6.4. Повреждения сухожильно-связочного аппарата голеностопного сустава
Повреждения пяточного (ахиллова) сухожилия встречаются преимущественно в виде подкожного частичного или полного разрыва его.
После хирургического восстановления непрерывности поврежденного сухожилия конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра, стопе придают положение максимального подошвенного сгибания, а в коленном суставе — до угла 145°.
В занятиях ЛГ в течение первых трех недель используют общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы, дыхательные и специальные — активные движения пальцами стопы и в тазобедренном суставе, изометрические напряжения мышц бедра и голени, статическое удержание конечности (экспозиция вначале составляет 2—3 с), идеомотор-ные упражнения. Через 3 нед гипсовую повязку укорачивают до коленного сустава и в занятия включают активные движения для коленного сустава, выполняемые больным в исходных положениях лежа на спине, на животе и сидя. Экспозицию мышечного напряжения доводят до 5—7 с.
После снятия гипсовой повязки (через 6 нед) в течение первых 10—14 дней все упражнения для стопы рекомендуют выполнять в теплой воде с помощью лямок, с самопомощью и самостоятельно.
К концу 2-го месяца после операции основной задачей ЛГ является восстановление трехглавой мышцы
и повышение ее тонуса. С этой целью используют физические упражнения с сопротивлением, отягощением, с частичной нагрузкой массой тела. Рекомендуется ходьба по ровной местности, подъемы и спуски по лестнице, упражнения в лечебном бассейне.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1. Больной М.7 68 лет. Диагноз: медиальный перелом шейки правого бедра; 4 дня назад произведен металлоостео-синтез трехлопастным гвоздем.
1. Сформулируйте задачи ЛФК в послеоперационном периоде.
Перечислите специальные упражнения, направленные на восстановление функции конечности,
Определите сроки назначения больному активных движений в коленном суставе поврежденной конечности.
Определите сроки назначения больному дозированной осевой нагрузки на оперированную конечность.
Задача 2. Больной С, 42 года. Диагноз: перелом диафиза правого бедра в средней трети; проведено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Травму получил 12 дней назад.
Определите, в каком периоде лечения находится больной.
Сформулируйте общие задачи ЛФК-
Перечислите специальные физические упражнения, направленные на функциональное восстановление конечности.
Определите сроки назначения больному активных движений в коленном суставе.
Задача 3. Больной Д., 25 лет. Диагноз: повреждение глубокого сгибателя правой кисти; произведено хирургическое сшивание сгибателя на уровне основной фаланги И пальца. Травму получил 7 дней назад. Иммобилизация — тыльная гипсовая повязка.
Определите, в каком лечебном периоде находится больной.
Сформулируйте задачи ЛФК-
Перечислите специальные физические упражнения, направленные на функциональное восстановление конечности.
Перечислите средства ЛФК, применяемые в этом периоде лечения.
Задача 4. Больной М., 30 лет. Диагноз: полный подкожный разрыв пяточного сухожилия. Произведена пластика сухожилия по В. А. Чернавскому 6 нед назад. Послеоперационное течение гладкое.
Определите, в каком периоде находится больной.
Сформулируйте задачи ЛФК-
3. Перечислите специальные физические упражнения, направ- ленные на функциональное восстановление конечности.
4. Перечислите средства ЛФК, применяемые в этом периоде.
6.5. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Различают 4 основных механизма действия повреждающего насилия: сгибательный, сгибательно-вращательный, разгибательный и компрессионный.
Каждый из них может привести к любой форме стабильных или нестабильных повреждений позвоночника.
С неврологической точки зрения закрытые повреждения позвоночника подразделяют на две группы: 1) повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга и его корешков; 2) повреждения позвоночника, осложненные нарушениями функций спинного мозга и его корешков.
6.5.1. Повреждения позвоночника без нарушений функций спинного мозга и его корешков
Современное лечение переломов тел позвонков преследует одновременно две задачи: анатомическое восстановление формы и функции поврежденного позвонкового сегмента и укрепление мышц туловища.
Среди существующих методов лечения основными являются: а) метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом; б) метод постепенной этапной репозиции; в) функциональный метод и г) оперативные методы лечения.
Существенным недостатком двух первых методов является необходимость длительного ношения гипсового, а затем съемного ортопедического корсета. К отрицательным моментам иммобилизации корсетом следует отнести негигиеничность, необходимость иммобилизации неповрежденных отделов позвоночника, что ставит позвоночник в условия пассивного расслабления, ограничение подвижности грудной клетки и ее органов, атрофию и слабость мускулатуры туловища, невозможность довольно часто предотвратить вторичную деформацию тела поврежденного позвонка.
