- •Рецензенти
- •1. Вступ
- •2. Визначення серцевої недостатності
- •3. Термінологія, що застосовується для опису серцевої недостатності Систолічна та діастолічна серцева недостатність
- •Можливі клінічні чинники та механізми діастолічної серцевої недостатності
- •4. Епідеміологія, фактори ризику, етіологічні чинники та прогноз хсн
- •Хронічна серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка
- •Ліво- та правосерцева недостатність. Лівошлуночкова, правошлуночкова та бівентрикулярна недостатність
- •Декомпенсована та стабільна хсн
- •Безсимптомна дисфункція лівого шлуночка.
- •5. Патогенетичні чинники прогресування хсн
- •6. Діагностика серцевої недостатності
- •6.1. Критерії клінічного діагнозу сн
- •Суб’єктивні та об’єктивні клінічні ознаки сн
- •6.2. Інструментальна діагностика хсн.
- •6.2.1. Електрокардіографія.
- •6.2.2. Ехокардіографія.
- •Орієнтовна клінічна оцінка допплерівських показників діастолічної функції лш*
- •6.2.3. Рентгенографія грудної клітки.
- •Найбільш типові дані рентгенологічного дослідження грудної клітки при сн, тактика лікаря
- •6.2.4. Лабораторні тести
- •Натрійуретичні пептиди.
- •Найбільш типові лабораторні відхилення при сн
- •6.2.5. Інструментальні методи , що можуть застосовуватися у пацієнтів з хсн за окремими показаннями. Черезстравохідна ехокардіографія
- •Стрес-ехокардіографія
- •Магнітно-резонансне дослідження серця
- •Холтерівське моніторування екг
- •7. Класифікація хронічної серцевої недостатності Української Асоціації кардіологів
- •Додаток 2. Приклади формулювання клінічного діагнозу
- •Показники очікуваної низької виживаності у хворих з хсн
- •Інгібітори апф та їх дози, що застосовуються при хсн та систолічній дисфункції лш
- •Правила призначення та контролю лікування іапф та бра
- •Можливі прояви побічної дії іапф, тактика лікаря
- •9.2.1.2. Бета-адреноблокатори.
- •Бета-блокатори, що застосовуються у хворих з хсн та систолічною дисфункцією лш
- •9.2.1.3. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (амр).
- •Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів та їх дози, що застосовуються при хсн із сдлш
- •Можливі прояви побічної дії амр, тактика лікаря
- •9.2.2.2. Івабрадин (інгібітор If каналів у синусовому вузлі).
- •9.2.2.3. Дигоксин.
- •9.2.3. Ліки або комбінації ліків, які є потенційно шкідливими у пацієнтів з симптомною хсн (nyha II-IV) та сдлш
- •9.3. Діуретики при хсн
- •Дози діуретиків , що застосовуються у хворих з хсн
- •Найбільш типові прояви побічної дії діуретиків (салуретиків), тактика лікаря
- •9.4. Антитромботичне лікування та статини при хсн
- •9.4.1. Пероральні антикоагулянти.
- •9.4.2. Антитромбоцитарні засоби.
- •9.4.3. Статини
- •9.5. Застосування лікувальних пристроїв у пацієнтів з хсн та сдлш
- •9.5.1. Імплантовуваний кардіовертер дефібрилятор
- •9.5.2. Кардіоресинхронізуюча терапія (крт)
- •9.5.2.1. Пацієнти з хсн та синусовим ритмом
- •9.5.2.2. Пацієнти з хсн та персистуючою/постійною формою фібриляції передсердь
- •9.5.2.3. Пацієнти з хсн та показами до рутинної постійної екс.
