- •Рецензенти
- •1. Вступ
- •2. Визначення серцевої недостатності
- •3. Термінологія, що застосовується для опису серцевої недостатності Систолічна та діастолічна серцева недостатність
- •Можливі клінічні чинники та механізми діастолічної серцевої недостатності
- •4. Епідеміологія, фактори ризику, етіологічні чинники та прогноз хсн
- •Хронічна серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка
- •Ліво- та правосерцева недостатність. Лівошлуночкова, правошлуночкова та бівентрикулярна недостатність
- •Декомпенсована та стабільна хсн
- •Безсимптомна дисфункція лівого шлуночка.
- •5. Патогенетичні чинники прогресування хсн
- •6. Діагностика серцевої недостатності
- •6.1. Критерії клінічного діагнозу сн
- •Суб’єктивні та об’єктивні клінічні ознаки сн
- •6.2. Інструментальна діагностика хсн.
- •6.2.1. Електрокардіографія.
- •6.2.2. Ехокардіографія.
- •Орієнтовна клінічна оцінка допплерівських показників діастолічної функції лш*
- •6.2.3. Рентгенографія грудної клітки.
- •Найбільш типові дані рентгенологічного дослідження грудної клітки при сн, тактика лікаря
- •6.2.4. Лабораторні тести
- •Натрійуретичні пептиди.
- •Найбільш типові лабораторні відхилення при сн
- •6.2.5. Інструментальні методи , що можуть застосовуватися у пацієнтів з хсн за окремими показаннями. Черезстравохідна ехокардіографія
- •Стрес-ехокардіографія
- •Магнітно-резонансне дослідження серця
- •Холтерівське моніторування екг
- •7. Класифікація хронічної серцевої недостатності Української Асоціації кардіологів
- •Додаток 2. Приклади формулювання клінічного діагнозу
- •Показники очікуваної низької виживаності у хворих з хсн
- •Інгібітори апф та їх дози, що застосовуються при хсн та систолічній дисфункції лш
- •Правила призначення та контролю лікування іапф та бра
- •Можливі прояви побічної дії іапф, тактика лікаря
- •9.2.1.2. Бета-адреноблокатори.
- •Бета-блокатори, що застосовуються у хворих з хсн та систолічною дисфункцією лш
- •9.2.1.3. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (амр).
- •Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів та їх дози, що застосовуються при хсн із сдлш
- •Можливі прояви побічної дії амр, тактика лікаря
- •9.2.2.2. Івабрадин (інгібітор If каналів у синусовому вузлі).
- •9.2.2.3. Дигоксин.
- •9.2.3. Ліки або комбінації ліків, які є потенційно шкідливими у пацієнтів з симптомною хсн (nyha II-IV) та сдлш
- •9.3. Діуретики при хсн
- •Дози діуретиків , що застосовуються у хворих з хсн
- •Найбільш типові прояви побічної дії діуретиків (салуретиків), тактика лікаря
- •9.4. Антитромботичне лікування та статини при хсн
- •9.4.1. Пероральні антикоагулянти.
- •9.4.2. Антитромбоцитарні засоби.
- •9.4.3. Статини
- •9.5. Застосування лікувальних пристроїв у пацієнтів з хсн та сдлш
- •9.5.1. Імплантовуваний кардіовертер дефібрилятор
- •9.5.2. Кардіоресинхронізуюча терапія (крт)
- •9.5.2.1. Пацієнти з хсн та синусовим ритмом
- •9.5.2.2. Пацієнти з хсн та персистуючою/постійною формою фібриляції передсердь
- •9.5.2.3. Пацієнти з хсн та показами до рутинної постійної екс.
