Глава 8

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В ХИРУРГИИ

Успех хирургического лечения зависит не только от хорошо проведенных наркоза и операции, но и от пра­вильной оценки исходного состояния больного, тяже­сти функциональных изменений, вызванных хирургиче­ским заболеванием, т. е. тех физиологических рас­стройств и биохимических нарушений, которые насту­пают вслед за патологическим процессом. Любая острая патология органов грудной клетки или брюш­ной полости представляет для человека серьезное агрессивное воздействие, так как сопровождается боле­вым синдромом, гиповолемией, существенными сдви­гами во всех видах обмена веществ. Воздействие на организм острого хирургического заболевания или операционной травмы вызывают не только местные изменения в очаге поражения, но и общие расстрой­ства. Они особенно выражены, когда агрессия в виде заболевания и операции отличается большей степенью интенсивности и длительностью.

Разнообразие и сложность задач современного хирургического лечения требуют тщательно продуман­ного послеоперационного ведения больных, обеспечи­вающего наилучший результат операции и наимень­шую опасность осложнений. Положительная роль в комплексном лечении отводится ЛФК.

При назначении больному ЛФК общая нагрузка должна соответствовать особенностям клинической картины заболевания (особенно после операции), его общему функциональному состоянию и приспособ­ленности к физическим нагрузкам. Ориентировочно можно предложить следующий двигательный режим для больных хирургического профиля.

Предоперационный период. ЛФК при плановых операциях направлена прежде всего на обеспечение общетонизирующего воздействия. В ходе занятий ЛГ больной осваивает упражнения, которые будут при­меняться в первые дни после операции: обучение дифференцированному дыханию (грудному, диафраг-мальному, полному) и сочетанию дыхания с простей­шими физическими упражнениями, поворотам на бок, приподнимание таза.

Послеоперационный период. Подразделяется на:

а) ранний послеоперационный, следующий непосред­ственно за операцией и продолжающийся до подъема больного с постели; б) поздний послеоперационный, охватывающий время с момента подъема больного на ноги до выписки его из стационара; в) отдаленный послеоперационный, следующий с момента выписки больного из стационара до полного восстановления его трудоспособности.

В раннем послеоперационном периоде больные выполняют упражнения, разученные до опе­рации, в исходных положениях лежа на спине, полуси­дя и сидя на кровати, В занятия включают простей­шие физические упражнения в сочетании с дыхатель­ными (статического и динамического характера). Со 2-го дня после операции добавляют специальные упражнения и некоторые приемы массажа грудной клетки (поглаживание и растирание), повороты туло­вища, присаживание в постели и другие приемы.

В позднем послеоперационном перио­де занятия ЛГ проводят в палате и в гимнастическом зале малогрунповым методом. Используют общетони­зирующие, дыхательные упражнения, упражнения для коррекции осанки и для умеренного растягивания послеоперационного рубца, элементы подвижных игр с целью повышения эмоционального тонуса.

В отдаленном послеоперационном периоде ЛФК продолжают в домашних, поликли­нических и санаторно-курортных условиях. Занятия дополняют упражнениями с гимнастическими пред­метами, сопротивлением и отягощением, пешими про­гулками и элементами спортивных игр!

8.1. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

При клинико-функциональном обследовании боль­ных с хроническими заболеваниями легких чаще всего в зоне поражения легочной ткани выявляется неадекватность вентиляции и кровотока. На, фоне вы­раженной интоксикации это приводит к значительному нарушению дыхания, к явлениям декомпенсации. Кро­ме того, при больших полостях в легких со значи­тельным количеством содержимого соответствующий бронх не выполняет дренажной функции. Наводнение

крови токсинами, продуктами распада белка, спе­цифическое действие гнойной интоксикации нарушают обменные процессы в тканях жизненно важных орга­нов. Вследствие этого развиваются сначала функцио­нальные, а затем и органические изменения, прояв­ляющиеся дегенеративными процессами в сердечной мышце вплоть до очагового некроза миокарда в наиболее тяжелых случаях.