Функциональный метод лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков, разработанный В. В. Гориневской и Е. Ф. Древииг (1934) основан на том, что компрессионный клиновидный перелом тела поясничного или грудного отдела позвоночника является вколоченным, а это само по себе, как правило, благоприятствует быстрейшему заживлению перелома и исключает возможность вторичного смещения.
С целью создания разгрузки поврежденному сегменту позвоночника и расслабления мышц спины больного при поступлении в стационар укладывают на функ
циональную кровать (со щитом под матрацем), головной конец которой приподнят, под область поясничного отдела подводится ватно-марлевый валик. Для восстановления анатомо-топографических взаимоотношений в пораженном сегменте и декомпрессии нервных корешков проводят вытяжение собственным весом больного при помощи лямок, проведенных за подмышечные впадины.
Методика проведения Л Г предусматривает четыре периода.
Первый период. В течение первых 7—10 дней Л Г направлена на поднятие тонуса больного, улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, пищеварительного тракта, профилактику снижения силы и выносливости мышц.
В занятия включают дыхательные (статического и динамического характера) и общеразвивающие упражнения для мелких й средних мышечных групп и суставов. При включении в процедуру ЛГ физических упражнений для нижних конечностей следует учитывать, во-первых, что поднятие прямой ноги может вызывать болевой синдром в связи с натяжением и напряжением длинных мышц спины, и во-вторых, что при подъеме выпрямленных ног до угла 90° происходит сглаживание поясничного лордоза, в связи с чем увеличивается нагрузка на передние отделы тел поврежденных позвонков. Поэтому активные движения нижними конечностями следует выполнять в облегченных условиях (например, скользя стопой по плоскости кровати) и только попеременно. В целях самообслуживания больным рекомендуют приподнимание таза с опорой на лопатки и стопы.
ЛГ проводят в форме индивидуальных занятий продолжительностью от 10 до 15 мин. Исходное положение для выполнения физических упражнений — лежа на спине.
При условии, если больной может поднять прямую ногу до угла 45° (при этом происходит увеличение поясничного лордоза и нагрузка переносится на задние отделы тел позвонков), не испытывая при этом дискомфорта или боли в поврежденном отделе позвоночника, его можно переводить во второй период.
Второй период. До конца 1-го месяца задачами ЛГ являются нормализация деятельности внутренних органов, улучшение кровообращения в области повреж
д
ения
с целью стимуляции процессов регенерации,
укрепление мышц туловища, плечевого и
тазового пояса.
В эти сроки основной целью является создание «мышечного» корсета и подготовка организма больного к дальнейшему расширению двигательного режима. Общая нагрузка возрастает за счет подбора упражнений, увеличения числа повторений их и увеличения продолжительности занятия (до 20 мин). Через 2,5 нед после травмы разрешают поворот больного на живот. В этом положении с целью разгрузки передних отделов тел поврежденных позвонков под плечи больного под-кладывают ватно-марлевый валик (коррекция положением — гиперэкстензионная поза).
В процедуру к предыдущим упражнениям добавляют упражнения для верхних конечностей (статического и динамического характера), для мышц спины и брюшного пресса. Для обеспечения наилучших усло
вий реклинации поврежденного тела позвонка и укрепления длинных мышц спины больным рекомендуют выполнять экстензионные упражнения (рис. 6.4). Все движения экстензионного характера для мышц туловища облегчаются наклонным положением кровати. Экстензионные упражнения необходимо сочетать с изометрическим напряжением мышц спины и брюшного пресса и последующим их расслаблением. Первоначальная экспозиция напряжений мышц не должна превышать 2—3 с.
Следует помнить, что при длительном постельном режиме происходит ослабление мышц разгибателей голени, в то же время при переломах тел поясничных позвонков нередко наблюдаются явления раздражения седалищного нерва. Тыльное сгибание стоп при активных движениях приводит к легкому растяжению седалищного нерва и напряжению мышц передней группы голени. Поэтому данные упражнения также рекомендуют включать в занятия ЛГ.
Активные движения нижними конечностями выполняются больными уже попеременно и с отрывом от плоскости кровати. В процедурах ЛГ специальные физические упражнения должны чередоваться с общераз-вивающими, дыхательными и упражнениями, направленными на расслабление мышц.
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ БОЛЬНОГО С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА БЕЗ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ СПИННОГО МОЗГА И ЕГО КОРЕШКОВ (ii ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ)
И. п. лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища
Развести руки в стороны — вдох; руки вперед и вниз — выдох (3—4 раза).
Медленно с напряжением сгибать руки в локтевых суставах, приводя кисти к плечам (4—6 раз).
