Глава 10

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-Л ИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Занятия - ЛФК с больными стоматологического профиля имеют ряд особенностей, обусловленных клиническими проявлениями заболеваний. В первую очередь это касается методики применения специаль­ных упражнений. Их выполняют перед зеркалом, так как визуальный контроль облегчает правильное освое­ние упражнений и позволяет следить за амплитудой движений. К особенностям занятий ЛГ относится также необходимость многократного повторения спе­циальных упражнений в течение дня самостоятельно.

Для правильного подбора и обоснованного вклю­чения в комплекс лечебной гимнастики специальных упражнений нужно руководствоваться следующими сведениями о функциях мимических и жевательных мышц (табл. 27).

Индивидуальный метод является наиболее рацио­нальным при проведении занятий ЛФК с больными стоматологического профиля.

В кабинете для занятий ЛГ, кроме типового обору­дования, должны быть зеркала с индивидуальными столиками и ширмами для выполнения специальных упражнений, механотерапевтические аппараты и при­способления для дополнительного воздействия на органы и ткани челюстно-лицевой области. Для меха­нотерапии применяют резиновые распорки, пробки, деревянные клинья, качающиеся ложки Лимберга, жомовые аппараты, эспандер Балона, качающиеся

Функции мимических и жевательных мышц

Мышца	1 -. Действие
МимическиеЛобная мышца	Расширяет глазную щель, подним-ас г бровь; образует горизонтальные склад­ки на лбу
М*яш"ца, сморщивающая бровь	Хмурит (сближает) брови, создает вертикальные складки переносицы
Круговая мыщца глаза	Опускает бровь, смыкает веки, зажму­ривает глаз, сглаживает горизонталь­ные складки лба,-обеспечивает слезо­течение.:
Мышца, поднимающая угол рта	Поднимает угол рта, растягивает его в сторону
Скуловая мышца	Поднимает и оттягивает верхний угол рта в сторону, оскаливает верхние 3y6bit создает носогубную складку, выражает смех
Мышца, поднимающая верх­нюю губу	Поднимает верхнюю губу, расширяет ноздри, создает носогубную складку, оскаливает верхние зубы
Щечная мышца	Надувает щеку, участвует в выдува­нии воздуха; растягивает наружу угол рта, прижимает внутреннюю поверх­ность щек к зубам
Мышца смеха	Растягивает угол рта в сторону, оска­ливает зубы, выражает смех
Мышца, опускающая угол рта	Опускает и растягивает угол рта в сторону, выравнивает носогубную складку
Круговая мышца рта	Сжимает губы, закрывает рот, вытя­гивает губы вперед, сворачивает их внутрь
Мышца, опускающая ниж­нюю губу	Опускает и растягивает в сторону нижнюю губу, оскаливает нижние зу­бы, выпячивает нижнюю губу, откры­вает рот
Подбородочная мышца	Поднимает нижнюю губу, закрывает рот, участвует в свисте

д

Продолжение табл. 27

Мышца	Действие
ЖевательныеЖевательная мышца	Поднимает опущенную нижнюю че­люсть, верхние слои мышцы участвуют в выдвижении челюсти вперед
В-исочиая мышца	<Лоднимэет опущенную, нижнюю че­люсть, задние пучки мышцы выдвину­тую вперед челюсть тянут назад /
Латеральная крыловидная мышца	Смещает нижнюю челюсть в противо­положную сторону, двустороннее со­кращение выдвигает нижнюю челюсть вперед
Медиальная крыловидна»- <	То же и поднимает опущенную ниж­нюю челюсть

ощечки Ядровой и другие приспособления и аппара­ты. Однако для восстановления функций мимический и, жевательной мускулатуры нельзя ограничиваться применением лишь одной механотерапии. Она как разновидность пассивных упражнений не позволяет воспроизвести всего многообразия движений в ви-сочно-нижнечелюстном суставе, совершаемых при ак­тивном (волевом) выполнении упражнений.

Механотерапия показана преимущественно в пе­риод, ликвидации остаточных явлений — при постим-мобилизационных контрактурах, фиброзных анкило­зах, ригидности суставов, стягивающих рубцах, паре­зах, избирательных параличах и других состояниях.

Задачи ЛФК: корреляция нарушений функций жевания, речи и мимики, возникших в результате травм, воспалительных заболеваний или врожденных дефектов.

Сроки начала применения ЛФК, как правило, совпадают с окончанием острого периода заболевания.

Противопоказания к назначению ЛФК: общее тя­желое состояние больного; температура тела выше 38° С; острый воспалительный процесс, повышенная СОЭ, септическое состояние; болевой синдром, уси­ливающийся при выполнении специальных упражне­ний; опасность вторичного кровотечения в связи с нахождением инородного тела вблизи сосудов; недо­статочная иммобилизация отломков поврежденной кости.

10.1. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

ЛФК назначают после хирургического вскрытия очага воспаления и стихания острого процесса, умень­шения боли и улучшения общего состояния боль­ного, т. е. обычно на 2—3-й день после операции. Субфебрильная температура и повышенная СОЭ не являются противопоказанием к назначению ЛГ.