- •9.6. Медикаментозне лікування при хсн зі збереженою фракцією викиду лш
- •9.7. Лікування порушень ритму та провідності серця у пацієнтів з хсн
- •9.7.1. Фібриляція передсердь
- •9.7.1.1. Контроль чшс
- •Рекомендації з контролю частоти шлуночкових скорочень у гемо-динамічно стабільних пацієнтів з хсн із систолічною дисфункцією лш та постійною/персистуючою фібриляцією передсердь
- •9.7.1.2. Контроль ритму
- •9.7.1.3. Профілактика теу
- •Визначення ризику інсульту у пацієнтів з фібриляцією передсердь*
- •Визначення ризику кровотеч у пацієнтів з фібриляцією передсердь*
- •Рекомендації з попередження тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з хсн та фібриляцією передсердь (постійною, персистуючою, пароксизмальною)
- •9.7.2. Шлуночкові аритмії
- •Рекомендації з лікування пацієнтів з хсн та шлуночковими аритміями
- •9.8. Лікування стенокардії у пацієнтів з хсн.
- •Рекомендації з медикаментозного контролю стабільної стенокардії у пацієнтів з клінічними проявами хсн (nyha II-IV) та сдлш
- •9.9. Лікування пацієнтів з хсн та артеріальною гіпертензією
- •Рекомендації щодо лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів з клінічними проявами хсн (nyha II-IV) та сдлш
- •9.10. Лікування пацієнтів з хсн, ускладненою кахектичним синдромом
- •9.11. Декомпенсована хсн.
- •Чинники, що сприяють декомпенсації клінічного стану хворих з хсн
- •9.12. Роль фізичних тренувань при хсн
- •9.13. Ультрафільтрація крові
- •9.14. Роль способу життя та дотримання спеціальних рекомендацій
- •Припинення тютюнопаління.
- •7. Сексуальна активність.
- •9.15. Кардіохірургічні методи в лікуванні пацієнтів з хсн
- •9.15.1. Категорії пацієнтів з хсн, яким показана консультація кардіохірурга
- •9.15.2. Показання та протипоказання до трансплантації серця
- •9.15.3. Ліво- та бівентрикулярні допоміжні пристрої (лвдп та бвдп)
- •Основні показання до застосування лвдп та бвдп при хсн
- •9.16. Лікування пацієнтів з хсн та некардіальними супутніми патологічними станами
- •9.16.1. Цукровий діабет
- •9.16.2. Хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальна астма
- •9.16.3. Ниркова недостатність
- •9.16.4. Анемія
- •9.16.5. Подагра
- •9.16.6. Депресія.
- •9.16.7. Злоякісні новоутворення.
- •9.16.8. Еректильна дисфункція
- •9.16.9. Гіпертрофія простати.
- •9.16.10. Розлади дихання під час сну.
- •9.17. Особливості лікування пацієнтів з хсн похилого віку
- •11. Трудова експертиза.
- •10. Диспансерний нагляд
- •10.1. Загальні положення.
- •10.2. Терміни клінічного огляду.
- •10.3. Рекомендовані при диспансерному спостереженні процедури.
- •.Вступ …………………………………………………………..…4
Рекомендації з попередження тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з хсн та фібриляцією передсердь (постійною, персистуючою, пароксизмальною)
Лікувальний підхід
|
Доказова база |
При прийнятті рішення щодо призначення ПАК має здійснюватися оцінка співвідношення ризику ТЕУ та ризику кровотеч за допомогою шкал CHA2 DS2-VASc та HAS-BLED
|
[71,95] |
ПАК рекомендовані усім пацієнтам (за відсутності проти- показнь) з пароксизмальною, персистуючою чи постійною ФП, що мають суму балів за шкалою СНА2 DS2-VASc > 1 незалежно від застосовуваної стратегії (контроль ЧШС чи ритму) – в тому числі після успішної кардіоверсії
|
[53] |
У пацієнтів з тривалістю ФП > 48 год. або невідомої давності, рекомендується прийом терапевтичних доз ПАК впродовж не менше 3-х тижнів перед електричною або фармакологічною кардіоверсією
|
Експертна думка |
Внутрішньовенне введення гепарину або НМГ має здійснюватися пацієнтам, не лікованих антикоагулянтами, які потребують кардіоверсії за ургентними показами
|
Експертна думка |
Комбінація ПАК та антитромбоцитарного засобу має застосовуватися лише у перші 12 міс. після гострого коронарного синдрому; після зазначеного терміну показане лікування самим лише ПАК
|
[69] |
ТЕУ – тромбоемболічні ускладнення;
ПАК – пероральний (і) антикоагулянт (и);
ФП – фібриляція передсердь;
НМГ – низькомолекулярний гепарин.
