8.3. Оперативные вмешательства при заболеваниях органов брюшной полости

Больные с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости — это тот круг пациентов, с кото­рыми повседневно сталкивается практический хирург. Такие больные нередко требуют не только экстренного хирургического вмешательства, но и комплекса интен­сивных лечебных мероприятий, особенно необходимых при осложнениях послеоперационного периода: эндо­генной интоксикации, печеночно-почечной или сердеч­но-сосудистой недостаточности, сопровождающихся тяжелыми структурно-функциональными расстрой­ствами. Одним из активных средств профилактики и лечения таких осложнений является ЛФК.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Задачи ЛФК: повышение психоэмоционального то­нуса больного, улучшение функционального состояния

сердечно-сосудистой, дыхательной систем и пищевари­тельного аппарата, обучение больных упражнениям раннего послеоперационного периода.

Противопоказания к назначению ЛФК: общее тяжелое состояние, высокая температура тела (38°— 39° С), стойкий болевой синдром, анемии, опасность внутреннего кровотечения.

Средства и формы ЛФК. С первых же дней по­ступления больного в стационар назначают ЛГ.

С целью максимального ограничения в акте дыха­ния диафрагмы и передней брюшной стенки в связи с болевыми ощущениями в первые часы после операции больных следует обучать грудному типу дыхания. С целью общетонйзирующего влияния на организм используют упражнения для конечностей и туловища (динамического и статического характера). Для улучшения функционального состояния пищеваритель­ного тракта используют упражнения для мышц передней брюшной стенки и тазового пояса (при на­личии выраженных болей выполнение их противопо­казано). В ходе занятий больной осваивает методи­ческие приемы, которые будут применяться непосред­ственно после операции: откашливание с фиксацией области будущего послеоперационного рубца (шва) и нижних отделов грудной клетки, повороты на бок, приподнимание таза с опорой о локти и лопатки, рит­мические сокращения мышц промежности. Упражнения выполняются в исходных положениях лежа, сидя и стоя. Дозировка нагрузки определяется клиниче­ским проявлением заболевания, возрастом больного и его физической подготовленностью. Занятия прово­дятся 1—2 раза в день индивидуальным или мало­групповым методом.

В «послеоперационной болезни» различают три стадии (Р. Лериш, Ф. Мур и др.): катаболическую, переходную и анаболическую.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Катаболическая стадия системной постагрессивной реакции наступает сразу же после операции и продол­жается несколько дней (ранний послеоперационный период) в зависимости от патологического процесса, тяжести хирургического вмешательства, реактивности организма. Иногда эта фаза затягивается в связи

с болями в операционной ране, гиповентиляцией (гипоксия и гиперкапния), атонией желудка, парезом кишечника и другими нарушениями.

Ранний послеоперационный период. Задачи ЛФК: профилактика осложнений, улучшение общего и мест­ного крово- и лимфообращения, восстановление нару­шенного механизма дыхания, повышение психоэмоцио­нального тонуса больного.

Противопоказания к назначению ЛФК: общее тяжелое состояние, обусловленное шоком, кро­вотечением, острой сердечно-сосудистой недостаточно­стью, разлитым перитонитом, инфарктом миокарда, интоксикацией организма.

Режим — строгий постельный (1—2 сут после любой операции). Положение больного: лежа на спине. При отсутствии противопоказаний ЛГ назна­чают с первых часов после хирургического вмеша­тельства. В занятия включают дыхательные упраж­нения статического характера с использованием при­емов откашливания и динамические упражнения для дистальных отделов конечностей.

Режим — постельный (1—3 сут после аппендэкто-мии; I—5 сут после грыжесечения; 1—4 сут после резекции желудка; 1—3 сут после ушивания пробод­ной язвы желудка; 1—6 сут после холецистэктомии, операций на кишечнике). Положение больного: лежа, полусидя и сидя.

Средства и формы ЛФК. Широко используют упражнения для всех суставов и мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями (стати­ческого и динамического характера). В первые дни рекомендуют массаж грудной клетки по 3—5 мин (поглаживание, растирание и легкая вибрация), повороты туловища в сторону операционной раны. При удовлетворительном состоянии — присаживаиие больного на кровати. При положении больного лежа на боку и сидя на постели, следует проводить и массаж мышц спины (1—2 раза в день).