Задачи ЛФК в первом (вводном) периоде занятий: общее тонизирующее воздействие на организм боль­ного; усиление местного кровообращения с целью улучшения резорбционных и гидратационных процес­сов в области послеоперационной раны; предотвраще­ние деструктивно-атрофических процессов в околосус­тавных тканях, профилактика контрактуры или анки­лоза челюстей.

Средства и методы ЛФК в первом (вводном) пе­риоде. Использование общеразвивающих упражнений для мышц рук и ног, спины и брюшного пресса, вы­полняемых в медленном темпе в исходных положе­ниях лежа и сидя; дыхательных статических и дина­мических упражнений с удлиненной фазой выдоха (например, надувание резиновых игрушек); специаль­ных упражнений для мимической и жевательной мус­кулатуры (избегая усиления боли), повторяя их се­риями по 5—10 раз каждое упражнение. Открывание и закрывание рта можно сопровождать движениями головой (наклоны, повороты, круговые движения), не допуская головокружения или вегетативных расст­ройств, связанных с раздражением вестибулярного анализатора (табл. 28).

Во время осмотра хирургом послеоперационной раны больному рекомендуется выполнять максимально возможные по амплитуде движения в височно-нижне-челюстном суставе.

Средства и методы ЛФК во втором (основном) периоде. Период начинается после освобождения раны от дренажа и покрытия ее слоем грануляций, преду­сматривает расширение двигательной активности больного и широкое использование специальных уп­ражнений. Рекомендуют прогулки на свежем воздухе (избегать охлаждений), постепенное увеличение интен­сивности физической нагрузки с целью быстрейшего улучшения общего состояния больного.

В

Лечебная гимнастика при одонтогенных воспалительных процессах в тканях челюстно-лицевой области (первый период, продолжитель­ность 4—7 дней)

Раздел занятия	Исходное положение и содержание занятия	Дозировка
Вводный	И. п. сидя, стоя или лежа. По­тягивания, статические и динамические дыхательные упражнения, простей­шие упражнения для верхних конеч­ностей	2—3 раза
Основной	То же. Упражнения для мышц туло­вища (повороты, полунаклоны, круго­вые движения тазом), нижних конеч­ностей (приседания, «ножницы», ходьба на носках, маховые движения в различных направлениях, имитация езды на велосипеде и т. д.). Специ­альные упражнения для жевательной и мимической мускулатуры в сочета­нии с глубоким ритмичным дыханием и движениями головы	10—15 раз
Заключитель­ный	Сидя, стоя или лежа. Динамические дыхательные упражнения с одновре­менным расслаблением мышц	2—3 раза

се специальные упражнения выполняют без ограничений, с максимальной амплитудой движения многократно в течение дня. Наряду с активными дви­жениями нижней челюсти можно применять клинья, резиновые пробки и другие приспособления для мак­симального открывания рта.

При остаточных явлениях в виде нарушения функ­ций жевательной и мимической мускулатуры, ограни­чения движений в височно-нижнечелюстном суставе занятия ЛГ продолжают до полного восстановления функций.

При выполнении специальных упражнений приме­няют отягощения и сопротивления. Показаны массаж, тепловые процедуры и механотерапия.

10.2. ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Среди всех повреждений лицевого скелета перело­мы нижней челюсти составляют более 70%. Своевре­менное применение ЛФК устраняет неблагоприятное

влияние гипокинезии, предупреждает развитие ■ослож­нений, Связанных с длительной иммобилизацией че­люстей (атрофия жевательной Мускулатуры, рубцева­ние мягких тканей лица, контрактура височно-нижне-челюстного сустава и;др.).

Методика Л Г строится с учетом периодов форми­рования костной мозоди, особенностей иммобилизации (одночелюстное или дв^хчелюсткое шинирование^ Ъс-теосинтез) и клинического состояния больного.

Первый (вводный) период занятия обычно начи­нается на 2—3-й день- после наложения больному постоянной иммобилизации и продолжается до„ появ­ления начальных признаков формирования костной мозоли. Продолжительность этого периода при пере­ломах нижней челюсти 3—4 нед, оптимальный срок межчелюстной фиксации отломков до 5 нед.

Задачи ЛФК в первом (вводном) периоде занятий: улучшение общего состояния больного; стимуляция рёпаративных процессов ; в поврежденных костных и мягких тканях челюстно-лицевой области; профи­лактика осложнений» связанных с гипокинезией и им­мобилизацией височно-нйжнечелюстного сустава.

Средства и методы ЛФК. Методика занятий ЛГ предусматривает индивидуальный подбор общеукреп_г ляющих, дыхательных . и специальных упражнений на фоне двигательного режима, адекватного состоя­нию больного. Как правило, в первые 3—4 сут лече­ния больным с переломами челюстей рекомендуется полупостельный (палатный), а в дальнейшем — сво^ бодный двигательный режим.

Общеукрепляющие и дыхательные упражнения назначают в дозировке, обеспечивающей усиление деятельности кардиореспираторной системы, соответ­ствующее функциональным возможностям организма больного. Исходные положения для выполнения уп­ражнений — лежа или сидя в постели, при хорошем общем состоянии большую часть упражнений можно выполнять стоя.