Тыльное и подошвенное сгибание стоп (6—10 раз).
Отведение руки в сторону с одновременным поворотом головы в ту же сторону. То же в другую сторону (4—б раз).
Согнуть ногу в коленном суставе, вытянуть ее вверх и опустить (4—8 раз).
Отведение и приведение прямой ноги (4—6 раз).
Диафрагмальное дыхание (5—6 раз).
Прямые руки разведены в стороны на уровне плеч и слегка отведены назад. Небольшие круговые движения руками с некоторым напряжением мышц спины (6—8 раз)
Руки согнуты в локтях, локти опираются на постель. Прогибание в грудном отделе с опорой на локти и плечи (4—6 раз)
10. Руки на бедрах. Имитация езды на велосипеде (активные движения ногами только попеременно!) (6—8 раз каждой ногой). П. Диафрагмальное дыхание (5—6 раз).
Изометрическое напряжение мышц бедра (5—7 с) с последующим расслаблением мышц.
Сжимание и разжимание пальцев кисти (попеременно 10— 15 раз).
Изометрическое напряжение мышц голени (5—7 с).
Поднять руки через стороны вверх — вдох; вернуться в и-, л. выдох (4—5 раз).
И. п. лежа на животе
Руки согнуты в локтевых суставах, предплечья лежат на плоскости постели. Прогибание туловища (6—8 раз).
Медленное приподнимание головы и плеч, вернуться в и. п. (6—8 раз).
Попеременное отведение назад прямой ноги (6—8 раз).
Изометрическое напряжение мышц спины (5—7 с).
Диафрагмальное дыхание, выполняемое в и. п. лежа на спине.
При условии, если больной может поднять прямые ноги до угла 45°, не испытывая при этом дискомфорта или боли в поврежденном отделе позвоночника, его можно переводить в третий период лечения.
Третий период. С 45-го до 60-го дня после травмы задачами ЛГ являются укрепление мышц туловища, мышц тазового дна, конечностей, улучшение координации движений и мобильности позвоночника.
Методика ЛГ в этом периоде отличается от методики предыдущих периодов некоторыми особенностями. Общая физическая нагрузка возрастает вследствие увеличения продолжительности и плотности занятия, включения физических упражнений с сопротивлением и отягощением, изометрических напряжений мышц с большей экспозицией (5—7 с). Осуществляется постепенный переход к осевой нагрузке на позвоночник, поэтому в занятия вводятся исходные положения стоя на четвереньках и стоя на коленях. Из этих положений выполняют упражнения для мышц туловища — легкие наклоны в стороны, назад, упражнения на координацию движений, передвижение вперед—назад и в стороны и др. Выполняются активные движения ногами не только попеременно, но и одновременно с отрывом от плоскости кровати.
Общеразвивающие и специальные физические упражнения проводятся на горизонтальной кровати. Вместе с тем при выполнении больным упражнений в исходном положении лежа на животе продолжают осуществлять коррекцию положением.
б
Рис. 6.5. Упражнения для определения силовой выносливости мышц спины (а) и брюшного пресса (б).
В качестве функциональной пробы для суждения о создании «мышечного» корсета измеряется время удержания туловища в определенном положении. Для оценки силовой выносливости мышц спины больному предлагают в исходном положении лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища, поднять голову, плечи с одновременным подниманием прямых ног (положение «ласточки»). Проба считается удовлетворительной, если больной может удержать туловище в таком положении в течение 2—3 мин.
Для оценки силовой выносливости мышц брюшного пресса учитывается время удержания в положении лежа на спине поднятых под углом в 45° прямых ног. Проба считается положительной, если больной может удержать прямые ноги в течение 2—3 мин (рис. 6.5).
При положительном результате функциональных проб больного можно переводить в четвертый период лечения.
Четвертый период. С момента подъема больного с постели до выписки его из стационара Л Г направлена на дальнейшее укрепление мышц туловища, увеличение мобильности позвоночника, восстановление правильной осанки и навыка ходьбы.
Особенность периода лечения — переход к полной осевой нагрузке на позвоночник.
При достаточном укреплении мышц туловища осуществляют перевод больного в вертикальное положение: из исходного положения стоя на коленях, держась за спинку кровати, больной передвигается к краю кровати, затем опускает сначала одну ногу, затем другую. При этом необходимо следить за тем, чтобы спина была прямая. По мере адаптации к вертикальному положению в занятия вводят физические упражнения, выпол-
н
яемые
больным в исходном положении стоя:
наклоны туловища назад, в стороны,
попеременное отведение и приведение
ног, полуприседания с прямой спиной и
т. п. В занятия включают упражнения,
способствующие восстановлению
двигательных навыков, закреплению
правильной осанки и восстановлению
навыка ходьбы. Используют упражнения
с гимнастическими предметами, у
гимнастической стенки.