На 2—3-й день после операции необходимо исполь­зовать и упражнения в диафрагмальном дыхании (число повторений — по 3—5 раз через каждые 15—20 мин).

Для предупреждения застойных явлений в области малого таза назначают упражнения с ритмичным сокращением и последующим расслаблением мышц

промежности, повороты туловища в стороны и др. ЛГ проводят 3—4 раза в день по 5—6 мин индиви­дуальным методом. Рекомендуют и самостоятельные занятия под руководством методиста ЛФК.

Поздний послеоперационный период. Задачи ЛФК: восстановление жизненно важных функций организма, стимуляция процессов регенерации в об­ласти хирургического вмешательства, укрепление мышц брюшного пресса, адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающей физической наг­рузке.

В позднем послеоперационном периоде симпатико-адреналовая активность нормализуется и интенсивность белково-жирового катаболизма снижается. У большин­ства больных прекращаются боли, показатели гемоди­намики стабилизируются, нормализуется работа пи­щеварительного тракта.

Режим — палатный (2—5 сут после аппендэктомии; 5—10 сут после резекции желудка; 4—10 сут после ушивания прободной язвы желудка'или двенадцати­перстной кишки; 5—8 сут после грыжесечения; 6— 12 сут после холецистэктомии, операций на кишечнике). Пребывание больного в положении сидя до 50% вре­мени в течение дня, самостоятельная ходьба в преде­лах палаты и отделения.

Средства и формы ЛФК. В занятиях исполь­зуют активные движения для всех суставов и мышеч­ных групп, дыхательные упражнения (статического и динамического характера) и упражнения для мышц туловища, в том числе и для мышц брюшного пресса, которые больной выполняет в исходных положениях лежа и сидя.

Длительность занятия составляет от 7 до 12 мин, проводится 2—3 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом. Рекомендованы дозирован­ные прогулки, элементы трудотерапии, малоподвиж­ные игры.

Свободный режим (6—8-е и последующие сутки после аппендэктомии; 11 — 12-е и последующие сутки после резекции желудка, ушивания прободной язвы, грыжесечения; 12—14-е и последующие сутки после операций на кишечнике; после операций у ослаб­ленных больных и больных с осложненным течением послеоперационного периода).

Основная задача Л Г — адаптация всех сис­

тем организма больного к возрастающей физической нагрузке с целью укрепления организма и быстрей­шего восстановления трудоспособности.

Пребывание больного в положении сидя и стоя.

Средства и формы ЛФК. Занятия ЛГ про­водят в гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом на протяжении 15—20 мин. Широ­ко используют упражнения динамического у\ стати­ческого характера для всех групп мышц и суставов, туловища, упражнения с гимнастическими снарядами, с отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки. Продолжают курс массажа: вводят приемы растирания и вибрации, разминание. При атонии кишечника применяют массаж живота (не затрагивая область операционного рубца), больных обучают прие­мам самомассажа кишечника. Дозированная ходьба в среднем темпе в пределах 2—3 этажей, малопод­вижные игры, трудотерапия. Рекомендованы водные процедуры: обтирания, обливания, солнечные ванны (от 5 до 10 мин).

Отдаленный послеоперационный период. Задачи ЛФК: тренировка сердечно-сосудистой и дыхатель­ной систем к возрастающей физической нагрузке, восстановление трудоспособности больного. Выздорав­ливающий организм переходит на новый функциональ­ный уровень, характеризующийся мобилизацией нейро-эндокринных механизмов, направленных на дальней­шую стабилизацию гомеостаза.

Средства и формы ЛФК. После выписки из стационара больной продолжает регулярные заня­тия в условиях поликлиники или санатория. Исполь­зуют физические упражнения, оказывающие общето­низирующее влияние на различные системы орга­низма: упражнения для укрепления мышц брюшного пресса (с целью профилактики рецидива грыжи), для укрепления мышц туловища и конечностей (для выработки правильной осанки), корригирующие упраж­нения, упражнения на равновесие, на координацию движений; включаются дозированная ходьба на раз­личные дистанции, терренкур, ближний туризм, эле­менты спортивных игр, ходьба на лыжах и др.