При выполнении специальных упражнений нельзя допускать смещения сопоставленных костных отлом­ков, так как нарушение иммобилизации является причиной развития осложнений и увеличения сроков лечения переломов. Поэтому при двухчелюстном ши­нировании упражнения для жевательной мускулатуры в первый период занятий не применяют. Допускается

Рис. 10.1. Зажмуривание глаза, подтягивание щечно-скуловой области вверх.

Рис. J0.2. Надувание тек.

Рис. 10.3. Пассивное поднимание бровей.

лишь осторожная посылка импульсов к сокращению жевательных мышц при сомкнутых зубных рядах. В этот период не рекомендуются также общеукрепляю­щие упражнения, связанные с резкими наклонами ту­ловища, поворотами головы, прыжками и т. д. в связи с опасностью нарушения фиксации фрагментов пов­режденной кости.

При одночелюстном шинировании или остеосинтезе без межчелюстной фиксации больным уже на 2—3-й день разрешают осторожные движения нижней че­люстью в различных направлениях.

В этом периоде широко применяют упражнения для мимической мускулатуры, мышц языка и шеи, которые способствуют улучшению местного кровоснаб­жения и снижению тонуса жевательной мускулатуры.

Упражнения для мимических мышц выполняют сидя перед зеркалом (рис. 10,1; 10,2; 10,3).

Продолжительность занятия ЛГ 10—15 мин. Кро­ме того, больные должны несколько раз в день са­мостоятельно выполнять 5—10 специальных упраж­нений.

Схема построения занятий для больных с перело­мами челюстей приведена в табл. 29.

Б

Таблица 29

«Лечебная гимнастика при переломах челюстных костей (первый период, двухчелюстное шинирование)

Раздел занятия	Исходное положен ие	Содержание занятия	Дозировка
Вводный	Сидя или стоя	Упражнения для мышц плечевого пояса, верхних конечностей, динамичес­кие дыхательные упраж­нения. Повороты тулови­ща в стороны, поочеред­ные маховые движения нижними конечностями r различных направлениях	2—3 раза
Основной	Сидя перед зеркалом	Упражнения для мими­ческой мускулатуры, мышц языка в сочетании с общеразвивающими. Упражнения в посылке импульсов к сокращению жевательных мышц при сомкнутых зубах. Уп­ражнения для мышц шеи и верхних конечностей	8—10 раз
Заключитель­ный	Сидя или стоя	Упражнения в расслаб­лении мышц плечевого пояса и мимической мус­кулатуры в сочетании с глубоким дыханием	2 -3 раза

ольным с одиночными переломами нижней че­люсти (при гладком течении процесса заживления) в среднем на 8—9-й день после двухчелюстного ши­нирования разрешается снимать резиновые кольца на время еды. Это обстоятельство позволяет совершать активные движения нижней челюсти при сомкнутых губах, не допуская болевых ощущений в височно-нижнечелюстном суставе. Больному рекомендуется при

каждом приеме пищи выполнять серию упражнений, состоящую из 4—5 движений нижней челюсти (от­крывание и закрывание рта, боковые и круговые движения челюсти), повторяя 5—10 раз каждое из них.

При двойных переломах нижней челюсти, проте­кающих без осложнений, межчелюстную фиксацию снимают на время еды на 3—4 дня позже по сравне­нию с одиночными переломами. Функциональная на­грузка также должна проводиться с большой осто­рожностью и подкрепляться назначением соответ­ствующей диеты.

При остеосинтезе нижней челюсти на 3—5-й день больным разрешают выполнять щадящие движения в височно-нижнечелюстном суставе. Уже на 7—8-е сутки при гладком заживлении перелома движения в суста­ве выполняются с полной амплитудой.

Задачи ЛФК во втором периоде занятий: профилак­тика развития тугоподвижности в височно-нижнече­люстном суставе и подготовка больного к выписке из стационара. С этой целью увеличивается продолжи­тельность занятий ЛГ за счет назначения большего числа общеукрепляющих и специальных упражнений. Функциональную нагрузку на височно-нижнечелюст-ной сустав усиливают путем назначения индивидуаль­ных заданий, состоящих из нескольких специальных упражнений, выполняемых больным самостоятельно 7—10 раз в течение дня.

При двухчелюстном шинировании механотерапию и пассивные движения нижней челюсти не приме­няют, так как это может привести к образованию ложного сустава.

После завершения иммобилизации (т. е. к моменту формирования полноценной костной ткани) переходят к третьему периоду лечения переломов. Это завер­шающий этап восстановительного лечения, предусмат­ривающий полную медицинскую реабилитацию боль­ного и возвращение его к трудовой деятельности. Широкий подбор специальных упражнений для жева­тельной мускулатуры (активных, активно-пассивных и с сопротивлением, применение механотерапии), вы­полняемых с максимальной амплитудой движений (даже на фоне умеренно выраженной боли), позво­ляет устранить имеющиеся ограничения в функции височно-нижнечелкостного сустава.