11.4.3. Хронические заболевания органов дыхания

К хроническим заболеваниям органов дыхания у детей относятся те формы, которые имеют в основе необратимые изменения в бронхолегочном аппарате Главное место среди них занимает хронический брон­хит и хроническая пневмония, пороки развития, хро­

ннческис легочные нагноения, муковисцидоз, пораже­ние легких при системных заболеваниях.

В фазе выраженного обострения боль­ным назначают постельный, реже полупостельный ре­жим. З'анятия ЛФК проводят индивидуальным или малогрупповым способом. В соответствии с ведущими лечебными задачами в занятия включают упражнения для мышц грудной клетки и пояса верхних конечно­стей; дыхательные упражнения; дренажные упражне­ния из исходных положений соответственно локали­зации поражения бронхов; общеразвивающие упраж­нения и подвижные игры соответственно возрасту ребенка и двигательному режиму. Важную роли игра­ет включение упражнений в расслаблении и обучение правильному дыханию (при отсутствии анатомических препятствий). У больных обструктивные нарушения бронхиальной проходимости приводят к усиленной дея­тельности основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры, что приводит к дискоординации в работе дыхания и еще большим нарушениям механики дыха­тельного акта. Расслабление, достигаемое произвольно или с помощью приемов массажа (поглаживание, вибрация), дает возможность до некоторой степени снять повышенную возбудимость дыхательного центра, способствует нормализации тонуса дыхательных мышц, создает выгодные условия для их тренировки во время последующих дыхательных упражнений. Учи­тывая значительное снижение физической работоспо­собности у таких детей, низкие адаптивные способно­сти организма и поражение внутренних органов, заня­тая ЛФК проводят при слабой физической нагрузке, длительностью не более 10—15 мин, по 2—3 раза в день, что позволяет добиться требуемого лечебного эффекта.

В фазе стихания обострения задачи ЛФК дополняются необходимостью перестройки внеш­него дыхания для стойкой компенсации дыхательной недостаточности, а затем увеличения резервных воз­можностей аппарата дыхания. Используется стимули­рующее действие на организм больного общеразви-вающих упражнений, способствующих нормализации его реактивности, десенсибилизации, повышению не­специфических защитных реакций, сочетаемое со специальными средствами физкультуры, обеспечиваю­щими восстановление бронхиальной проходимости,

эвакуацию патологического содержимого бронхов, расширение функциональных возможностей дыхания. Уменьшение воспалительного процесса в бронхах до­стигается разнообразными дыхательными упражне­ниями, гимнастическими упражнениями для сегмен-тарно связанных с легочным кровообращением мышц.

В этой фазе шире используют дыхательные упраж­нения по звуковой методике с удлиненным выдохом, с умеренным сопротивлением дыханию. Дренажные упражнения проводят одновременно с постуральным дренажем, либо изолированно. Обеспечивается частая смена исходных положений, выполнение дренажных упражнений с усиленным выдохом и кашлевыми толчками. Для коррекции отклонений осанки включа­ют упражнения для развития мышечного корсета и корригирующие. Физическая нагрузка во время заня­тий — средняя. Кроме занятий, ЛФК проводится в форме утренней гимнастики, самостоятельно выполняе­мых индивидуальных назначений. Адаптация к физи­ческой нагрузке дыхательной системы и всего организ­ма обеспечивается расширением двигательного режи­ма, удлинением времени проведения занятий до 25— 30 мин и постепенным увеличением физической на­грузки.

В фазе начала ремиссии ЛФК проводится во всех возможных в стационарных условиях формах: утренней гимнастики, специальных занятий, самостоя­тельно выполняемых заданий и элементов ЛФК в режиме дня. Ведущими ее задачами являются восста­новление адаптации организма ребенка к нагрузкам домашнего режима, закрепление достигнутой компен­сации дыхательной функции, увеличение резервных возможностей дыхания, повышение неспецифической сопротивляемости, а также нормализация его реактив­ности, двигательной сферы, других пораженных орга­нов. Из средств ЛФК используют разнообразные физические упражнения, преимущественно для сред­них и крупных мышц, упражнения прикладного харак­тера, ходьбу, бег, прыжки, бросание и метание, лаза­ние, гимнастические упражнения со снарядами и пособиями, игры средней и большой подвижности, в том числе и с элементами спортивных игр. Доля специальных упражнений относительно уменьшается, но они используются в методике ЛФК, обеспечивая лечебное воздействие на дыхательную функцию, брон-

ззо

хиальную проходимость, лимфо- и кровоснабжение легочной ткани, поддерживая достигнутый на предыду­щих этапах эффект. Уровень физической нагрузки — средний и выше среднего.