Оценка эффективности лечения. В процессе регу­лярных занятий физическими упражнениями приспо­собительные механизмы гомеостаза совершенствуются. Это проявляется в характере ответных реакций орга­

низма на физические нагрузки и в первую очередь реакций сердечно-сосудистой системы. Применение функциональных проб с физическими нагрузками и динамические исследования с использованием этих проб позволяют изучать адаптацию сердечно-сосу­дистой системы к возрастающим физическим нагруз­кам (функциональные пробы с применением физиче­ских нагрузок; с изменением внешних условий; фармакологические; с изменением положения тела и др.).

Одним из способов оценки функционального сос­тояния органов дыхания является показатель отно­шения числа дыханий в минуту к ЧСС. Известно, что отношение этих величин в норме (1:4) является постоянным. Большое значение для оценки функцио­нального состояния дыхательного аппарата имеет изу­чение изменения частоты дыхания после физических нагрузок. Частоту дыхания можно регистрировать методом пневмографии. Рентгенокимография — метод, позволяющий регистрировать механизм и тип дыхания больного.

Для оценки внешнего дыхания применяют раз­личные функциональные пробы, основанные на опре­делении изменения величины ЖЕЛ или времени задержки дыхания; определяют силу дыхательных мышц, проводят исследование насыщения крови кислородом (оксигемометрия).

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Вольной Л., 40 лет. Состояние после холецист-эктомии (2-е сутки). В общий желчный проток введена дренажная трубка. Дыхание поверхностное, частое (20—22 в минуту), пульс 92 уд/мин, АД 150/90 мм рт. ст.

298. Какие упражнения следует использовать для профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания?

299. В какие сроки после операции следует поворачивать боль­ного на левый бок?

300. В какие сроки после операции необходимо начинать укреп­лять мышцы брюшного пресса?

301. Определите, на какой день после операции больного можно посадить на кровати; разрешить ходить.

Задача 2. Больной С, 55 лет. Состояние после резекции желудка (3-й сутки). Общее состояние удовлетворительное: число дыханий 18 в минуту, пульс 78 уд/мин, АД 130/85 мм рт. ст.

302. Определите, в каком лечебном периоде находится больной.

303. Какие физические упражнения с целью активизации реге*

неративных процессов и моторной функции пищеварительного тракта следует проводить в эти сроки после операции?

3. Определите сроки перевода больного в положение сидя на кровати.

Задача 3. Больная В., 58 лет. Состояние после грыжесечения (7-е сутки). Общее состояние удовлетворительное: число дыханий составляет 18 в минуту, пульс 82 уд/мин, АД 150/90 мм рт. ст.

1. Определите, в каком лечебном периоде находится больная.

304. В какие сроки противопоказаны упражнения, направлен­ные на укрепление мышц живота.

305. Определите сроки перевода больной в исходное положение сидя; начало хождения в пределах палаты.

М. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОСУДОВ

Заболевания периферических сосудов, как правило, являются местными проявлениями системной патоло­гии, поэтому лечебные мероприятия складываются из средств, нормализующих общее состояние боль­ного и методов, направленных на восстановление нарушенного кровообращения.

Общие задачи ЛФК: адаптация и тренировка ком­пенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы, улучшение периферического кровообращения.

8.4.1. Заболевания артерий

Заболевания артерий конечностей приводят к тя­желым нарушениям периферического кровобращения с развитием трофических расстройств, которые в особо тяжелых случаях заканчиваются гангреной. Дефицит притока артериальной крови к конечностям и разви­тие тканевой гипоксии приводят к недостаточному поступлению питательных веществ и кислорода к нерв­ным рецепторам и изменению их аналитической функ­ции в оценке состояния кровобращения.

При тромбооблитерирующих заболеваниях сосудов конечностей страдает и венозная часть сосудистого русла в связи с возможностью перехода воспали­тельного процесса с пораженной артерии на рядом расположенные глубокие вены.