- •9.6. Медикаментозне лікування при хсн зі збереженою фракцією викиду лш
- •9.7. Лікування порушень ритму та провідності серця у пацієнтів з хсн
- •9.7.1. Фібриляція передсердь
- •9.7.1.1. Контроль чшс
- •Рекомендації з контролю частоти шлуночкових скорочень у гемо-динамічно стабільних пацієнтів з хсн із систолічною дисфункцією лш та постійною/персистуючою фібриляцією передсердь
- •9.7.1.2. Контроль ритму
- •9.7.1.3. Профілактика теу
- •Визначення ризику інсульту у пацієнтів з фібриляцією передсердь*
- •Визначення ризику кровотеч у пацієнтів з фібриляцією передсердь*
- •Рекомендації з попередження тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з хсн та фібриляцією передсердь (постійною, персистуючою, пароксизмальною)
- •9.7.2. Шлуночкові аритмії
- •Рекомендації з лікування пацієнтів з хсн та шлуночковими аритміями
- •9.8. Лікування стенокардії у пацієнтів з хсн.
- •Рекомендації з медикаментозного контролю стабільної стенокардії у пацієнтів з клінічними проявами хсн (nyha II-IV) та сдлш
- •9.9. Лікування пацієнтів з хсн та артеріальною гіпертензією
- •Рекомендації щодо лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів з клінічними проявами хсн (nyha II-IV) та сдлш
- •9.10. Лікування пацієнтів з хсн, ускладненою кахектичним синдромом
- •9.11. Декомпенсована хсн.
- •Чинники, що сприяють декомпенсації клінічного стану хворих з хсн
- •9.12. Роль фізичних тренувань при хсн
- •9.13. Ультрафільтрація крові
- •9.14. Роль способу життя та дотримання спеціальних рекомендацій
- •Припинення тютюнопаління.
- •7. Сексуальна активність.
- •9.15. Кардіохірургічні методи в лікуванні пацієнтів з хсн
- •9.15.1. Категорії пацієнтів з хсн, яким показана консультація кардіохірурга
- •9.15.2. Показання та протипоказання до трансплантації серця
- •9.15.3. Ліво- та бівентрикулярні допоміжні пристрої (лвдп та бвдп)
- •Основні показання до застосування лвдп та бвдп при хсн
- •9.16. Лікування пацієнтів з хсн та некардіальними супутніми патологічними станами
- •9.16.1. Цукровий діабет
- •9.16.2. Хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальна астма
- •9.16.3. Ниркова недостатність
- •9.16.4. Анемія
- •9.16.5. Подагра
- •9.16.6. Депресія.
- •9.16.7. Злоякісні новоутворення.
- •9.16.8. Еректильна дисфункція
- •9.16.9. Гіпертрофія простати.
- •9.16.10. Розлади дихання під час сну.
- •9.17. Особливості лікування пацієнтів з хсн похилого віку
- •11. Трудова експертиза.
- •10. Диспансерний нагляд
- •10.1. Загальні положення.
- •10.2. Терміни клінічного огляду.
- •10.3. Рекомендовані при диспансерному спостереженні процедури.
- •.Вступ …………………………………………………………..…4
9.2.3. Ліки або комбінації ліків, які є потенційно шкідливими у пацієнтів з симптомною хсн (nyha II-IV) та сдлш
Таблиця 18
Фармакологічні засоби
|
Потенційні негативні ефекти |
Доказова база |
Нестероїдні протизапальні засоби, в т.ч. інгібітори ЦОГ-2 |
Погіршення ниркового кровотоку Затримка Na+ та води Послаблення дії ІАПФ та диуретиків Прогресування СН
|
[58,76] |
Тіазолідиндіони (глітазони) |
Затримка рідини Прогресування СН
|
[39,54,64] |
Антагоністи кальцію (окрім амлодипіну та фелодипіну)
|
Погіршення скоротливої функції міокарда Прогресування систолічної дисфункції ЛШ |
[47] |
Антиаритмічні засоби І класу Дронедарон
|
Підвищення ризику смерті |
[27,34,63] |
Моксонидін |
Підвищення ризику смерті
|
[24] |
Альфа-адреноблокатори |
Нейро-гормональна активація Затримка рідини Прогресування СН
|
[14,33,75] |
Трициклічні антидепресанти |
Погіршення скоротливої функції міокарда Прогресування СН
|
[85] |
Антрацикліни Трастузумаб |
Погіршення систолічної функції ЛШ, прогресування СН
|
[41,60] |
Приєднання БРА (або інгібітора реніну) до комбінації ІАПФ + АМР
|
Гіперкаліємія Ниркова дисфункція |
Експертна думка |
9.3. Діуретики при хсн
Діуретики показані, незалежно від варіанту СН (з СДЛШ чи зі збереженою ФВЛШ), декомпенсованим хворим – тобто таким, в яких виявлено затримку рідини у вигляді ознак легеневого застою та/або периферичного набрякового синдрому. Адекватне застосування діуретиків у таких пацієнтів дозволяє досягти еуволемічного стану, усунути відповідну клінічну симптоматику та підвищити толерантність до побутових фізичних навантажень.