К концу 3-го месяца после травмы больной должен ходить в течение 1,5—2 ч, не испытывая при этом болезненности или явлений дискомфорта в области повреждения. При отсутствии последних ему разрешают -сидеть.
Функциональное состояние позвоночника необходимо проверить через 4 мес после травмы.
При положительном клиническом и рентгенологическом исследовании больному предлагают выполнить ряд упражнений в исходном положении стоя (рис. 6.6).
Учитывая, что регенерация тел позвонков происходит по зндостальному типу с восстановлением структуры кости к 10—12-му месяцу после травмы, необхо
димо постоянно следить за осанкой больного, обращая его внимание на то, чтобы в области повреждения сохранялось лордозирование.
6.5.2. Повреждения позвоночника, осложненные нарушениями функций спинного мозга и его корешков
Любое повреждение спинного мозга влечет за собой развитие травматической болезни с целой гаммой морфологических и патофизиологических изменений не только спинного, но и головного мозга, внутренних органов и в конечном счете — всего организма больного.
После проведения мероприятий, направленных на снятие компрессии спинного мозга и мобилизацию поврежденного отдела позвоночника (хирургическое вмешательство, скелетное вытяжение и др.), используют различные средства ЛФК, способствующие профилактике осложнений со стороны внутренних органов, поддержанию функции паретичных мышц, улучшению кровообращения в зоне повреждения.
Восстановление нарушенных функций при травмах спинного мозга может происходить за счет регенерации проводящих путей спинного мозга; реституции функций и компенсаторного (заместительного) развития функций, развития активности в мышцах, иннервиро-ванных спинальными нервами дистальных отделов спинного мозга.
При проведении занятий ЛФК следует учитывать следующие общие положения. Уже через 2 нед после травмы развиваются дистрофические процессы, охватывающие главным образом интернейроны и синапсы на мотонейронах. К 6-му месяцу они значительно углубляются, что проявляется нарушением рефлекторной деятельности. Дополнительные афферентные раздражения, вызывающие двигательные рефлексы, как, например, физические упражнения и массаж, предотвращают дальнейшее развитие дистрофических процессов. Поэтому больным с повреждением позвоночника и спинного мозга показано раннее назначение ЛФК.
Появление спастических сокращений в мышечных группах совпадает обычно с прекращением спиналь-ного шока. Если в результате этого какой-либо сустав
Рис. 6.7. Коррекция положением.
а — иа спине, б — на боку.
длительное время находится в одном положении, то в конечном счете происходят морфологические изменения в суставно-связочном аппарате конечности, что в дальнейшем приводит к ее устойчивой фиксации или деформации. Последнее препятствует протезированию, делает малоэффективной терапию осложнений, нередко служит причиной болевого синдрома. Направленная терапия средствами ЛФК — ЛГ и коррекция положением (рис. 6.7) предупреждает развитие ригидности в суставах; улучшает кровообращение и функциональное состояние конечности в целом, положительно влияет на двигательную, сердечно-сосудистую и вестибулярную системы организма больного.
С первых же дней в занятиях ЛГ значительное место отводится пассивным упражнениям, так как они в сочетании с массажем, понижая рефлекторную возбудимость, стимулируют деятельность соответствующих нервных центров. Пассивные движения рассматривают как подготовительный этап в раннем периоде травматической болезни спинного мозга.
При тяжелом повреждении спинного мозга на уровне шейных сегментов возникает спинальный тип расстройства дыхания. Развитие его связано с нарушением проведения импульсов по проводящим путям из дыхательного центра головного мозга к мотонейронам спинного мозга. Вследствие патологического дыхания развивается гипоксия, поэтому уже в первые часы после операции в занятия ЛГ следует вводить дыхательные упражнения статического и динамического характера (рис. 6.8).
Для снижения тонуса мышц необходимо в занятиях ЛГ использовать дополнительные приемы, основанные на сочетании изолированных движений с определенными фазами дыхания, волевой релаксации мышц,
7
в
ведении
пауз для. дополнительного отдыха между
упражнениями.
Укреплению мышц способствуют упражнения с использованием отягощения и сопротивления (рис. 6.9) и упражнения по выработке двигательного навыка (рис. 6.10).