Задачи ЛФК: улучшение кровообращения за счет существующих, но не функционирующих коллатералей кожно-мышечных и нервных артериовенозных ветвей; вовлечение различных мышечных групп конечностей

в активные движения, способствующие развитию коллатералей; укреплению ослабленной мускулатуры конечностей; устранение спазма сосудов в мышцах, ишемии; активизация кровообращения, тканевого мета­болизма. Физические упражнения положительно воз­действуют на гемодинамику в больной конечности за счет активных движений здоровой конечностью (фено­мен реперкуссии).

В предоперационном периоде в занятия ЛГ включают дыхательные (динамического и стати­ческого характера) и элементарные общеразвивающие упражнения, охватывающие мелкие и средние мышеч­ные группы. Процедура проводится в исходных поло­жениях лежа и сидя. Физическая нагрузка зависит от общего состояния больного, клинических проявлений заболевания и тренированности организма.

В раннем послеоперационном периоде занятия Л Г проводят в исходном положении лежа на спине. В ряде случаев оперированную конечность укладывают на ватно-марлевый валик или приподни­мают ножной конец кровати. Используют упражнения для мелких мышечных групп и суставов в сочетании с дыхательными упражнениями. Рекомендованы пово­роты туловища и элементы самообслуживания.

Со 2—3-го дня больного присаживают на постели, а с 4—5-го он выполняет упражнения в исходном положении сидя на стуле. В занятиях широко исполь­зуют активные движения для средних и крупных мышечных групп и суставов без и с гимнастическими предметами. После того как больной начинает само­стоятельно подниматься с постели в занятия добавляют упражнения, выполняемые в исходном положении стоя и элементы тренировки ходьбы. В первые дни следует ходить в пределах палаты и отделения 2—4 раза в день с отдыхом (расстояние не более 20—25 м). В дальнейшем по мере возрастания тренированности расстояние и время постепенно увеличивают. Включа­ется ходьба с перешагиванием различных предме­тов, ходьба по лестнице.

ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ НА 4-5-Й ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

И. п.— лежа на спине.

1. Поднять руки вверх—вдох, опустить руки — выдох (6— 8 раз).

306. Тыльное и подошвенное сгибгнпе стоп (16—20 раз).

307. Руки согнуты в локтевых сустаиах. Прогнуться в грудном отделе с опорой на плечи и локти — вдох, вернуться в исходное положение—выдох (4—5 раз).

308. Попеременное сгибание и разгибание ноги в коленном суставе, скользя стопой о плоскость постели (6—8 раз каждой ногой).

И. п. — сидя на стуле.

309. Поворот вправо с одновременным отведением правой руки вправо — вдох; вернуться в исходное положение. То же в другую сторону (по 3—4 раза).

310. Руки к плечам. Круговые движения в плечевых суставах (10-12 в каждую сторону).

311. Левая рука вверх, правая опирается на плоскость кровати. Наклон вправо, то же в другую сторону (6—8 раз).

8. Руки п стороны — вдох, опустить руки — выдох (6—8 раз). И. п. — л е ж а на спин с.

9. Попеременное отведение ноги в сторону (6—8 раз каждой ногой).

10. Руки за голову. Отведение локтей в стороны — вдох, локти вперед — выдох (6—8 раз).

П. Подъем прямой ноги вперед (попеременно 5--6 раз каждой ногой).

12. Диафрагмальное дыхание.

13. Согнуть ногу в коленном суставе, подтянуть колено к груди — выдох, вернуться в исходное положение — вдох (6—8 раз каждой ногой).

14. Тыльное и подошвенное сгибание стоп (16—20 раз).

15. Руки в стороны — вдох, опустить руки — выдох (повторить 6—8 раз).

8.4.2. Заболевания вен

Варикозная болезнь и ее осложнения в виде трофи­ческих язв, хронических дерматитов, тромбофлебитов, кровотечений из расширенных вен снижают трудоспо­собность, часто приводят к временной утрате ее, а иногда являются причиной инвалидности. При варикоз­ной болезни вследствие эктазии вен и неэффектив­ности мышечного насоса нижних конечностей происхо­дит замедление венозного возврата, что может при­вести к нарушениям питания миокарда, ослаблению его сократительной функции. Страдает также приток арте­риальной крови к конечностям, состояние обменных процессов в зоне микроциркуляции.