Одна медикаментозная терапия, проводимая с целью коррекции нарушений в системе гомеостаза, не может предупредить развитие ряда осложнений. Поэтому в комплекс лечебных мероприятий обяза­тельно должна быть включена ЛФК.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Общие задачи ЛФК: уменьшение интоксикации организма, повышение его защитных сил, психо­эмоционального тонуса, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Частные задачи ЛФК: обучение диафрагмальному типу дыхания, овладение приемами безболезненного откашливания и упражнениями раннего послеопера­ционного периода.

Противопоказания к назначению ЛФК: наличие в анамнезе незадолго до поступления в стационар кро­вотечения; легочное кровотечение; высокая темпера­турная реакция, обусловленная интоксикацией орга­низма; выраженная сердечно-сосудистая недостаточ­ность; инфаркт миокарда или легкого в остром периоде.

Средства и формы ЛФК. С первых дней с целью снижения интоксикации в занятиях ЛГ следует ши­роко применять динамические дыхательные упраж­нения, улучшающие функцию внешнего дыхания, общеразвивающие, а также упражнения, способствую­щие опорожнению бронхоэктатических полостей и абсцессов, сообщающихся с бронхами, от гнойного содержимого (табл. 23). Дренирующие упражнения, составляющие до 70% всего числа упражнений в занятиях, можно сгруппировать в две группы: 1) уп­ражнения, связанные с поворотами туловища (способ­ствуют отслойке мокроты); 2) упражнения, повышаю­щие внутрибрюшное давление (способствуют оттоку

Примерная схема занятия ЛГ для больных с хроническими наг-нонтельными заболеваниями легких (предоперационный период) |Силуянова В. A., 1982J

Раздел занятия	Исходное положение и содержание занятия	Дозировка
Вводный	И . п. лежа на см и н е, руки вы­тянуты вдоль тела, голова на одном уровне с туловищем	30 с
	1. Спокойное дыхание, подсчет пульса И. п. лежа на с п и и е, руки согнуты в локтях, кисти лежат на груди	4 5 раз
	2. Отведение согнутых рук в стороны (вдох) с последующим опусканием рук и сжатием грудной клетки локтями при выдохе. Пауза для откашливания	3—4 раза 60 с
Основной	И. п. лежа на спин е, руки вытя­нуты вперед, пальцы сплетены («за­мок»)	По 3—4 раза в каждую сторону
	1. Повороты туловища в правую и левую стороны, сопровождаемые энер­гичным движением рук
	2. Постуральный дренаж	60 с
	3. Пауза для отдыха	30 с
	И. п. лежа на спине, руки вытя­нуты вдоль тела
	4. Упираясь ладонями в кушетку, сесть И. п. лежа на спине	3—4 раза
	5. Дыхательное упражнение статиче­ского характера	4—5 раз
	б. Пауза для откашливания и отдыха И. п. лежа на спине, руки за го­ловой
	7. Имитация движений велосипедиста. Подсчет пульса И. п. лежа на спине	15—60 с
	8. Дыхательное движение статического характера	4—5 раз
	9. Постуральный дренаж	60 с
	10. Пауза для отдыха	30—60 с
	И. п. лежа на спине, руки к плечам
	11. Попеременное отведение прямых рук в сторону. При отведении руки поднять голову и. повернуть ее в сто­рону отводимой руки	5—6 раз
	И. п. лежа на спине
	12. Дыхательное упражнение статиче­ского характера	4 — 5 раз

П мокроты из нижних отделов легких). После выпол­нения данных упражнений больному следует принять положение постурального дренажа. Дренирующие упражнения и положения для постурального дренажа подбираются индивидуально с учетом локализации патологического процесса в легких (см. главу 4). В этом периоде необходимо уделять внимание и воспитанию у больных диафрагмального дыхания с акцентом на удлиненный и усиленный выдох. Указанное дыхание облегчает опорожнение бронхов от мокроты, увеличивает подвижность диафрагмы, со­действует растягиванию плевральных спаек на стороне пораженного легкого и увеличивает дыхательные ре­зервы остающегося легкого. Рекомендуют проводить эти упражнения и с легким отягощением (мешочки с песком массой от 0,5 до 1,0—1,5 кг), положенным на верхний квадрант живота. При постепенном улучшении самочувствия и со­стояния больного, снижении гнойной интоксикации и увеличении функциональных возможностей больного в занятия Л Г вводят дыхательные (статического и динамического характера), общеразвивающие (легкие по запоминанию и выполнению) и корриги­рующие упражнения. Статические и динамические дыхательные упражнения способствуют улучшению деятельности дыхательной мускулатуры, что в свою очередь усиливает кровоснабжение дыхательных родолжение табл. 23
Раздел занятии	Исходное положение и содержание занятия	Дозировка
Заключи­тельный	И. п. лежа на спине, руки вытя­нуты вдоль тела
	\ Сгибание рук в локтевых суставах, стопы взять на себя — вдох, разгибая руки и опуская стопы — выдох	8—10 раз
	И. п. лежа на с п и н е, руки скре­стить на груди
	2. Разведение прямых рук в стороны — вдох, возвращение в исходное поло­жение — выдох.	4—5 раз
	И. п. лежа if а спине
	3. Дыхательное упражнение статиче­ского характера	4—5 раз
	4 Спокойное дыхание	30—60 с
	5. Подсчет пульса.