В периоде ремиссии хронических заболева­ний ЛФК проводится во всех лечебных и лечебно-профилактических учреждениях соответственно этапам медицинской реабилитации больных детей с хрониче­скими бронхолегочными заболеваниями. ЛФК являет­ся одним из ведущих средств, предупреждающих обострение процесса, решая следующие задачи: повы­шение неспецифической сопротивляемости организма ребенка к неблагоприятным факторам внешней среды, нормализация его реактивности, десенсибилизации, повышение физической работоспособности, адаптация к физическим нагрузкам домашнего, школьного харак­тера, в том числе физкультурным и спортивным заня­тиям. Специальными задачами в периоде ремиссии являются поддержание функциональных резервов ды­хания на достаточном для обеспечения обычных воз­растных нагрузок уровне, предупреждение развития ателектазов, нарушений бронхиальной проходимости, сохранение достигнутых компенсаций. Наиболее эф­фективно проведение реабилитации больных в специа­лизированном центре.

Этапность проводимых мероприятий отражается прежде всего на двигательном лечебно-охранительном режиме, являющемся основой всех других реабилита­ционных мероприятий. На тренирующем режиме, наз­начаемом при благоприятной клинической и функцио­нальной динамике, проводятся все формы ЛФК. Используют общеразвивающие и прикладные упраж­нения в пределах режима, средства физической куль­туры, заимствуемые из соответствующих возрастных программ физического воспитания, отрабатывают тех­нику выполнения основных движений, воспитывают и закрепляют навык правильной осанки. Нагрузка посте­пенно повышается, оставаясь на уровне средней за счет возрастающей физической работоспособности. Упражнения соревновательного характера и сдача норм исключаются, как связанные с предельными напряжениями. Это не исключает возрастания нагру­зок при улучшении адаптивных возможностей организ­ма, для чего применяют упражнения со снарядами и пособиями, различного рода отягощения, упражнения

спортивного характера и т. д. Специальные упражне­ния, описанные в методике ЛФК при обострении, входят в содержание всех форм ЛФК, обеспечивая решение специальных лечебных и реабилитационных задач. Хорошее тренирующее действие на организм ребенка оказывают пешие походы увеличивающейся продолжительности, ходьба на лыжах, катание на коньках.

На щадящем режиме, назначаемом детям с тяже­лыми распространенными поражениями легких, ЛФК по своему характеру и содержанию приближается к описанной в фазе начала ремиссии. У таких больных соблюдается строгая постепенность в возрастании на­грузок с учетом индивидуальной переносимости, чаще осуществляются функциональные исследования ды­хания в процессе занятий, чтобы подобрать оптималь­ное соотношение специальных и общеразвивающих упражнений. Ограничено применение спортивных упражнении, осваивается техника спортивных движе­ний. В то же время ЛФК строится таким образом, чтобы повысить эмоциональный тонус больных, выра­ботать у них настойчивое и упорное желание выздо­ровления. Сочетание ЛФК с лечебной педагогикой и психотерапией позволяет резко увеличить эффектив­ность занятий. В содержание последних, помимо общеразвивающих и прикладных, включаются под­вижные игры, которые могут быть подобраны и для решения специальных задач (исправление осанки, обучение правильному дыханию). Дыхательные, дре­нажные, в расслаблении и другие специальные упраж­нения выполняют не только во время занятий, но и включают в другие формы ЛФК. В режиме дня предусматривают проведение постурального дренажа в сочетании с дыхательными и дренажными упражне­ниями.

Достигнутые в санатории или реабилитационном центре результаты лечения закрепляются в детской поликлинике, где дети с хроническими бронхолегочны-ми заболеваниями находятся под диспансерным наб­людением.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Больной В., 8 лет. Находится на стационарном лече­нии i;o поводу левосторонней полисегментарной пневмонии. Болен 4-й день. Состояние средней тяжести, температура субфебрильная.

