Глава 5

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

5Л. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Сердечно-сосудистая система обеспечивает достав­ку необходимых для жизни веществ из легких и пище­варительного тракта ко всем клеткам тела и продуктов обмена клеток к органам выделения — почкам, лег­ким. Любое заболевание сердечно-сосудистой системы, независимо от того, носит оно функциональный или органический характер, ведет к более или менее вы­раженному снижению функции кровообращения. В этих условиях ограничивается адаптационная способ­ность всей кислородно-транспортной системы, в ре­зультате чего физическая работоспособность снижает­ся. В свою очередь мышечная работа через гемодина-мические, гуморальные, нервные и другие механизмы может существенно влиять на сердечно-сосудистую систему и ее заболевания.

Задачи ЛФК при заболеваниях сердечно-сосуди­стой системы определяются прежде всего характером заболевания и периодом болезни.

Острый период. В остром периоде или при обострении хронически протекающего заболевания основными задачами являются: а) предупреждение осложнений, обусловленных основным заболеванием и вынужденным ограничением двигательной активно­сти (пневмонии, тромбозы и тромбоэмболии, парезы кишечника, мышечная слабость и др.); б) стимуляция физиологических механизмов борьбы с болезнью и ее патогенетическими проявлениями.

Реализацию задач острого и частично подострого периода заболевания обеспечивает ЛГ. Независимо от того, где в это время находится больной — дома или в стационаре, он занимается сначала в исходном поло­жении лежа, а затем сидя и стоя. Параллельно осваи­вается ходьба по палате, затем по коридору.

Период выздоровления. В периоде выздо­ровления ЛФК — непременная составная часть реаби­литационных мероприятий. Она содействует ликви­дации остаточных морфологических и функциональных

нарушений, вызванных болезнью и сниженной двига­тельной активностью. При наличии необратимых нару­шений обеспечивает формирование компенсаторных механизмов (например, гипертрофия миокарда после перенесенного инфаркта, коллатеральный кровоток в миокарде и др.).

В периоде выздоровления дозированная ходьба становится специальным упражнением для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ее могут заме­нить только другие виды аэробной деятельности (ра­бота на тренажерах, плавание, бег, лыжи и др.). Достоинством такого рода занятий является то, что они не вызывают местного мышечного утомления и позволяют поднять на необходимый отрезок времени ЧСС до заданной величины. Ходьба может выполнять­ся прогулочным шагом (20—40 шаг/мин), в медлен­ном (50—70 шаг/мин), среднем (80—100 шаг/мин), быстром (120—130 шаг/мин) темпе. Медленный дли­тельный бег сопровождается такой же ЧСС (около 120 уд/мин), что и быстрая ходьба. Переход с работы одной интенсивности на другую составляет суть физи­ческих тренировок в периоде выздоровления.

Поддерживающий период. В поддержи­вающем периоде или вне обострения при хроническом заболевании ЛФК способствует сохранению достигну­того клинического и функционального уровня компен­сации, является эффективным средством вторичной профилактики.

В поддерживающем периоде, который длится всю жизнь, больным с сердечно-сосудистыми заболейания-ми необходимо продолжать физические нагрузки. В обязанности лечащего врача входят всяческое по­ощрение этих занятий и контроль за переносимостью. Содержание занятий ничем существенно не отличается от содержания занятий здоровых сверстников. Раз­личия касаются лишь нагрузочности каждого из видов деятельности, входящих в программу.

5.1.1. Инфаркт миокарда

ЛФК при инфаркте миокарда призвана решать физические аспекты комплексной реабилитации боль­ных, куда входят мероприятия медицинского, психо­логического и социально-экономического характера.

В реабилитации больных инфарктом миокарда вы­

деляют три периода: стационарный, выздоровления и поддерживающий.

СТАЦИОНАРНЫЙ ПЕРИОД

Задачи ЛФК: предупреждение осложнений, свя­занных с ослаблением функции сердца, нарушениями свертывающей системы крови и вынужденным физи­ческим бездействием; расширение активности больного до умения пройти 1500 м в среднем темпе и поднять­ся на один этаж без признаков непереносимости на­грузки.