Процесс формирования двигательного стереотипа может происходить только при непременном взаимодействии нейронного аппарата проксимальных сегментов спинного мозга с рядом анализаторных систем коры большого мозга. Проприорецепция мышц, иннервированных из проксимального участка спин-
ного мозга, также может играть существенную роль в удержании равновесия при обучении больного стоять или передвигаться. Симпатическая нервная система и сопутствующие ей соматические нервные волокна способны осуществлять «окольное» проведение афферентных импульсов в головной мозг из всех участков тела, минуя спинной мозг.
Зздача лечения |
Средства лечебной физкультуры |
Улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем |
Дыхательные упражнения статического характера (с дозированным сопротивлением в области грудной клетки, верхнего квадранта живота, надувание резиновых шаров, камер; вибрация в области передней и боковых отделов грудной клетки). Динамические дыхательные упражнения. Пассивные, активные с помощью упражнения для конечностей, повороты туловища (с помощью, активно), упражнения для непаретичпой мускулатуры |
Укрепление мышц |
Активная гимнастика: движения с облегчением (на подвесах, в горизонтальной плоскости, в воде, после сопротивления антагонистов); с преодолением сопротивления (вес конечности, постороннее сопротивление, сопротивление антагонистов, отягощение и др.); изометрическое напряжение мышц с малой экспозицией; рефлекторная гимнастика с использованием естественных синкииезий |
Профилактика и лечение мышечных атрофии, контрактур и деформаций |
Общий и специальный массаж; пассивные движения; активное расслабление спастически сокращенных мышц; протнпосолружестветше упражнения; идеомоторные упражнения; коррекция положением паретичных конечностей; ортопедическая профилактика |
Восстановление и компенсация координации движений |
Вестибулярная гимнастика; упражнения на точность и меткость движений; обучение тонкой дифференцировке и дозировке усилий, скоростей и амплитуд; сочетание движений в несколь- |
Задачи и средства лечебной физкультуры при повреждении позвоночника и спинного мозга (Найдии В. Л., 1972; Епифанов В. Л., 1983)
П
Таблица 20
ри прохождении стационарного зтапа восстановительного лечения больных с повреждением спинного мозга используют различные средства ЛФК (табл. 20).В
Продолжение табл.20
Задача лечения |
Средства лечебной физкультуры |
|
ких суставах; упражнения на равновесие в различных исходных положениях |
Восстановление и компенсация навыка передвижения |
Упражнения, направленные на воспитание опо-роспособности нижних конечностей; упражнения на укрепление связочно-мышечного аппарата свода стопы, восстановление ее рессорной функции. Упражнения, воспитывающие пространственное представление. Упражнения, способствующие освоению достаточной координации двигательного акта (последовательность и кинематика ходьбы). Упражнения, выполняемые в различных исходных положениях (лежа, стоя на четвереньках, на коленях и стоя). Тренировка не-паретичных мышц. Обучение больного передвижению с помощью «манежа», костылей, палочки и самостоятельно (в ортопедических аппаратах и без аппаратов) |
Выработка навыков самообслуживания |
Комплексное применение всех перечисленных средств ЛФК, занятия в кабинетах трудотерапии (на горизонтальных и вертикальных бытовых стендах, умение пользоваться столовыми приборами, одеждой, креслом-коляской и др.) |
Выработка трудовых навыков |
Занятия в кабинетах трудотерапии: работа в слесарной и столярной мастерских, в кабинетах машинописи, сборка деталей для часов и др. |
осстановительные процессы (регенерация, реституция и компенсация) обеспечивают определенную степень адаптации организма больного к бытовой и профессиональной деятельности. Клиническое проявление этого приспособления носит название степень компенсации [Коган О. Г., 1975].
Под оптимальной степенью компенсации понимают такое состояние, при котором больной может передвигаться на значительное расстояние (более 250 м) самостоятельно или при помощи костылей, контролировать функцию тазовых органов, может освоить но вую профессию. Удовлетворительная степень компенсации соответствует такому состоянию, при котором больной способен к самостоятельному передвижению при помощи костылей или «манежа» на небольшое расстояние (в пределах палаты, отделения), недо-:таточно контролирует функцию тазовых органов, нуж
дается в постоянной помощи при выполнении определенной физической нагрузки, может выполнять посильную домашнюю работу. Минимальная степень компенсации отмечается у больных, которые могут передвигаться только в кресле-коляске, нуждаются в постоянном уходе, так как могут только лежать или сидеть непродолжительное время. Трудовая и бытовая деятельность резко ограничена. При неудовлетворительной степени компенсации больные лежат в постели, контроль функций тазовых органов резко нарушен, больные не в состоянии самостоятельно обслуживать себя.