Дыхание ритмичное, 46 в 1 минуту. Аускультативно слева выслуши­ваются мелкопузырчатые влажные хрипы, дыхание ослабленное. Перкуторно — притупление слева под лопаткой. Тоны сердца несколь­ко приглушены, шумы не выслушиваются. Пульс 120 уд/мнн, рит­мичный. Рентгенологически — усиление легочного рисунка, слева участок инфильтрации, сливающийся с тенью сердца. Диафрагма подвижна. В анализе крови — умеренный нейтрофильный лейкоци­тоз, СОЭ 20 мм в час. Спирография — МОД — 4200, МВЛ — 24 л, ЖЕЛ — 1200 мл.

382. Сформулируйте основные лечебные задачи.

383. Какие из этих задач могут быть решены средствами ЛФК?

384. Подберите средства ЛФК для каждой из намеченных задач.

385. Сформулируйте назначения по ЛФК для данного больного.

386. Укажите факторы риска для назначения и проведения ЛФК. Задача 2. Больной Е., 9 мес. Родители обратились к участковому

педиатру после выписки из стационара, где ребенок находился в течение 3 нед по поводу обструктивного бронхита. Заболел впервые. В анамнезе в 4-месячном возрасте при введении прикорма — аллер­гический дерматоз. Находится на естественном вскармливании.

Состояние ребенка удовлетворительное. Отмечаются слабо вы­раженные проявления дерматоза в области щек. Развернута нижняя апертура грудной клетки, увеличен живот. Тонус мышц понижен. Со стороны внутренних органов без особенностей. Дыхание жестко­ватое, 32 в 1 минуту, чистое. Психомоторное развитие — ребенок хорошо ползает на животе, поворачивается самостоятельно с живо­та на спину и со спины на живот.

1. Каков предположительный диагноз основного и сопутствую- щего заболевания?

2. Сформулируйте ведущие лечебные задачи.

387. Назначьте ЛФК данному ребенку с учетом степени отстава­ния в развитии, имеющихся «фоновых» состояний (рахит, гипотро­фия, анемия, аллергия и т. д.).

388. Какие упражнения показаны для нормализации психомотор­ного развития на данном этапе лечения?

389. Какие средства ЛФК могут обеспечить нормализацию брон­хиальной проходимости?

390. Каким образом можно определить эффективность назначен­ной ЛФК?

И.5. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ЛФК на всех этапах лечения сердечно-сосудистых заболеваний у детей позволяет обеспечить постепенное приспособление системы кровообращения и организма ребенка в целом к возрастающим физическим нагруз­кам, сначала в соответствии с расширяющимся двига­тельным лечебно-охранительным режимом, а потом и применительно к требованиям детского учреждения или домашних условий. Тактика врачебных действий и методика ЛФК при каждом из заболеваний сердечно­сосудистой системы у детей определяется клинически­

ми особенностями болезни, патогенезом и индиви­дуальными возрастными особенностями больного ре­бенка.

11.5.1. Ревматизм

Больным детям назначается лечебно-охранитель­ный режим, исходя из состояния, активности процесса, характера и глубины поражения, индивидуальных осо­бенностей ребенка. Наиболее распространены строгий постельный — 1а, постельный — 16, полу постельный — Па, палатный — Пб, общий — III режимы.

ЛФК в активной фазе ревматизма направлена на решение перечисленных задач, адекватных особенно­стям метода. Компенсация недостаточности кровообра­щения обеспечивается за счет активации экстракардн-альных факторов кровообращения с помощью средств ЛФК. Такое действие оказывают дыхательные упраж­нения, увеличивающие присасывающее действие груд­ной клетки по отношению к венозному кровотоку, физические упражнения, осуществляющие участие в кровообращении мышечного фактора. Под влиянием физических упражнений улучшается кровоснабжение миокарда, улучшается обмен веществ, обеспечиваются наилучшие условия для репаративных процессов.