Во время занятий ЛФК, даже в минимальном объе­ме, увеличивается коронарный кровоток, стимулируют­ся репаративные процессы в миокарде, нормализуется электролитный обмен и свертывающая система крови. Начало ЛГ обладает выражением психотропным дей­ствием, поскольку у больного всегда ассоциируется с началом выздоровления. Регулярно выполняемая аде­кватная нагрузка в дальнейшем способствует компен­саторной гипертрофии здоровой части миокарда. Ре­шение первой задачи достигается ранним началом ЛГ.

Противопоказания к назначению ЛФК: острая сердечная недостаточность (ЧСС более 104—108 уд/мин, выраженная одышка, отек легких); шок; аритмии; тяжелый болевой синдром; температура тела свыше 38° С. Осложненное течение инфаркта миокар­да отодвигает начало ЛГ до исчезновения перечислен­ных симптомов. При неосложненном течении инфаркта миокарда приступить к занятиям необходимо уже со 2—3-го дня, когда основные признаки острейшего пе­риода стихают.

Сроки и темпы активизации больных определя­ются индивидуально. Зависят они от характера ин­фаркта, его осложнений и выраженности постин­фарктной стенокардии.

Функциональная классификация тяжести состоя­ния больных. Согласно рекомендациям ВКНЦ АМН СССР выделяют четыре функциональных класса тя­жести состояния больных, перенесших инфаркт мио­карда. К I —Ш классу относят больных соответст­венно с мелко-, крупноочаговым и трансмуральным неосложненным инфарктом миокарда. К IV классу относят больных с тяжелыми, чаще всего хрониче­скими осложнениями: частой стенокардией покоя,

Т а б л и на 46

Двигательный режим больных инфарктом миокарда на различных ступенях физической активности

Ступень актив­ности	Форма активности	Начало ос-поения рс-жима, день
1-Я	Сидеть на кровати по 5—10 мин 2—3 раза в день	2—3-й
2-я	Сидеть на кровати или стуле до 30 мин; 3—4 раза в день ходить по палате	5— 10-й
3-я	Ходить очень медленно до 200 м Прогулки без ограничений и подъем на один лестничный пролет	8—15-й 14—18~й
4-я	Ходить мбдленно до 500 м и подъем на 2 лестничных пролета Ходить в среднем темпе 1 —1,5 км	17—21-й 21—32-й

резистентной сердечной недостаточностью, наруше­нием ритма и проводимости, тромбоэндокардитом и др. В табл. 16 представлены сроки активизации больных I — III классов тяжести в условиях стаци­онара.

Реабилитация больных с неосложненным течением инфаркта миокарда трудностей не представляет. Они без срывов, легко осваивают одну за другой ступени активности и могут ехать в санаторий.

Больные IV класса тяжести состояния, т. е. с осложненным течением инфаркта, активизируются медленно, по индивидуальной программе, строго в зависимости от состояния и успехов лечения, иногда лишь до 2-й ступени активности.

Основным критерием перевода с одной ступени активности на другую является адекватная, свойст­венная здоровому человеку реакция на режим пре­дыдущей ступени и гладкое течение заболевания.

Сроки завершения стационарного этапа реабили­тации продолжают укорачиваться. Во многих странах неосложпенная группа, в которую включаются все больные, независимо от обширности и глу-бины по­ражения, осваивают 46 ступень активности за 2— 2,5 нед.

При решении вопроса об отнесении больного в

неосложненную группу необходимо иметь в виду, что признаки сердечной недостаточности и стенокардии могут проявиться позже, при расширении режима. Лучшим способом выяснения этого вопроса являются функциональные пробы, но они в этом периоде про­тивопоказаны. Поэтому прогнозирование физической работоспособности и установление' темпов активи­зации основывается на сопоставлении имеющихся сведений о выраженности поражения миокарда и функциональном состоянии сердца до заболевания.