В лечебные мероприятия входят в первую очередь хирургические вмешательства, направленные на вос­становление нормальных условий венозного кровообра­щения конечности, применение комплекса терапевти­ческих мероприятий (в том числе и средств ЛФК) для коррекции различных факторов (ликвидация

возможного вторичного спазма артериальных сосудов, профилактика гнойной инфекции и др.).

Задачи ЛФК: перераспределение массы крови, увеличение оттока из вен нижних конечностей в круп­ные венозные сосуды брюшной полости, повышение притока крови к сердцу.

В предоперационном периоде в занятия ЛГ включают дыхательные и общеразвивающие упраж­нения, которые выполняют в исходных положениях лежа на спине, на боку, на животе. Для больной конечности добавляют активные движения пальцами стопы, в голеностопном и в коленном суставах, которые проводят в облегченных условиях (скользя по плоско­сти постели, с использованием роликовых тележек и др.). Через несколько дней в занятия вводят упраж­нения с гимнастическими предметами (мешочки с пе­ском массой 0,5—1 кг), с легкими отягощениями, дозированная ходьба в пределах палаты и отделения. Учитывая, что при ходьбе венозное давление повы­шается, рекомендуют пользоваться бинтованием ног. Эластические повязки уменьшают застойные явления в венах нижних конечностей, обеспечивают компрессию варикозно расширенных вен, повышают эффективность насосной функции мышц голени и улучшают отток крови и лимфы.

В послеоперационном периоде больного укладывают на функциональную кровать с припод­нятым ножным концом. При возвышенном положе­нии конечности отсутствует патологический ретроград­ный кровоток, устраняется венозная гипертензия. На фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений рекомендуют и специальные: активные движения пальцами стопы, в голеностопных суставах. На* сле­дующий день больным разрешают несколько раз в течение дня садиться в постели, при этом ноги помещают на приставленную к кровати табуретку. Кроме того, разрешают пройтись по палате, а затем и по отделению, при' обязательном бинтовании опе­рированной конечности. После операции больной, как правило, щадит оперированную конечность и на про­тяжении нескольких месяцев непроизвольно стремится перенести опору на неоперированную ногу. Вследствие большой нагрузки на здоровую конечность варикоз­ное расширение вен на ней начинает быстро нарастать. Поэтому даже при отсутствии признаков расширений

поверхностных вен больным рекомендуют бинтование обеих нижних конечностей, а затем и ношение эласти­ческих чулок на обеих ногах.

Занятия дополняют кратковременным изометри­ческим напряжением мышц бедра и голени (экспо­зиция 2—3 с) с последующим их расслаблением, опусканием конечности с кровати с приданием затем ей возвышенного положения (с целью профилактики тромбозов, ускорения венозного кровотока). В даль­нейшем необходимы строгое соблюдение лечебного режима, снижение избыточной массы тела, нормали­зация деятельности кишечника, ношение удобной обуви. Больным рекомендуют плавание, езда на вело­сипеде, ходьба на лыжах.

ситуационные задачи

Задача 1. Больной К., 45 лет. Состояние после операции комбинированной флебэктомии слева (2-е сутки). Общее состояние соответствует срокам и тяжести проведенной операции. Пульс 68 уд/мин; АД 130/80 мм рт. ст.; дыхание 18 в мин.

1. Определите, в каком лечебном периоде находится больной.

312. Охарактеризуйте физические упражнения, которые необхо­димо включить в процедуру лечебной гимнастики.

313. В какие сроки больному можно назначить специальные физические упражнения для оперированной конечности.

Задача 2. Больной К._У 38 лет. Диагноз: ИБС, атеросклероз коронарных артерий, стенокардия напряжения и покоя IV ФК. Состояние после операции аортокоронарного шунтирования двух артерий (4-е сутки). Состояние больного удовлетворительное, гемодинамические показатели стабильны.

1. Какой лечебный режим показан больному?

2. Какие средства ЛФК можно предложить этому больному для активизации его физической активности?

3. Какие физические упражнения противопоказаны больному?

4. Какие осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыха- тельной системы могут возникнуть в этом периоде при пассивном поведении больного ИБС после операции аортокоронарного шунтирования?