В неактивной фазе ревматизма дети состоят на диспансерном учете кардиоревматологического каби­нета поликлиники. В большинстве случаев дети после стационара направляются в местный кардиоревматоло-гический санаторий. Задачи этого этапа: полная ликвидация активности ревматического процесса; нор­мализация функции сердечно-сосудистой системы, а при образовании порока — стойкая его компенсация; повышение неспецифической сопротивляемости и нор­мализация реактивности больного; нормализация фи­зического развития; адаптация к предстоящим физиг ческим и психическим нагрузкам. В условиях сана­тория основное средство реабилитации — лечебно-охранительный режим, включающий не только регла­ментируемые двигательные нагрузки, но и широкое использование естественных факторов природы, школь­ные занятия, экскурсии, туризм и т. д. Таких режимов три — тонизирующий, щадящий и индивидуальный. Ведущим средством реабилитации остается ЛФК, про­водимая в разнообразных формах. Утренняя гимнас­

тика и специальные ежедневные занятия желательно проводить в музыкальном сопровождении. Подбор средств ЛФК определяется возрастными особенностя­ми детей, а дозировка физической нагрузки — достиг­нутым ранее уровнем адаптации к ней. На тонизирую­щем режиме могут использоваться спортивные виды физических упражнений, ограниченные во времени и нагрузках спортивные игры, ближний туризм.

При возобновлении занятий в школе или посеще­нии детского учреждения состоящие на диспансерном учете дети занимаются ЛФК в поликлинике. В школе их направляют в подготовительную медицинскую груп­пу, а при наличии сформировавшегося порока серд­ца — в специальную группу.

11.6. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ЛФК при заболеваниях органов пищеварения у детей является важным средством терапии, обеспечи­вающим решение как патогенетических, так и обще-стимулирующих задач.

11.6.1. Хронический гастрит

Задачи ЛФК: уменьшение воспалительных изме­нений, активизация репаративных процессов, восста­новление ферментативной активности. Увеличение сек­реторной функции достигается умеренной физической нагрузкой, назначаемой за 1,5—2 ч до или после приема пищи; угнетение — при назначении физических упражнений в период действия пищевой доминанты, т. е. непосредственно перед и сразу после приема пищи. Повышенная секреторная и двигательная активность снижается при выполнении физических упражнений в медленном темпе, при монотонном характере движе­ний. Наоборот, эмоционально насыщенные физические упражнения стимулируют функцию желудка.

Средства и формы ЛФК. Методика ЛФК при хро­нических гастритах с пониженной секреторной функ­цией складывается из общеразвивающих упражнений в соответствии с возрастными особенностями и дви­гательным режимом, проводимыми частично по игро­вой методике, с яркими пособиями, с небольшим чис­лом повторений, игр малой и средней подвижности.

Специальные упражнения — для мышц бр-юшного пресса (количество этих упражнений повышается по мере наступления ремиссии), дыхательные упражнения статические и динамические, медленная ходьба. Исход­ные положения имеют значение не только для регу­лирования нагрузки, которая должна оставаться уме­ренной, но и для воздействия на внутрибрюшное дав­ление. При выраженных клинических явлениях гастри­та — лежа на спине, полулежа, сидя. При стихании болей и уменьшении диспепсических расстройств — лежа на спине и на боку, сидя, стоя, в ходьбе. В нача­ле ремиссии возможно осторожное повышение внутри-брюшного давления и включение исходного положения лежа на животе. Время проведения специальных за­нятий — за 2 ч до приема пищи, других форм ЛФК — через 1,5—2 ч после еды. В сочетании с физическими упражнениями или в форме самостоятельной процеду­ры проводится массаж передней брюшной стенки, включающий приемы поглаживания, растирания и разминания.

При гастритах с сохраненной или повышенной сек­реторной функцией занятия ЛФК проводят на среднем уровне физической нагрузки, а при достаточной под­готовленности больных — при нагрузке выше средней интенсивности, заканчиваясь непосредственно перед приемом пищи. Содержание занятий и других форм ЛФК составляют упражнения для крупных и средних мышечных групп с большим числом повторений, махо­вые движения, упражнения со снарядами. В процессе проведения курса ЛФК допускают постепенную смену упражнений. Для воздействия на секреторную и мо­торную функции желудка и трофические процессы включают, кроме общеразвивающих, специальные упражнения в диафрагмальном дыхании, в расслабле­нии. Упражнения для мышц брюшного пресса при болевом синдроме исключают, затем их вводят в со­держание занятий в постепенно нарастающем коли­честве.