мышц и приводит к рефлекторному усилению притока крови к легким. В результате улучшения кровоснаб­жения в них усиливаются обменные и восстанови­тельные процессы, ускоряется течение регенеративных процессов, создаются условия для рассасывания выпота.

Общеразвивающие упражнения (динамического характера) за счет механизмов стимулирующего и трофического действия позволяют повысить защитные силы организма больного, нормализовать его реак­тивность.

Занятия ЛГ проводят малогрупповым методом 3 раза в течение дня. Целесообразно использовать утреннюю гимнастику и дозированную ходьбу в пре­делах отделения. Рекомендуют массаж мышц грудной клетки (приемы поглаживания и растирания), которые оказывают успокаивающее воздействие на больного, усиливают компенсаторный эффект общеразвивающих и дыхательных упражнений.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Процесс компенсации после операций на легких развивается в основном потрем направлениям: а) ком­пенсация нарушенных функций газообмена; б) ком­пенсация нарушенных координированных взаимоотно­шений в системе дыхательного центра; в) компен­сация нарушенных координационных соотношений в системе кровообращения.

В послеоперационном периоде выделяют фазы компенсации, отличающиеся степенью функциональной активности физиологических систем организма, ха­рактером и объемом использования компенсаторных реакций. Каждой из фаз соответствует определенный двигательный режим (В. В. Клапчук).

В фазе перестройки и формирования временных приспособительных компенсаторных реакций в раз­личных функциональных системах организма (первые часы после операции) режим строгий постельный.

В фазе мобилизации и обособления ведущих компенсаторных реакций временного характера (1—3 сут после операции) режим постельный.

В фазе неустойчивой стабилизации, межсистем­ной интеграции механизмов компенсаторных приспо­соблений (4—7 сут) режим палатный.

В фазе становления отдельных звеньев постоянной компенсации (8—14 сут) режим свободный.

В фазе локализации и закрепления компенсаторных реакций, перехода на постоянную компенсацию (с 14-х по 30-е сутки) режим щадяще-тренирующий.

В фазе приближения к окончательному приспо­собительному эффекту в компенсации нарушенных исходных функций (с 1-го по 3—4-й мес) режим тре­нирующий.

В фазе завершения процесса компенсации, до­стижения максимального приспособительного эффекта, прекращения дальнейшего нарастания компенсатор­ных процессов (с 3—4-го по 5—7-й месяц операции) режим интенсивно-тренирующий.

Хирургические вмешательства на грудной клетке связаны с большой травматизацией, так как при вскрытии грудной клетки хирургу приходится рас­секать различные группы мышц, производить резекцию одного или нескольких ребер, манипулировать вблизи рецептивных полей (корень легкого, аорта, средосте­ние, перикард). Во время операции на легком проис­ходит значительная перестройка регионарного крово­тока и микроциркуляции, обусловленная децентрали­зацией кровообращения под влиянием компонентов анестезии и рефлекторных воздействий. Постоянный поток афферентных импульсов, поступающих в ЦНС из зоны травмированных тканей во время операции, вызывает у больных безусловнорефлекторные реак­ции — часто, поверхностное дыхание, снижение экскурсии грудной клетки, резкое уменьшение двига­тельной активности и др. При длительном постельном режиме под тяжестью тела больного сдавливаются венозные сплетения, нарушается питание венозных стенок и целостность эндотелия, что приводит к зас­тойным явлениям в сосудах нижних конечностей, малого таза, брюшной полости и легких. Все это в сочетании с повышенной вязкостью крови обусловли­вает частоту тромбозов, особенно у больных пожилого и старшего возраста. В позднем послеоперационном периоде вследствие снижения репаративно-регенера-тивных способностей организма могут возникать не­состоятельность швов полых органов, расхождение краев раны. В этот период происходят процессы облитерации плевральной полости и развитие фибро-торакса, формирование новых топографоанатомиче-