О выраженности поражения миокарда говорят изменения ЭКГ, цифры трансаминаз, лейкоцитоз, длительность болевого приступа, высокий подъем сегмента ST, желудочковые аритмии, отек легких.

О функциональных способностях больного до за­болевания сведения получают при расспросе.

Появление стенокардии посл$ инфаркта миокарда предсказать трудно. Чаще всего она бывает в покое после мелкоочагового инфаркта миокарда и почти не встречается после внезапно возникшего трансму-рального инфаркта, особенно у молодых больных. В ряде случаев боль в покое может постепенно про­ходить под влиянием времени и лечения, и больной может быть отнесен к неосложиенной группе. Анам­нез в отношении сердца можно считать отягощенным, если больной до заболевания не мог идти наравне со всеми в потоке людей, отставал. Чаще всего че­ловек начинает ходить медленнее из-за сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, пере­межающейся хромоты, болезней суставов, параличей, увечий, сахарного диабета, ожирения или просто вследствие нежелания. Понятно, что сердечная недо­статочность может развиться у таких людей даже после мелкоочагового инфаркта миокарда. И, на­оборот, часто после обширного инфаркта миокарда, когда на ЭКГ зубец R во всех грудных отведениях отсутствует, больной, регулярно выполнявший перед заболеванием аэробные нагрузки, выписывается без каких-либо признаков сердечной недостаточности.

В отношении больных с острой аневризмой сердца тактика следующая: если у них нет тахикардии, при­знаков сердечной недостаточности, стенокардии, аритмий или каких-либо других серьезных осложне­ний, они могут быть активизированы до 46 ступени активности в течение 30—35 дней. Сам факт наличия

в острейшем периоде клинической смерти также не может быть причиной замедления реабилитации, если в дальнейшем болезнь протекает без осложнений.

Средства и формы ЛФК. Для стационарного пе­риода разработаны и повсеместно применяют при­близительно одинаковые комплексы Л Г. Если забо­левание протекает без существенных осложнений, комплекс ЛГ проводят в таком исходном положении больного, которое соответствует его ступени актив­ности. Так, в начале предлагают упражнения для выполнения лежа в постели, затем сидя на кровати и на стуле, а когда больной начинает ходить — стоя. Длительность процедур постепенно увеличивают от 5 до 15—20 мин. Упражнения легкие, привычные, в основном изотонического характера. Выполняют их медленно, затем в среднем темпе, часто с неполной амплитудой движений, обязательно включают ды­хательные упражнения и на расслабление.

Глубину дыхания в первые дни форсировать не следует, это может вызывать боли в сердце, голово­кружение и чувство страха при последующем выпол­нении упражнений. При необходимости упражнения перемежаются паузами для отдыха, общая нагрузка небольшая. Особенностью ЛФК является тщательный контроль за состоянием больного. Внимательно оце­нивают объективные данные (ЧСС, АД, частота и характер дыхания, окраска кожных покровов, пото­отделение) и жалобы больного (утомляемость, боль, перебои, мозговые симптомы, сухость во рту, дис­комфорт). В 1-ю неделю добиваться увеличения ЧСС на занятиях не следует. Обычно она почти не меня­ется. Максимально допустимые отклонения ЧСС + 15—10 уд/мин. Комплекс выполняют 2—3 раза в день, через 1 —1,5 ч после еды; в промежутках боль­ному, если он еще не ходит, предлагают каждый час в течение 15—25 с попеременно сгибать ноги в коле­нях, не отрывая пяток от постелл. Такие упражнения позволяют предупредить образование тромбов.

ПЬРМОД ВЫЗДОРОВЛfi.I (! iя

Период выздоровления начн дается с момента выписки из стационара и длится до возвращения к работе. В случае пеосложненного инфаркта миокарда продолжительность периода составляет 2 мес.

Задачи ЛФК: достижение такого уровня функ­циональных возможностей, которые бы позволили больному вернуться к работе и к различным бытовым нагрузкам.