11.6.2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь встречается у детей преимуще­ственно школьного возраста. ЛФК играет существен­ную роль в этиопатогенетической терапии, способствуя

решению таких общих задач, как нормализация дея­тельности ЦНС, восстановление нарушенных кортико-висцеральных связей, нормализация эмоционального тонуса, стимуляция трофических процессов, а также таких специальных задач, как снижение интенсивности агрессивных факторов, уменьшение и ликвидация вос­палительных местных явлений, стимуляция репара-тивных процессов, устранение дискинезии желудочно-кишечного тракта. Клинико-физиологическим основа­нием применения ЛФК является возможность воздей­ствия на кислотообразующую и пептическую функцию желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью как специально подобранных физических упражнений, так и за счет физической нагрузки, а также изменение условий лимфо- и кровоснабжения органов брюшной полости под влиянием некоторых упражнений.

Занятия ЛФК начинают в соответствии с фазой заболевания (обострение, начало ремиссии, ремиссия). На постельном режиме, при отсутствии противопока­заний в виде кровотечения, резкого сужения приврат­ника, занятия ЛФК проводят индивидуально в мед­ленном темпе при малой нагрузке длительностью 12— 15 мин. Используют легкие для выполнения, простые гимнастические упражнения для малых и средних мы­шечных групп с небольшим числом повторений, упраж­нения для крупных мышц из облегчающих исходных положений. Исключают упражнения для мышц брюш­ного пресса и любые упражнения, приводящие к по­вышению внутрибрюшного давления. Достижению ле­чебной цели — успокоения, снятия болевых ощущений, нормализации моторики, уменьшения секреторных нарушений — способствует выполнение упражнений в исходном положении лежа, в монотонном ритме, со­четание общеразвивающих упражнений с дыхатель­ными и в расслаблении. При улучшении состояния больного, наличии признаков затухания обострения и переводе на палатный режим ЛФК проводится в фор­ме утренней гимнастики и специальных групповых или малогрупповых занятий, длительность которых увели­чивается до 20 мин. В содержание занятий, помимо общеразвивающих из различных исходных положений, включаются упражнения дыхательные, в расслабле­нии, ходьба. Упражнения для мышц брюшного пресса проводят без натуживания, с небольшим числом по­вторений, избегая повышения внутрибрюшного давле­

ния. Переход в положение сидя, стоя, на четверень­ки — со щажением мышц брюшного пресса. Сохраня­ется монотонный ритм занятий — медленный и сред­ний, движения плавные, без рывков. Упражнения для конечностей — с уменьшенной амплитудой. Исключают упражнения с подниманием рук выше уровня плеч, полные разгибания туловища (повороты и наклоны в стороны, поднятие и отведение прямых ног, приво­дящие к повышению внутрибрюшного давления. В фазе неполной ремиссии и ремиссии занятия ЛФК продолжают с постепенным увеличением нагрузки до среднего уровня; проводят и другие формы ЛФК — утреннюю гимнастику, самостоятельно выполняемые назначения. Общеразвивающие упражнения становят­ся более разнообразными, увеличивается число их повторений. Упражнения для мышц брюшного пресса в сочетании с дыхательными назначают в большем количестве с последующим расслаблением; включают ходьбу, спокойные игры и эстафеты.

В поликлинике и санатории в фазе ремиссии интен­сивность нагрузки при проведении различных форм ЛФК сохраняется на среднем уровне. Вводят упраж­нения прикладного характера, спортивные и со сна­рядами. Важную роль играют включаемые в режим дня спортивные развлечения в виде пешеходных про­гулок, катайия на лыжах, коньках, санках, плавания и т. д., позволяющие повысить эмоциональный уро­вень больных, восстановить нормальную адаптацию к физической нагрузке.

11.6.3. Болезни печени и желчных путей

Средства ЛФК могут использоваться в терапии болезней печени и желчных путей прежде всего в свя­зи с трофическим действием физических упражнений.

ЛФК в комплексном лечении заболеваний билиар-ного тракта является одним из средств патогенетиче­ской терапии в связи с возможностью воздействия на условия лимфо- и кровоснабжения органов брюш­ной полости, на тонус гладкой мускулатуры стенок желчного протока и пузыря. Вместе с тем исходные положения на левом боку и на четвереньках, при ко­торых облегчается отток желчи из пузыря в двенадца­типерстную кишку, в сочетании с повышением внутри-

б рюшного давления обеспечивают дренаж желчевыво-дящих путей (рис. 11.2).