23 у

ских взаимоотношений в положении органов грудной клетки (трахеи, легкого, сердца, крупных сосудов, диафрагмы). При этом создается наибольшая угроза возникновения тяжелых осложнений (эмпиема плев­ры, бронхиальные свищи, резкое смещение органов средостения и др.)-

Ранний послеоперационный период. Задачи ЛФК: профилактика осложнений (тромбозы, парез кишечника и др.), улучшение оттока жидкости через дренаж, а при частичной резекции легкого — расправ­ление оставшейся доли, нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы, профилактика тугопод-вижности в плечевом суставе (на стороне операции) и деформации грудной клетки, адаптации больного к возрастающей физической нагрузке.

Противопоказания к назначению ЛФК: общее тяжелое состояние больного, обуслов­ленное послеоперационным шоком, нарушением или остановкой сердечной деятельности, воздушной эм­болией, внутренним кровотечением, значительным кровохарканьем, наличием бронхиальных свищей; острая сердечная недостаточность; значительное сме­щение средостения; спонтанный пневмоторакс; быстро нарастающая подкожная эмфизема; высокая тем­пература (38—39° С).

Средства и формы ЛФК: Через 2—4 ч после операции назначают ЛГ. Положение больного — лежа на спине на функциональной кровати. Для профилактики ателектазов и застойных явлений, возникающих в менее вентилируемых участках легких, больных побуждают к откашливанию мокроты. При этом область послеоперационного рубца следует фиксировать руками методиста, что делает откашлива­ние менее болезненным (рис. 8.1).

В занятия Л Г включают статические дыхательные упражнения (в течение первых дней желательно использовать диафрагмальный тип дыхания), обще­развивающие упражнения для дистальных отделов конечностей, обеспечивающих улучшение перифериче­ского кровообращения.

С целью профилактики развития послеоперацион­ных деформаций грудной клетки и плечевого пояса уже на следующий день после операции к ранее вы­полняемым дыхательным упражнениям добавляют активные движения рук в плечевых суставах (с по-

Рис. 8.1. Приемы фикса­ции грудной клетки в об­ласти послеоперационной раны для лучшего откаш­ливания мокроты, а — с помощью инструктора; б — самостоятельно.

мощью методиста, с самопомощью и самостоятельно), активные повороты туловища, попеременное сгибание и разгибание ног в облегченных условиях. В конце занятия больного постепенно присаживают на посте­ли, для чего увеличивают угол головного конца на 15—25°.

Для улучшения вентиляционной функции опериро­ванного легкого больным рекомендуют 4—5 раз в течение дня пребывать в положении лежа на здоро­вом боку. На 2-й день после операции методист по­могает больному сесть на кровати. В этом исходном положении целесообразно растирание мышц спины (вначале мягко и поверхностно, затем более энергич­но, дополняя поколачиванием над областью остав­шегося легкого). После растирания спины больному предлагают откашляться.

При проведении занятий ЛГ следует следить за удобным и правильным положением больного в по­стели, а завершить занятия необходимо коррекцией положением (больной должен лежать в постели ровно, не отклоняя туловища и головы в оперированную сторону).

На 3-й день после операции в занятия включают изометрические напряжения мышц шеи, спины, тазо­вого пояса и конечностей (вначале с экспозицией 2—3 с, а затем доводя до 5—7 с), имитация ходьбы по плоскости постели, отведение и приведение ног с отрывом их от плоскости постели, которые выпол­няют в исходном положении лежа.

Назначают массаж мышц шеи, конечностей и груд­ной клетки с использованием приемов поглаживания, растирания, разминания и поколачивания, обходя при этом область хирургического вмешательства.

После извлечения дренажей из плевральной по­лости больным разрешают подниматься с постели и передвигаться вначале в пределах палаты, а затем и отделения.