Первый месяц периода выздоровления: Наиболее эффективно эта задача решается в реабилитационных кардиологических отделениях санаториев. В эти учреждения на 1 мес направляют больных, находя­щихся в удовлетворительном состоянии и достигших достаточного уровня физической активности, позво­ляющего обслуживать себя, совершать ходьбу на расстояние до 1000 м и подниматься на 1—2 лест­ничных марша без существенных неприятных ощу­щений.

Противопоказания к назначению ЛФК: недоста­точность кровообращения II степени и выше, хрони­ческая коронарная недостаточность IV функциональ­ного класса, тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости, рецидивирующее течение инфаркта миокарда, аневризма аорты, аневризма сердца с яв­лениями сердечной недостаточности: В домашних условиях больные ведутся в полном соответствии с имеющейся у них патологией.

В настоящее время в реабилитационные отделения санаториев больных переводят не раньше чем через 20 дней от начала заболевания при мелкоочаговом инфаркте миокарда без существенных осложнений, и при любом крупноочаговом инфаркте миокарда — не ранее чем через 30 дней от начала заболевания. Однако эти сроки не являются окончательными. Со­гласно новой, более ускоренной программе реабили­тации (апробируется с 1988 г.), в санаторий могут направляться больные с неосложненным инфарктом миокарда заднедиафрагмальной локализации на 12-й день болезни и с переднеперегородочной — на 17-й день.

Средства и формы ЛФК. Все больные, направ­ляющиеся в санаторий, за 1—2 дня до выписки из стационара должны пройти велоэргометрическое ис­следование. Оно даст не только сведения о физиче­ской работоспособности, а позволит выявить больных с ишемической депрессией сегмента S — Т и частыми желудочковыми экстрасистолами. Больные с подоб­ными нарушениями нуждаются в более тщательном контроле за ходом реабилитации. Хороший прогноз

(в отношении жизни, малой вероятности повторного инфаркта и восстановления физической работоспо­собности) у больных, достигших ЧСС 130 уд/мин без появления стенокардии, одышки, утомления, без желудочковой тахикардии и гипотензии (уменьшения АД на 5—10 мм рт. ст.). По результатам пробы с физической нагрузкой поступившие в санаторий лица подразделяются на 3 класса: имеющие физическую работоспособность более 700 кгм/мин— 1-й класс, более 500 кгм/мин — 2-й класс и около 300 кгм/мин — 3-й класс.

В основе достигнутого на санаторном этапе улуч­шения физической работоспособности лежит улуч­шение васкуляризации миокарда его гипертрофия, снижение ЧСС при выполнении заданной работы.

В целях реабилитации в санатории используются дозированная ходьба, подвижные игры, ЛГ, массаж, естественные факторы природы. Тренировочный про­цесс является прямым продолжением активизации больных в стационаре. Только первые 3—5 дней даются больным для адаптации к новой обстановке. В это время они совершают самостоятельные про­гулки, передвижения в связи с лечением и самооб­служиванием, приступают к выполнению ЛГ.

Упражнения ЛГ существенно не отличаются от тех, которые больной выполнял в положении сидя и стоя перед выпиской из стационара. Увеличивают только число их повторений, ускоряют темп: исполь­зуются упражнения у гимнастической стенки и с пред­метами (гимнастические палки, гантели, набивные мячи и т. п.). Занятия проводят групповом методом, желательно под музыкальное сопровождение, про­должительностью 20—30 мин. Основным трениро­вочным средством становится ходьба. Продолжитель­ность и темп ходьбы возрастают постепенно — от 4-й до 7-й ступени активности, которая включает в себя ходьбу до 3500 м в темпе 100—110 шаг/мин. В санатории используют подвижные игры по облег­ченным правилам с частыми, через 7—15 мин, пере­рывами. В ненастную погоду занятия проводят в помещении, где дозированную ходьбу может заменить работа на велоэргометре, бег на месте, подъем и спуск по ступенькам. Важно следить за тем, чтобы ЧСС у больных не превышала 110 уд/мин, а у принимаю­щих бета-блокаторы — 100—105 уд/мин.

