9.7. Лікування порушень ритму та провідності серця у пацієнтів з хсн

9.7.1. Фібриляція передсердь

У хворих із ХСН - як із СДЛШ, так і зі збереженою ФВЛШ, виникнення ФП підвищує ризик тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ) та може провокувати клінічне прогресування ХСН.

Основними завданнями лікування пацієнтів з ХСН та ФП є:

1. контроль ЧШС або відновлення синусового ритму;

2. профілактика ТЕУ.

Вибору правильної тактики лікування у рамках зазначених завдань мають передувати (особливо у пацієнтів з першим епізодом ФП чи її пароксизмальній формі):

а) оцінка можливих причин виникнення ФП, які мають потенційно зворотній характер (гіпертиреоз, електролітні порушення, неконтрольована АГ, клапанні вади, пневмонія, загострення ХОЗЛ, дестабілізація ІХС, зловживання алкоголем та ін..);

б) оцінка ризику ТЕУ, насамперед, ризику мозкового інсульту.

9.7.1.1. Контроль чшс

Послідовність заходів, що спрямовані на досягнення адекватної ЧШС у пацієнтів з ХСН і СДЛШ та з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ, наведена, відповідно, у табл.21 та рис 3

Таблиця 23

Рекомендації з контролю частоти шлуночкових скорочень у гемо-динамічно стабільних пацієнтів з хсн із систолічною дисфункцією лш та постійною/персистуючою фібриляцією передсердь

Лікувальний підхід	Доказова база
Крок 1: бета-блокатор	[36,43,55,86,87,88,110]
Крок 1 альтернативний; а) дигоксин – за непереносності бета-блокатора	[111]
б) аміодарон – за непереносності бета-блокатора і дигоксину	Експертна думка
в) абляція a-в вузла з наступною імплантацією водія ритму (бажано КРТ) – за непереносності бета-блокатора, дигоксину і аміодарону	Експертна думка
Крок 2: дигоксин
Дигоксин додається до бета-блокатора, якщо його застосування не забезпечує належного контролю ЧШС	[111]
Крок 2 альтернативний: а) аміодарон може додаватися до бета-блокатора або дигоксину (але до не обох), якщо бета-блокатор або дигоксин не забезпечують належного контролю ЧШС*	Експертна думка
б) абляція a-v вузла з наступною імплантацією пейсмейкера (бажано КРТ) – якщо застосування комбінацій бета-блокатор + дигоксин або бета-блокатор + аміодарон або дигоксин + аміодарон не забезпечує контролю ЧШС	Експертна думка

ЧШС – частота шлуночкових скорочень

КРТ – кардіоресинхронізуюча терапія.

Потрійна комбінація засобів, що пригнучують функцію провідності (бета-блокатор + дигоксин + аміодарон) не рекомендується у зв’язку із високим ризиком тяжкої брадисистолії, повної а-в блокади або асистолії.

ЧШС – частота шлуночкових скорочень

Рис.3 Алгоритм контролю частоти шлуночкових скорочень при фібриляції передсердь у пацієнтів із ХСН та збереженою ФВЛШ

Попри відсутність чітких доказових даних щодо оптимальної ЧШС у пацієнтів з ФП та ХСН, пропонується, що такою має бути її величина < 80 за хв. у стані спокою та < 110 за хв. під час виконання тесту з 6-хвилинною ходою [99].