)	10 х 1 р.

Підвищення дози ББ на етапах її клінічного титрування можливе лише у випадку, якщо пацієнт адекватно переносив попередню. Необхідно відкласти заплановане підвищення дози ББ доти, доки побічні ефекти (гіпотензія, рецидив затримки рідини, брадисистолія), які можуть бути пов’язані з прийомом попередньої, нижчої дози ББ, не подолані (табл.14).

Період між збільшенням доз препаратів (етапами титрування) може бути подовжений лікарем з клінічних мотивів (необхідність подолання зазначених вище побічних реакцій, супутні захворювання, тощо). З іншого боку, з тих же індивідуальних клінічних мотивів може зростати кількість етапів титрування ББ за рахунок більш обережного збільшення його чергової добової дози, що також знаходиться у компетенції лікаря. Таким чином, тривалість досяг­нен­ня цільової або максимально переносної дози ББ може індиві­дуаль­но коливатися від кількох тижнів до кількох місяців. Виходячи з досвіду та результатів застосування ББ у рандомізованих багатоцентрових дослідженнях, необхідно докласти всіх можливих зусиль для поступового досягнення максимальної адекватно переносної дози ББ. Якщо з якихось причин терапія бета-адреноблокатором була зупинена, то, за відсутності до неї протипоказань, слід зробити все можливе для її поновлення, розпочавши повторне титрування препарату.

Таблиця 14

Можливі проблеми, пов’язані з титруванням бета-адреноблокаторів, та шляхи їх подолання

Проблеми	Тактичні можливості
Гіпотензія	Безсимптомна гіпотензія не потребує втручання, але надалі не слід збільшувати дозу бета-блокатора Рекомендувати прийом ІАПФ та ББ у різний час (звичайно - з інтервалом у 2 год) Тимчасово зменшити дозу ІАПФ Якщо хворий приймає нітропрепарат – зменшити його дозу, розглянути можливість відміни Якщо хворий перебуває в еуволемічному стані – спробувати зменшити дозу діуретика
Брадикардія (ЧСС <50 хв.)	Якщо хворий приймає дігоксин або аміодарон – оцінити можливість відміни Зменшити вдвічі дозу ББ або відмінити його Оцінити ЕКГ на предмет виключення а-в або С-А блокади
Поглиблення ознак СН (збільшення за­дишки при ходь­бі, поява ортопное, пас­тозності гомі­лок)	Переконатися у відсутності самостійних причин для цього (аритмія, дестабілізація ІХС) Виключити вплив інших медикаментів Скоригувати, якщо є підстави, режим споживання рідини/хлориду натрію Збільшити дозу діуретика У разі, якщо останні заходи не ефективні, - зменшити дозу ББ

Якщо не видається можливим досягти цільової дози ББ, підтримуюче лікування здійснюється в максимально переносній дозі. Таке лікування має бути постійним, оскільки в разі раптової відміни препарату може спостерігатися клінічне погіршення, аж до гострої декомпенсації кровообігу.

У пацієнтів, госпіталізованих з приводу декомпенсації кровообігу, терапія ББ має продовжуватися, хоча може виникати потреба у тимчасовому (на період подолання циркуляторних розладів за допомогою активної діуретичної терапії) зменшенні дози препарата. Втім, після стабілізації гемодинаміки слід обов’язково розглянути можливість повернення до попередньої підтримуючої дози ББ.