Определенному контингенту больных (кардиалгии, радикулярный синдром) показан массаж. Под вли­янием массажа рефлексогенных зон сердца (левая лопатка, надсердечная область) происходит рефлек­торное замедление его ритма, урежаются экстрасис­толы, ограничивается зона болевой чувствительности.

В комплексе лечебно-реабилитационных меро­приятий используют и естественные факторы приро­ды — воздушные ванны, умеренное солнечное облу­чение, аэротерапия (сон на воздухе).

За один месяц пребывания в санатории физиче­ская работоспособность больных увеличивается в среднем на 150—200 кгм/мин.

Второй месяц периода выздоровления. На втором месяце периода выздоровления больные, как правило, находятся дома и наблюдаются поликлиникой. За­нимаются они в отделениях ЛФК ВФД, специальных группах при поликлиниках по месту жительства или самостоятельно. Поскольку функциональные способ­ности больных возросли, тренировки к этому периоду могут быть более продолжительными (1 —1,5 ч), но зато и более редкими (2—3 раза в неделю).

Средства и формы ЛФК. В занятиях используются различные общеукрепляющие упражнения и цикли­ческие нагрузки длительного характера. В зависи­мости от условий и оснащенности это может быть обычный бег или бег на месте, работа на велоэрго-метре, гребля в установке типа «регата», бег по «бе­гущей» дорожке, подъем на ступеньки и их комби­нация.

Оптимальным считается нарастание ЧСС на 20— 25 уд/мин; предельным — достижение ЧСС 120 уд/мин.

Примерная схема занятий: 15 мин — разминка, включающая ходьбу, кратковременный бег и комплекс гимнастических упражнений обще­укрепляющего характера; работа на велоэргометре от 10 мин в начале до 20 мин в конце месяца; 5— 7 мин — пауза для отдыха и расслабления; 10— 20 мин — работа в гребной установке; 5—7 мин — отдых, расслабление; 10—20 мин — бег; в конце за­нятия — спокойная ходьба.

Возможны другие варианты тренировок, например, включающие подвижные игры с более редкими пе­риодами отдыха, чем в первом месяце. Занимаясь

самостоятельно, необходимо, кроме ЛГ, совершать 2 раза в день длительные прогулки на 3—5 км. Во время выполнения этих прогулок, в зависимости от дня месяца, необходимо ускорять темп ходьбы на 12—20 мин, так, чтобы ЧСС повышалась до ПО— 115 уд/мин. При этом варианте тренировок занима­ются пять раз в неделю. Ближе к концу месяца во время занятий допускают кратковременные (2—3 мин) значительные ускорения с тем, чтобы ЧСС повысилась до 135—145 уд/мин. Включение в тренировочный процесс спринтерских нагрузок расширяет диапазон приспособительных реакций, подготавливая системы организма к возможным стрессам.

ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ ПЕРИОД

Период начинается с 3—4-го месяца от начала заболевания и длится в течение всей жизни боль­ного. Если перенесший инфаркт миокарда справился с предыдущими этапами реабилитации, физическая работоспособность его к этому периоду приближается к физической работоспособности здоровых сверстни­ков, т. е. равна 700—900 кгм/мин. В отдельных слу­чаях отмечается и превышение этих величин.

Задачи ЛФК: поддержание функции сердца на достаточно высоком уровне, вторичная профилакти­ка ИБС.

Длительными многолетними наблюдениями за регулярно занимающимся установлено, что у них гораздо реже возникают повторные инфаркты мио­карда, реже развизается сердечная недостаточность, меньше число случаев внезапной смерти. Кроме того, значительно легче завершается психическая реаби­литация. Методика использования длительных на­грузок и кратковременных ускорений примерно такая же, как в конце предыдущего периода. Во время вы­полнения длительных нагрузок не следует допускать превышения ЧСС более 120 уд/мин.