Наступление инвалидности резко изменяет сложившийся жизненный стереотип больного, нарушает систему привычных для него социальных контактов, нередко наносит ощутимый ущерб престижу личности. В этом случае занятия оздоровительной физкультурой и спортом (баскетбол в креслах-колясках, сидячий волейбол, элементы легкой и тяжелой атлетики, настольный теннис и др.) выступают не только как логическое продолжение медицинской реабилитации, но и как форма общественной и государственной* деятельности, в основе которой лежат принципы деонтологии, гуманизма и профилактики резкого снижения социальной активности инвалидов.
6.6. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ТАЗА
Консервативное лечение больных с повреждением костей таза заключается в выведении больного из состояния шока, проведении медикаментозной терапии, правильной укладке и при показаниях наложении вытяжения.
При отсутствии противопоказаний с первых же дней после травмы назначают ЛГ, методика которой разделяется на три периода. Длительность каждого периода определяется локализацией и характером перелома, состоянием больного, методом проводимой терапии и динамикой восстановительных процессов.
В случаях разрыва лонного сочленения в сочетании с разрывом крестцово-подвздошного сочленения под влиянием сокращения подвздошно-поясничной, квадратной мышцы и косых мышц живота половина таза смещается кверху. Поэтому с целью коррекции деформации накладывают скелетное вытяжение за
мыщелки бедра с грузом б—8 кг, конечности укладывают на стандартные шины, под область таза подводится пояс Гильфердинга.
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД (8-10 нед)
Общие задачи ЛФК: повышение общего тонуеа больного, профилактика возможных осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и пищеварительного тракта, улучшение метаболизма.
Частные задачи ЛФК: улучшение кровообращения в области повреждения с целью активизации процессов регенерации, профилактика снижения силы и выносливости мышц тазового пояса и конечностей, ригидности в суставах.
В ранние сроки после травмы больных обучают грудному типу дыхания. При подобном повреждении, нередко осложненном забрюшинной гематомой, такое дыхание является щадящим, так как не сопряжено с усилением экскурсий диафрагмы и повышением внутри-брюшного давления. Последнее в свою очередь может усилить боль, спровоцировать кровотечение. Только в начале 2-й недели после травмы допустимо как полное грудное, так и диафрагмальное дыхание. Помимо об-щеразвивающих и дыхательных упражнений, процедура ЛГ включает активные движения нижней конечностью, свободной от иммобилизации, что положительно влияет на трофические процессы в тканях фиксированной конечности. Для восстановления опороспособ-ности и в частности рессорной функции этой конечности назначают активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов и их удержание (2—7 с), имитация ходьбы по плоскости постели, изометрическое напряжение мышц бедра и голени (2—3 с) с последующим их расслаблением. Целесообразны упражнения, способствующие репозиции смещенной половины таза. Для этого следует обучить больного как бы «тянуться» нижней конечностью на стороне смещения к ножному концу кровати. В занятия включают и упражнения, направленные на сближение лонных костей (сведение, скрещивание — здоровая нога заводится над иммобилизованной ногой, внутренняя ротация и др.), упражнения, способствую
щие укреплению мышц живота. Учитывая, что при данном виде повреждения снижается тонус ягодичных мышц, мышц бедра и голени на стороне травмы, необходимо назначать ритмические и длительные изометрические напряжения этих групп мышц. В сроки лечения до 3 нед должны быть исключены упражнения, чреватые дальнейшим расхождением лонного сочленения (отведение ноги в сторону, ротация кнаружи, круговые движения ноги кнаружи и др.).
При отсутствии противопоказаний (забрюшинная гематома) для снижения отека нижних конечностей, улучшения периферического кровообращения, профилактики тромбозов с 3—4-го дня после травмы можно назначить курс массажа. Массируют обе нижние конечности, однако в течение 7—10 дней массаж иммобили-зированной конечности проводят с ограничением приемов растирания, разминания и вибрации. Курс лечения предусматривает 15—20 процедур.
ВТОРОЙ ПЕРИОД (1 1,5 иед)
Характеризуется улучшением общего состояния больного, его адаптацией к постепенно возрастающей физической нагрузке. В эти сроки иммобилизация снимается.
Задачи ЛФК: укрепление мышц туловища, конечностей, тазового пояса, увеличение амплитуды движений в суставах конечностей, тренировка опорной функции нижних конечностей. Физическая нагрузка увеличивается за счет выполнения более сложных упражнений обеими ногами, изометрических напряжений мышц конечностей, тазового пояса и туловища* которые по интенсивности должны достигать субмаксимальных величин, количества упражнений и их повторяемости.