Специальными упражнениями, обеспечивающими решение таких лечебных задач при дискинезиях жел-чевыводящих путей, как устранение дискинетических расстройств, нормализация тонуса гладкой мускула­туры стенок пузыря, протоков и сфинктеров, являются упражнения в расслаблении, упражнения для мышц брюшного пресса без повышения внутрибрюшного давления, статические и динамические дыхательные упражнения. Эти упражнения целесообразно сочетать с приемами поглаживающего и вибрационного масса­жа передней брюшной стенки при гипертонических формах дискинезии и всеми приемами массажа той же области при гипотонических формах.

Все специальные упражнения проводятся в соче­тании с общеразвивающими упражнениями и подвиж­ными играми, подбор которых определяется мерой физической нагрузки и лечебным режимом.

ЛФК при холецистите применяется во всех перио­дах холецистита для решения большинства лечебных задач, в первую очередь для уменьшения воспалитель­ных изменений, устранения дискинетических рас­стройств, нормализации оттока желчи.

Общеразвивающие гимнастические упражнения, включаемые в методику ЛФК в соответствии с состоя­нием ребенка и его двигательным режимом, позволяют решать общетерапевтические задачи нормализации эмоциональной сферы, повышения защитных сил, вос­становления адаптации к физической нагрузке, физи-

12

339

ческие упражнения в развитии основных двигатель­ных навыков соответственно возрасту ребенка и раз­личные приемы их стимуляции и восстановления дают возможность также конкретно воздействовать на дви­гательную сферу ребенка.

Полноценное использование средств ЛФК обще-развивающего характера является необходимым усло­вием для достаточно эффективного включения специ­альных средств ЛФК. К ним относятся дыхательные упражнения, упражнения для мышц брюшного пресса, упражнения в расслаблении, дренажные упражнения.

Дыхательные упражнения при определенной мето­дике их выполнения позволяют воздействовать на внутрибрюшное давление за счет движений диафраг­мы. Кроме того, они способствуют улучшению крово­снабжения и кровотока в желчевыводящей системе как за счет рефлекторного действия, так и за счет имеющихся анатомо-физиологических взаимоотноше­ний кровоснабжения диафрагмы и органов брюшной полости.

Упражнения для мышц брюшного пресса дают воз­можность постепенного восстановления тонуса этих мышц, создавая условия для формирования правиль­ных анатомических взаимоотношений в брюшной по­лости. Подбирая исходные положения и условия вы­полнения упражнений можно регулировать изменения внутрибрюшного давления, что позволяет оказывать прессорное действие на желчный пузырь, регулиро­вать отток желчи. Упражнения для мышц брюшного пресса способствуют уменьшению и ликвидации вос­палительных изменений как за счет изменения условий кровоснабжения желчного пузыря и протоков, так и за счет стимулирующего действия физических упраж­нений на кровообращение в целом. Важной стороной действия упражнений для мышц брюшного пресса является нормализация моторики желудочно-кишечно­го тракта.

Анатомо-топографические взаимоотношения желч­ного пузыря общего желчного протока и двенадцати­перстной кишки позволяют рекомендовать наилучшие положения для отрока желчи — положение на левом боку и положение стоя на четвереньках, при которых отток желчи по направлению к шейке пузыря и ампуле Фатери осуществляется под влиянием сил тяжести. Дополнительным фактором, который значительно уско­

ряет отток желчи в таких исходных положениях, явля­ется повышение внутрибрюшного давления при выпол­нении дыхательных упражнений с участием диафрагмы или упражнений для мышц брюшного пресса.

При обострении хронического холецистита у детей курс ЛФК в комплексной терапии может быть условно разделен на 3 части — выраженного обострения, за­тухания и начала ремиссии.

В фазе выраженного обострения больному ребенку обычно назначается постельный режим. Занятия ЛФК начинают проводить по мере улучшения общего со­стояния ребенка, исчезновения резких болей, сниже­ния температуры. ЛФК проводится в форме специаль­ных занятий длительностью до 15 мин. Способ прове­дения таких занятий индивидуальный. Если больные дети находятся в специализированных отделениях, то ЛФК может проводиться в форме утренней гимна­стики и малогрупповых или групповых занятий. В за­нятиях применяют общеразвивающие упражнения в соответствии с постельным режимом с небольшим чис­лом повторений из исходных положений лежа, сидя и стоя с умеренной (ниже средней) физической на­грузкой. Из специальных упражнений используются диафрагмальное дыхание, упражнения в расслаблении. Для уменьшения застойных явлений в пораженных органах и устранения спазма сфинктеров целесообраз­но включение поглаживающего массажа и элементов вибрации области живота. Упражнения для мышц брюшного пресса включаются с большой осторожно­стью, избегая увеличения внутрибрюшного давления и особенно натуживания. Темп выполнения большин­ства упражнений медленный.