Поздний послеоперационный период. Задачи ЛФК: профилактика поздних послеоперационных осложнений, улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восста­новление правильной осанки и полного объема движе­ний в плечевом суставе (на оперированной сторо­не), укрепление мышц плечевого пояса, туловища и ко­нечностей, восстановление навыка ходьбы и адаптации к бытовым нагрузкам.

Средства и формы ЛФК. В течение не­скольких дней после подъема е постели до 50% всех упражнений больному следует выполнять в исходных положениях лежа и сидя. В комплексы ЛГ, помимо диафрагмального, включают грудное и полное дыха­

ние; вместе с тем по сравнению с предыдущим режи­мом их число уменьшают в связи с тонизирующим влиянием общеразвивающих упражнений. В этот пе­риод необходимо обращать внимание больного на необходимость поддержания правильного положения тела (осанки) не только в постели, но и при ходьбе.

При данном режиме проводят утреннюю гигиени­ческую гимнастику (до 10 мин), ЛГ индивидуально и малогрупповым методом 2—3 раза в день (до 15 мин), массаж мышц грудной клетки, конеч­ностей.

С 8-го дня после операции больному можно пере­двигаться в пределах отделения, спускаться и под­ниматься по лестнице; разрешены самостоятельные прогулки по территории больницы и выполнение бы­товых нагрузок. В занятиях используют общеразви­вающие упражнения без и с гимнастическими пред­метами (гимнастические палки, булавы, медицинболы с различной массой), у гимнастической стенки, изо­метрические напряжения мышц туловища, бедра и голени (экспозиция 5—7 с).

В эти сроки больные занимаются физическими упражнениями в гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом (до 20 мин).

Отдаленный послеоперационный период. Зада­чи ЛФК: увеличение функциональных резервов основных физиологических систем больного и за­щитно-восстановительной регуляции, адаптация к фи­зической нагрузке профессионального характера.

Средства и формы ЛФК. Больные зани­маются утренней гимнастикой в течение 15—20 мин В занятиях ЛГ увеличивают количество и сложность упражнений: включают упражнения у гимнастиче­ской стенки, с гимнастическими предметами, с отя­гощением и сопротивлением, выполняемые в исходных положениях стоя и сидя. Дыхательные и общераз­вивающие упражнения чередуют в соотношении 1 : 3. Продолжительность процедуры Л Г возрастает до 25—30 мин. Дозированная ходьба по ровной мест­ности и терренкур проводятся по маршрутам про­тяженности 2—3 км. Возможно участие в ближних туристических походах (до 8 км). В теплый период года назначают морские купания при температуре воды не ниже 20° С, спустя 6—8 нед после операции. Рекомендованы подвижные и спортивные игры по

упрощенным правилам (настольный теннис, бадмин­тон, волейбол, ручной мяч и др.).

Восстановление нарушенных функций наступает через 4—6 мес после операции левосторонней и 6—8 мес после правосторонней пульмонэктомии. Топографоанатомические изменения после лобэктомии стабилизируются чаще всего через 3—5 мес Пример­но к этому времени происходит восстановление обмен­ных процессов, которые были нарушены сначала .интоксикацией организма во время болезни, а затем и операционной травмой.

При проникающих ранениях грудной клетки (без повреждения легкого) после хирурги­ческого вмешательства (перевязка сосудов, ушивание плевры и т. п.) лечебные мероприятия направлены главным образом на освобождение плевральной по­лости от излившейся в нее крови, рассасывания накопившегося в полости воздуха, расправление спав­шегося в результате пневмоторакса легкого.

Занятия ЛГ проводят по методикам, описанным выше. Вместе с тем существует ряд различий, которые объясняются следующими факторами:

290. При условии, когда паренхима легкого остается неповрежденной и нет опасности кровотечения, реко­мендуют в более ранние сроки использовать упраж­нения, способствующие расправлению легочной ткани и повышению внутрилегочного давления. Например, после ушивания плевры со 2-го дня включают в за­нятия дыхательные упражнения с глубоким вдохом и продолжительным выдохом. С 3—4-го дня — дыхатель­ные упражнения с дозированным сопротивлением.