Противопоказаны ранние повороты на живот в связи с тем, что это положение может способствовать расхождению лонного сочленения. Поэтому в занятиях используют упражнения в исходных положениях лежа на спине, на боку. За несколько дней до подъема больного с постели его обучают повороту на живот и добавляют ряд упражнений в этом положении: попеременное, а затем и одновременное разгибание ног в тазобедренном суставе, разведение прямых ног, приподнимание таза и др.
ТРЕТИЙ ПЕРИОД
Общие задачи ЛФК — восстановление навыка ходьбы, трудоспособности больного.
Частные задачи ЛФК: адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке, тренировка мышц конечностей, туловища и тазового пояса, восстановление опорной функции нижних конечностей, увеличение подвижности в тазобедренном и коленном суставах.
Больные выполняют упражнения первого и второго периодов в исходных положениях лежа на спине, на боку и на животе с большим количеством числа повторений каждого упражнения. После перевода больного в вертикальное положение занятия дополняют полуприседаниями, разнообразными движениями ног, наклонами туловища (с обязательной поддержкой за спинку стула). Для увеличения физической нагрузки и восстановления координации движений используют упражнения с гимнастическими предметами и у гимнастической стенки. Больному рекомендуют передвижение с помощью костылей вначале в пределах палаты, а затем и отделения, разрешают сидеть (вначале непродолжительное время) при условии, если он на протяжении 1,5—2 ч непрерывной ходьбы не испытывает болезненных ощущений в области повреждения.
Трудоспособность восстанавливается в зависимости от характера перелома и профессии больного через 3—5 мес.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1. Больной В., 25 лет. Диагноз: компрессионный перелом тела второго поясничного позвонка. Находится в стационаре 5-й день. Травму получил 6 дней назад при падении на спину. Больной уложен на фунциональную кровать с приподнятым головным концом, проводится вытяжение по оси позвоночника весом собственного тела. На рентгенограмме — компрессионный перелом тела позвонка (I степень компрессии)
1 Определите, в каком лечебном периоде находится больной, сформулируйте задачи ЛФК.
2. Перечислите физические упражнения, рекомендованные в этом периоде.
3. Назовите средства ЛФК, применяемые в эти сроки. Задача 2. Больной Г, 30 лет Диагноз: перелом седалищной
и лонной костей таза справа. В стационаре находится 3 нед. Состояние удовлетворительное, активно занимается ЛГ
! Определите лечебный период, в котором находится больной.
2. Сформулируйте основные задачи ЛФК.
3. Перечислите исходные положения, в которых следует вы- полнять физические упражнения.
4. Укажите средства ЛФК, применяемые в эти сроки.
6.7. ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Частота термических поражений в мирное и в военное время по мере развития технического прогресса в промышленности и совершенствовании вооружения имеет тенденцию увеличиваться. При поверхностных повреждениях, занимающих до 10—12% площади тела, или при глубоких, составляющих до 5—6% поверхности тела, ожоги протекают преимущественно как местное поражение. При более распространенных наблюдаются различные нарушения деятельности органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь. Важную роль в патогенезе ожоговой болезни играют нарушения белкового и водно-солевого обмена. В частности, повышенный распад белков приводит к накоплению токсических веществ, что является одной из причин развития ожогового истощения. Тяжесть ожоговой болезни и резкое снижение двигательной активности больного отражаются на функции жизненно важных органов: наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (явления токсического миокардита, перикардит); дыхательной системы (микроателектазы, пневмония, отек легких), внутренних органов (острая язва желудочно-кишечного тракта, тромбоз сосудов, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, парез кишечника, капилляротоксикоз и др.). При выраженной ожоговой интоксикации в ряде случаев возникает печеночная недостаточность, токсический гепатит. В поздние сроки после ожога возможно развитие нефрита, пиелита, пиелонефрита, а при ожоговом истощении, которое само является осложнением,— образование мочевых камней, развитие моно- и полиневритов.
Неполное восстановление утраченного в результате глубоких ожогов кожного покрова и подлежащих тканей приводит к развитию ожоговых деформаций — контрактур, подвывихов и вывихов, а также длительно текущих трофических язв.
Комплексное лечение больных направлено на обеспечение постоянства внутренней среды организма, дезинтоксикацию, восполнение энергетических и пла
стических затрат, борьбу с инфекцией, координацию метаболических и других нарушений. Наряду с этим проводятся подготовка к хирургическому восстановлению утраченного кожного покрова и непосредственно оперативные вмешательства, так как своевременно выполненные аутодермопластика или аллодермопла-стика являются важнейшими средствами профилактики и лечения ожогового истощения.