В фазе затухания обострения двигательный режим больных детей расширяется до палатного, разрешается свободное перемещение по отделению, самообслужи­вание в пределах палаты, прогулки, свободные заня­тия.

ЛФК проводится в форме утренней гимнастики, специальных занятий и индивидуальных заданий для самостоятельного выполнения. Занятия ЛФК прово­дятся малогрупповым или групповым способом, дли­тельность их увеличивается до 25 мин. Используют физические упражнения для большинства мышечных групп из исходных положений стоя, в ходьбе, сидя, лежа на спине, на боку и на животе, с возрастающим

числом повторений, в различном темпе. Общая физи­ческая нагрузка при проведении занятий возрастает до средней. На фоне общеразвивающих применяются специальные упражнения для мышц брюшного прес­са из исходных положений, способствующих оттоку желчи. В сочетании с ними и самостоятельно вклю­чаются упражнения в расслаблении. Дыхательные статические и динамические упражнения используют как для воздействия на желчевыводящие пути, так и для нормализации функции внешнего дыхания. По-прежнему исключаются натуживание, резкие коле­бания внутрибрюшного давления. Улучшение и норма­лизация эмоционального тонуса больных, оздоровление их нервно-психической сферы может быть достигнуто за счет игровых элементов, пособий и снарядов, а также при включении в содержание занятий игр средней и малой подвижности.

В фазе начала ремиссии больные дети переводятся на общий режим. ЛФК проводится во всех формах в виде утренней гимнастики, групповых занятий, под­вижных игр во время прогулок и т. д.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ДИСКИНЕЗИЕЙ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

И. п. лежа на спине

391. Поднять правую руку вверх и одновременно согнуть левую ногу, скользя стопой по поверхности постели — вдох. Вернуться в и. п. (3—4 раза).

392. Руки на поясе. Приподнять голову и плечи, посмотреть на носки — выдох. Вернуться в и. п. — вдох (5—6 раз).

393. Левую руку положить на грудь, правую — на живот. Упраж­нение в диафрагмальном дыхании. При вдохе обе руки поднимаются вверх, следуют за движением грудной клетки и передней стенки живота, при выдохе — опускаются вниз (3—4 раза).

394. Лежа на левом боку, левая рука выпрямлена вверх, левая нога полусогнута. Поднять правую руку вверх — вдох, согнуть пра­вую ногу и, прижимая правой рукой колено к груди,— выдох (5 — б раз).

5. Лежа на левом боку — поднимая правую руку и правую ногу, сделать вдох, сгибая ногу и руку, подтянуть колено к животу, наклонить голову — выдох (5—6 раз).

6. Лежа на левом боку, отвести обе ноги назад — вдох, согнуть обе ноги, подтягивая колени ближе к груди— выдох (7—8 раз).

И. п. стоя на четвереньках

395. Поднимая голову, сделать вдох, скользящим движением передвигая правую ногу вперед между руками,- выдох. Вернуться в и. п. и то же упражнение выполнить с другой ногой (5—6 раз).

396. Стоя на четвереньках, поднять левую прямую руку в сторону вверх — вдох, вернуться с и. п.— выдох (4—5 раз).

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРОБЛЕМНЫЕ ЛЕКЦИИ Лекция 1

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ НЕАДЕКВАТНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗКАХ

Физическая тренировка преследует главным обра­зом две цели — укрепление (восстановление) здоровья и достижение максимального спортивного результата. Если в первом случае «дозировку» физической нагруз­ки осуществляет врач, то во втором — тренер, кото­рый ориентируется при планировании тренировочного процесса на уровень достижений в том или ином виде спорта. При этом тренер нередко переступает границы функциональных возможностей спортсмена, что и является главной причиной возникновения у них пред-и патологических состояний.

При анализе причин нарушения здоровья у спорт­сменов необходимо учитывать и еще одно важное обстоятельство. Спорт почти всегда связан с риском. Именно в риске концентрируется эмоциональность спорта. Спорт, риск, азарт — понятия, дополняющие друг друга. Если отнять это у спорта, он будет обре­чен на умирание. А там, где риск, всегда есть опас­ность для здоровья человека. Это позволило одному из известных зарубежных спортивных врачей выска­зать следующую мысль: «Между спортом высших до­стижений и здоровьем спортсмена мало общего». Концепция советской спортивной медицины основана на том, что достижение высокого спортивного резуль­тата должно происходить за счет укрепления, «нара­щивания» здоровья, а не в ущерб ему.