В амбулаторних пацієнтів з ХСН регулярний прийом діуретика (або комбінації діуретиків) виправданий у випадках, коли стандартна терапія нейро-гуморальними антагоністами в адекватних дозах у поєднанні з належним контролем ЧСС не супроводжується стабільним підтриманням еуволемічного стану. При цьому слід застосовувати ту найменшу дозу діуретичного засобу, яка дозволяє підтримувати пацієнта у стані клінічної еуволемії. У пацієнтів з ХСН діуретики мають обов’язково комбінуватися з інгібіторами РАС – тобто ІАПФ або БРА.
При ХСН перевага, як правило, надається петльовому діуретику. Тіазидні діуретичні засоби зазвичай характеризуються менш потужною дією та є менш ефективними у пацієнтів з нирковою дисфункцією. Втім, комбінування гідрохлортіазиду з петльовим діуретиком може бути ефективним, внаслідок їх синергістичної дії, у подоланні рефрактерного набрякового синдрому.
Таблиця 19
Дози діуретиків , що застосовуються у хворих з хсн
Діуретики |
Початкова доза, мг |
Звичайний діапазон терапевтичних доз, мг/добу |
Петльові *: Фуросемід Торасемід
|
20-40 5-10 |
40-240* 10-40** |
Тіазидні: Гідрохлортіазид Метолазон
|
12,5-25 2,5 |
25-100 2,5-10 |
Калійзберігаючі: Спіронолактон, еплеренон |
25 – при поєднанні з ІАПФ (БРА) 50 – без ІАПФ (БРА)
|
25-50 - при поєднанні з ІАПФ (БРА) 75-150 – без ІАПФ (БРА) |
* - перорально або внутрішньовенно.
Розрізняють активну та підтримуючу фази діуретичної терапії.
Активну терапію сечогінними застосовують у хворих з клінічними ознаками затримки рідини в організмі, домагаючись їх повного усунення. Для цього використовують дози діуретиків, які забезпечують зростання діурезу з втратою маси тіла приблизно на 1 кг щодоби при відповідному від’ємному балансі між кількістю прийнятої всередину та кількістю виділеної рідини. Активне лікування пацієнтів з ХСН при гіперволемії звичайно починають з помірних доз петлевих сечогінних перорально фуросемід 20-40 мг, торасемід 5-10 мг, які за потреби поступово збільшують до таких, які забезпечують згадані вище клінічні ефекти (табл.19) і, врешті, дозволяють досягти еуволемічного стану (зникнення набряків, гідротораксу, асциту, ортопное, гепатомегалії, ознак підвищення тиску в яремних венах). Активне лікування тяжкого набрякового синдрому (периферичні набряки, асцит, анасарка) може супроводжуватися зменшенням маси тіла впродовж кількох тижнів на 15-30 кг.
Активна фаза лікування сечогінними має тривати доти, доки не будуть досягнуті зазначені вище клінічні ефекти.
В активній фазі лікування сечогінними обмежується вживання з їжею хлориду натрію та загальної кількості рідини (звичайно – не більше 1,0-1,2 л на добу). Активна діуретична терапія передбачає обов’язковий регулярний контроль АТ, електролітів (Na+ та K+, - бажано - Mg2+ ), ЕКГ, а також креатиніну плазми, гематокриту з метою запобігання виникненню та своєчасної корекції ймовірних ускладнень такого лікування (табл.20).
Таблиця 20