9.7.2. Шлуночкові аритмії
Шлуночкові ектопічні скорочення визначаються при холтерівському моніторингу практично у всіх хворих з ХСН та СДЛШ, а епізоди нестійкої безсимптомної шлуночкової тахікардії (ШТ) – у значної частини з них. Наявність складних ША у хворих з ХСН є предиктором гіршого прогнозу за рахунок зростання ризику РСС [122]. У пацієнтів з ХСН при СДЛШ доведеними підходами до зниження ризику останньої є прийом стандартної рекомендованої схеми фармакотерапії (ІАПФ/БРА, ББ, АМР) та ІКД (табл..25).
Таблиця 25
Рекомендації з лікування пацієнтів з хсн та шлуночковими аритміями
Рекомендація
|
Доказова база |
Мають бути скориговані супутні потенційні чинники ША (електролітні порушення, прийом ліків з потенційною аритмогенною дією, ішемія міокарда та ін.)
|
Експертна думка |
Пацієнти мають отримувати стандартну фармакотерапію, що включає ІАПФ (або БРА), ББ та АМР в оптимальних дозах
|
[35,36,38,43,45,55,86,87,88, 90,96,110,112,120] |
У пацієнтів з ІХС та стійкими/симптомними ША має бути розглянута доцільність реваскулярізації міокарда
|
Експертна думка |
Пацієнтам, що мають в анамнезі епізоди симптомних ША (стійка ШТ або ФШ) показана імплантація ІКД
|
[13,28,66,82] |
Аміодарон може бути рекомендований: а) пацієнтам, в яких, попри застосування оптимізованої схеми фармакотерапії та перепрограмування ІКД, спостерігається його часте спрацьовування у відповідь на часті епізоди стійкої ША
|
Експертна думка |
б) пацієнтам, що мають в анамнезі стійку ШТ або ФШ та отримують оптимізовану фармакотерапію ХСН – у разі неможливості імплантації ІКД
|
Експертна думка |
Аміодарон не показаний пацієнтам з нестійкими/ безсимптомними ША, оскільки не впливає на ризик їх смерті
|
[37,93] |
Катетерна абляція рекомендована пацієнтам з ІКД, в яких, попри його перепрограмування та застосування аміодарону, спостерігається його часте спрацьовування у відповідь на часті епізоди стійкої монотонної ША
|
Експертна думка |
Пацієнтам з ХСН та СДЛШ протипоказані будь які інші, окрім аміодарону, антиаритмічні засоби (насамперед – І С класу та дронедарон) оскільки підвищують в них ризики смерті та прогресування СН |
[27,34,63] |
ША – шлуночкові аритмії; ІКД – імплантовуваний кардіовертер-дефібрилятор; ШТ – шлуночкові тахікардія; ФШ – фібриляція шлуночків.
Брадисистолії та aтріовентикулярна блокада
Хоча показання до імплантації постійного водія ритму у зв’язку з брадисистоліями у пацієнтів з ХСН аналогічні тим, що існують для інших хворих [113], їх реалізація при ХСН має наступні особливості.
Оскільки рутинна правошлуночкова ЕКС провокує асинхронію скорочення шлуночків та може сприяти прогресуванню СН, у пацієнтів з ХСН та СДЛШ слід надавати перевагу КРТ, незалежно від тривалості комплексу QRS. У подібних випадках варто оцінити наявність показань до імплантації КРТ з функцією дефібрилятора (CRT-D).
У пацієнтів з ХСН (як з СДЛШ, так зі збереженою ФЛШ) фізіологічному способу постійної ЕКС, що передбачає підтримання адекватної хронотропної відповіді та передсердно-шлуночкової координації (DDD-режим) слід надавати перевагу перед режимом VVI.