В основе терапевтического действия физических упражнений лежит возможность оказывать нормализующее действие на ЦНС, способствуя восстановлению сниженных за период болезни условнорефлектор-ных связей. Физические упражнения повышают тонус вегетативной нервной системы, нормализуют крово-и лимфообращение в поврежденных тканях, способствуют профилактике пневмоний, стимулируют обменные и репаративно-регенерационные процессы.
ЛФК показана всем больным независимо от степени, локализации, площади и сроков термического поражения.
предоперационный период
Задачи ЛФК: улучшение психоэмоционального тонуса больного, улучшение крово- и лимфообращения в зоне донор — реципиент, профилактика тугоподвиж-ности в суставах конечностей и мышечных атрофии, улучшение функции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, обучение больных физическим упражнениям раннего послеоперационного периода.
Противопоказания к назначению ЛФК: ожоговый шок, тяжелые инфекционные осложнения, осложнения со стороны внутренних органов, глубокие ожоги в области крупных (магистральных) сосудов и нервов, вероятность внутреннего кровотечения.
Средства и формы ЛФК. При поверхностных, обширных по площади ожогах с первых же дней поступления больного в стационар назначают ЛГ. В занятиях используют дыхательные и общеразвивающие упражнения, охватывающие мелкие и средние мышечные группы. При глубоких ожогах ЛГ назначают с 3— 4-го дня после поражения. С первых же дней в занятия вводят дыхательные упражнения (статического характера) в сочетании с общеразвивающими упражнениями. Добавляют специальные упражнения: актив
ные упражнения в суставах пораженных конечностей (в облегченных условиях, с использованием различных приспособлений). Пассивные упражнения применяют только в тех случаях, когда необходимо растянуть рубцующуюся ткань.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Задачи ЛФК: профилактика осложнений со стороны внутренних органов, нормализация обменных процессов, улучшение лимфо- и кровообращения в зоне хирургического вмешательства, профилактика развития мышечных атрофии и Рубцовых сращений, компенсация нарушенных функций.
Средства и формы ЛФК. С первых же дней после операции в занятия ЛГ включают дыхательные упражнения статического и динамического характера и легкие по выполнению общеразвивающие упражнения для ди-стальных отделов конечностей. Выполнение физических упражнений необходимо начинать в суставах неповрежденной конечности с постепенным вовлечением суставов, кожные поверхности которых обожжены. Однако движения в оперированной области следует начинать не раньше чем на 6—7-й день после хирургического вмешательства, чтобы не вызвать напряжения мышц и не сместить пересаженные кожные трансплантанты. В зоне операции после 6—7-го дня движения должны быть вначале только пассивные или активные с помощью, с небольшой амплитудой и прикладываемым усилием. После каждого занятия ЛГ рекомендуется укладывать пораженную конечность или туловище больного в функционально выгодное положение (коррекция положением).
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ БОЛЬНОГО С ОЖОГОМ ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ
(6-7-й ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ)
И. п. сидя на стуле, пораженная рука на поверх ности стола
Сжать и разжать пальцы кисти.
Круговые движения в лучезапястном суставе.
Сгибание и разгибание в локтевом суставе (с поддержкой).
Пронация и супинация предплечья.
Поднимание вперед и вверх пораженной руки (с поддержкой)
Отведение в сторону пораженной руки (с поддержкой).
Давление каждым пальцем кисти на поверхность стола (по 2-3 с).
8. Отведение и приведение плеч.
Каждое упражнение выполнять 6—8 раз.
И. п. сидя на стуле, пораженная рука опущена вниз
9. Ротационные движения рукой,
10. Сгибание и разгибание в плечевом суставе (с помощью). П. Отведение и приведение руки (с помощью).
Сгибание и разгибание в локтевом суставе.
Круговые движения в лучезапястном суставе.
Маховые движения рукой.
Сжать пальцы кисти в кулак (2—3 с) с последующим расслаблением мышц.
Каждое упражнение выполнять 6—8 раз.
При глубоких ожогах области грудной клетки в первые б—7 дней после операции нельзя активизировать грудное дыхание, так как важно не сместить переса-женные лоскуты кожи. В этих случаях следует компенсировать грудное дыхание специальными упражнениями для стимуляции диафрагмального дыхания.
По мере приживления лоскутов и улучшения общего состояния больного физическую нагрузку в занятиях увеличивают, вводят активные упражнения в зоне операции. При образовании спаечного процесса допустимо применение растягивающих упражнений, а после полного формирования рубцов — и механотерапии. В эти сроки рекомендуют широко использовать трудотерапию, элементы подвижных игр (передача, броски и ловля мячей различного объема и массы и др.), терренкур, передвижение на лыжах, пешие прогулки и др.