Средства и формы ЛФК. Лучшим вариантом под­держивающей физической активности (с точки зрения экономии времени) является 20—30-минутная быстрая ходьба. В течение дня необходимо 2—3 раза быстро подняться на 3—5-й этаж, чтобы не утратить диа­пазон спринтерских способностей. Комплекс из разно­сторонне направленных гимнастических упражнений

необходимо выполнять ежедневно. Помимо тонизи­рующего действия, гимнастические упражнения при­званы воспрепятствовать возрастным изменениям опорно-двигательного аппарата, в частности остео­хондрозу позвоночника и его последствиям.

Таким образом, поддерживающий период у боль­ных, перенесших неосложненный или незначительно осложненный инфаркт миокарда, по характеру за­нятий ЛФК существенно не отличается от занятий аналогичного периода людей с ослабленным здоровьем и сниженной физической работоспособностью.

ПРИМЕРНЫЕ КОМПЛЕКСЫ УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ ВОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА (СТАЦИОНАРНЫЙ ПЕРИОД)

Комплекс 1

И. п. лежа

45. Сгибание и разгибание пальцев рук (6—8 раз).

46. Попеременное тыльное и подошвенное сгибание в голеностоп­ном суставе. Дыхание произвольное (5—7 раз).

47. Диафрагмальное дыхание (4—5 раз).

48. Напряжение и расслабление ягодичных мышц (4—5 раз).

49. Поочередное сгибание ног. Пятки скользят по поверхности по­стели (3—4 раза каждой ногой). Дыхание произвольное.

50. Спокойные вдох — выдох (3—4 раза).

51. Повороты головы, не отрывая головы от подушки (5—8 раз в каждую сторону).

52. Спокойное дыхание. Отдых.

53. Ноги согнуты в коленях. Подъем таза — выдох, опускание — вдох (3—5 раз).

54. Поднять руку вверх — вдох, медленно опуская руку в сторону противоположного колена, приподняться от подушки — выдох (по 3—4 раза).

55. Ноги согнуты в коленях. Наклоны обеих ног в стороны (3—5 раз в каждую сторону).

Комплекс 2

И. п. сидя на кровати или стуле

56. Руки на поясе. Отвести локти назад, прогнуться — вдох, свести локти вперед — выдох (4—5 раз).

57. С поворотом корпуса отвести руку в сторону ■— вдох, вернуться в и. п.— выдох (по 3—5 раз).

58. Упражнение — ходьба сидя. Дыхание произвольное (20—40 с).

59. Ноги на ширине плеч, руки на бедрах. Наклоны туловища в стороны (3—5 раз).

60. Руки опираются на стул — вдох. Слегка наклоняясь вперед перенести вес тела на ноги и «оторваться» от стула — выдох (3—5 раз).

Комплекс 3

И. и. сидя и стоя, держась за спинку стула или кровати 1 Диафрагмалыюс дыхание (3—4 раза)

61. Подняться на носки — вдох, «перекатиться» на пятки — выдох (4—5 раз).

62. Ноги на ширине плеч — вдох. Наклон туловища в сторону — выдох (по 3—5 раз)

63. И. п.— стоя боком к опоре. Свободное размахивание ногой назад и вперед. Дыхание произвольное (по 5—7 раз).

64. Небольшой присед, держась за опору—выдох, и. п.— вдох (4—6 раз).

65. Поочередное отведение рук в сторону с поворотом туловища (по 7 раз).

Комплекс 4

И. п. стоя без опоры руками 1 Поднять руки вверх — вдох, и. п.— выдох (3—5 раз)

66. Руки на поясе, ноги на ширине плеч. Наклон туловища влево — выдох, и. п.— вдол (3—5 в каждую сторону).

67. Полуприсед—выдох. И. п.— вдох (4—7 раз). Через 3—4 дня можно выполнять полное приседание.

68. Руки на поясе. Наклон вперед, руки вниз, ноги согнуть в ко­ленях — выдох. И. п.— вдох (4—8 раз).

69. Руки в стороны. Вращение руками в плечевых суставах с по-степенным увеличением амплитуды (8—12 вращений) Дыхание не задерживать.

70. Попеременно прижимать руками к животу ногу, согнутую в коленном суставе — выдох (по 5—7 раз)

Дозированная ходьба выполняется после лечебной гимнастики.