291. В сравнении с операциями на легких меньшая травматизация тканей при ушивании плевры и соот­ветственно более быстрое протекание регенеративных процессов создают возможность применения физи­ческих упражнений в исходных положениях не только лежа на спине, но и на здоровом боку, а со 2—3-го и 6—7-го дня после операции — сидя на кровати.

Оценка эффективности занятий ЛГ в общем комп­лексе проводимых лечебных мероприятий предусмат­ривает динамическое клиническое наблюдение. Контро­лем являются также показатели исследований функции внешнего дыхания, ЭКГ, оксигемография, ЭМГ и функциональных проб (одномоментных, степ-тест, опре­деление физической работоспособности и др.).

8.2. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА

Достижения современной кардиохирургии обусло­вили широкое проведение хирургической коррекции тяжелых и сложных врожденных аномалий развития сердца, приобретенных ревматических пороков и ише-мической болезни сердца. Улучшение прогноза и исхо­дов операций у больных зависит не только от совер­шенствования диагностики, хирургических методов, но и от правильной предоперационной подготовки, тща­тельной профилактики осложнений и рационального послеоперационного ведения больных.

В терапии применяемых с этой целью лечебно-про­филактических мероприятий определенное место зани­мает ЛФК.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПРРИОД

Задачи ЛФК: улучшение компенсаторных возмож­ностей организма; повышение дыхательных резервов путем увеличения подвижности диафрагмы и грудной клетки, укрепления основных дыхательных мышц и воспитание правильного дыхания; облегчение работы сердца за счет мобилизации экстракардиальных фак­торов кровообращения; обучение больных упражне­ниям раннего послеоперационного периода; повыше­ние психоэмоционального тонуса.

Противопоказания к назначению ЛФК: общее тяжелое состояние больного, обусловленное интокси­кацией, дыхательной недостаточностью, нарушением ритма сердца; недостаточность кровообращения; ак­тивный ревматический процесс.

Средства и формы ЛФК. Занятия Л Г следует назна­чать за несколько недель до операции и проводить их индивидуальным или малогрупповым методом. Ме­тодика ЛГ предусматривает включение дыхательных упражнений статического и динамического характера, движений, охватывающих все группы мышц и суставы, корригирующие упражнения и упражнения на рас­слабление определенных групп мышц. Физическая нагрузка определяется степенью недостаточности кро­вообращения, формой порока сердца и нарушениями со стороны органов, дыхания.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Задачи ЛФК: профилактика осложнений (пневмо­нии, ателектазы, плевральные, плеврокардиальные спайки, послеоперационные флебиты, нарушения со стороны пищеварительного тракта и др.); улучшение оттока жидкости из плевральной полости через дре­наж; облегчение работы сердца за счет мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения; профи­лактика нарушений осанки, ограничений движений в левом плечевом суставе, атрофии мышц плечевого пояса; нормализация физиологических функций и адап­тация организма к возрастающей физической нагрузке.

Противопоказания к назначению ЛФК: тяжелое состояние больного, обусловленное осложнениями во время операции, шок, кровотечение или опасность возобновления его, состояние острой сердечной недо­статочности, тяжелой декомпенсации, эмболии, появив­шиеся аритмии.

Средства и формы ЛФК. Занятия ЛГ следует начинать через 6—8 ч после операции и в первые дни проводить их через каждые 2 ч по 10 мин не менее 5—6 раз в сутки индивидуальным методом.

Двигательный режим на послеоперационном этапе лечения имеет особенности: ранний период продол­жается 1—2 дня после операции (IA); периоды малых физических нагрузок—1Б (3—4-й день) и ПА (5—10-й дни); период средних нагрузок — НБ (11 — 18-й дни) и тренировочный—III период (18—20-й день до выписки больного из стационара). Двига­тельный режим расширяют в зависимости от общего состояния больного, его возраста и переносимости физических нагрузок возрастающей мощности (табл. 24).

Критерием назначения ЛГ после операции явля­ются динамические изменения ряда показателей — ЧСС, дыхательных движений, АД на физическую нагрузку и время их возвращения к исходному уров­ню. Удлинение периода реституции перечисленных выше показателей требует назначения более легкого комплекса физических упражнений.

/ период. В первый день после операции в проце­дуру вводят дыхательные упражнения (статического характера). Желательно чередовать грудное дыхание с диафрагмальным и надуванием шаров и игрушек.

Таблица 24

Двигательный режим после радикальных операций на сердце (Янкелевич Е. И., 1971 — 1984)

				День начала	Л Г после операции по поводу
Период занятия Л Г	Двига тельный режим	дефектов пе­регородки:меж желу­дочковой предсердной		стеноза: — легочного ствола — аорты коарктация аорты	митрального стеноза			аортальных пороков
			тетрады Фалл о		11степени	IIIстепени	IV степени	IIIкласс	IV класс
1А	Строгий по­стельный	1	1 — 2	1	1	1-2	1—3	1-2	1-4
1Б	Постельный	2-3	3—4	2-3	2—5	3—8	4-7	3—4	5-12
ПА	Палатный	4-5	5-9	4—6	7-8	9—10	8—10	5-12	13—22
ПБ	Свободный	6-7	10-12	7-10	10-17	11-17	11-17	13—22	23до выписки
III	Тренировоч­ный	8-10	13—15	11-14	18—20	18-20	23до выписки

В дальнейшем дыхательные упражнения сочетают с движениями дистальных отделов конечностей; реко­мендуют повороты туловища (с помощью инструк­тора). Постепенно, к концу 1Б периода на время вы­полнения процедуры Л Г больного переводят в поло­жение сидя на постели, с опущенными на скамеечку ногами; статические дыхательные упражнения допол­няют динамическими упражнениями, охватывающими мелкие, средние и крупные мышечные группы. Возник­новение тахикардии и одышки при занятиях физиче­скими упражнениями служит сигналом о необходи­мости уменьшить нагрузку.

// период. На 4—6-й день после операции больного из положения лежа и сидя на постели переводят в поло­жение сидя на стуле (ПА период), причем в проце­дуру включают движения, охватывающие большее количество групп мышц.

На 6—7-й день больному разрешают вставать и передвигаться в пределах палаты. Больному раз­решают ходить 2—3 раза в течение дня с помощью медицинского персонала на расстояние, не превыша­ющее 15—20 м. Особое внимание на протяжении этого периода (ПБ) уделяют восстановлению полного объема движений во всех суставах и коррекции осанки.

/// период. В занятия включают упражнения с небольшим напряжением, отягощением (гантели по 1—0,5 кг), корригирующие упражнения, укрепляющие мышцы — разгибатели туловища, выполняемые боль­ным в исходном положении стоя. Используют присе­дания, держась за опору, а также упражнения на развитие- координации,.. с постепенным усложнением согласованности упражнений; ходьбу в медленном, среднем и быстром темпе с кратковременным уско­рением и замедлением.

Заключительный период занятий с больными, за 5—7 дней перед выпиской предусматривают упраж­нения, направленные на профилактику нарушений осанки, повышение функционального состояния дыха­тельной и сердечно-сосудистой систем, укрепление всех групп мышц и подготовку больного к обслужива­нию себя в домашних условиях. Большое внимание уделяют ходьбе по палате, коридору и особенно по лестнице.

Активное включение процедур Л Г во все двига­

тельные режимы способствует значительному сокра­щению сроков пребывания больных в каждом из периодов.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Больной А._у 52 лет. Поступил в стационар 3 дня назад в плановом порядке с хроническим нагноительным заболе­ванием легких (при локализации гнойного процесса в нижних долях легких). Больной проходит клинико-функциональное обсле­дование для установления диагноза.

292. Определите, в каком лечебном периоде находится больной.

293. Перечислите основные дренажные положения, при которых лучше всего будет отходить мокрота.

294. Определите, с какой целью в этом периоде следует вос­питывать у больного глубокое диафрагмальное дыхание с акцентом на удлиненный и усиленный выдох.

Задача 2. Больной М._у 24 лет. Диагноз: митральный стеноз II степени. Поступил в стационар в плановом порядке; основная жалоба — одышка, появляющаяся при физическом напряжении. Больной проходит обследование на предмет оперативного лечения.

295. Следует ли вводить в занятия Л Г статические дыхательные упражнения, и если да (нет), то почему?

296. В какие сроки можно назначить ЛГ; каким методом следует проводить занятия; в каких исходных положениях выполнять физические упражнения и по какому периоду лечения.

297. Определите, для каких групп мышц следует подбирать физические упражнения и с какой амплитудой следует выполнять движения.