В соответствии с классификацией А. Г. Дембо весь комплекс причин, которые приводят к развитию пато­логических состояний у спортсменов, можно подраз­делить на две большие группы: связанные и не свя­занные с занятиями спортом. Первую группу состав­ляют причины, не связанные непосредственно с заня­

тиямн спортом (инфекционные агенты, воздействие других факторов внешней среды и др.)- При их ана­лизе необходимо учитывать особенности реактивности спортсменов, иногда существенно отличающейся от реактивности людей, не занимающихся спортом. На­пример, под влиянием максимальных физических и эмоциональных нагрузок у спортсменов подавляется защитная функция иммунной системы вплоть до со­стояния полной аниммуноглобулинемии (Суздальниц-кий Р. С, Левандо В. А. и др.). Это накладывает отпе­чаток на инфекционную заболеваемость спортсменов. Говоря об особенностях реактивности организма спортсменов, следует учитывать и влияние специали­зации в спорте на структуру соматических заболеваний. Так, например, доля спортсменов с хроническим холе­циститом составляет в среднем 2,1%. Но у гимнастов он встречается в 0,5%, а у лыжников, конькобежцев, бегунов достигает 8,5%. Доля спортсменов с повы­шенным и пониженным уровнем артериального дав­ления в различных видах спорта также различна (А. Г. Дембо).

Вторую — наибольшую группу составляют причи­ны, непосредственно связанные с занятиями спортом. Прежде всего это неправильная организация трени­ровочного процесса, нерациональная методика физиче­ской тренировки («форсированная тренировка»), от­сутствие или недостаточная ее индивидуализация, нарушение санитарно-гигиенических норм, правил орга­низации тренировок и соревнований и др. Однако при определенных условиях заболевания у спортсменов могут возникнуть и при правильной организации тре­нировочного процесса, сопровождающегося наруше­нием режима труда и отдыха, недосыпанием, напря­женной учебой, приемом алкоголя и др. К этой же группе причин относятся и те случаи, когда у спорт­смена уже есть отклонения в состоянии здоровья, но они либо скрываются спортсменом (для спортсменов высокого класса диссимуляция весьма характерна), либо не выявляются при обычных методах ВК (на­пример, очаги хронической инфекции).

В большинстве случаев под влиянием одного или комплекса перечисленных факторов развивается ост­рое или хроническое физическое перенапряжение, являющееся в свою очередь этиологическим факто­ром, вызывающим в организме спортсменов патоло­

гические изменения (Л. А. Бутченко). При этом изби­рательное поражение тех или иных органов и систем обусловлено, вероятно, генетическими и фенотипиче-скими особенностями индивида.

Наиболее распространенными формами нарушений состояния здоровья спортсменов являются поражение ЦНС (перетренированность, парезы), системы крово­обращения (дистрофия миокарда, гипер- и гипотони­ческие состояния), почек, опорно-двигательного аппа­рата.

Перетренированность. Перетренированность — па­тологическое состояние, развивающееся вследствие хронического физического перенапряжения, клиниче­скую картину которого определяют функциональные нарушения ЦНС. В основе заболевания лежит пере­напряжение основных нервных процессов в коре боль­шого мозга, что определяет схожесть патогенеза забо­левания с неврозами. Определенную роль в патогенезе перетренированности играет и истощение гипофизарно-адреналовой системы, ответственной за адаптацион­ные процессы, а также расстройства со стороны вис­церальных органов, регуляция которых также стра­дает.

В клинике заболевания выделяют три стадии. Для первой стадии характерно главным образом наруше­ние сна. Во второй стадии присоединяются многочис­ленные жалобы на нарушение субъективного состоя­ния — вялость, апатия, сонливость, снижение аппети­та, неприятные ощущения в области сердца и т. д. Все это находит свое отражение и в объективных признаках — характерном внешнем виде (бледность, впавшие глаза, цианоз губ), снижении массы тела, повышенной потливости, преобладании симпатико- или ваготонии с соответствующими реакциями со стороны сердечно-сосудистой системы, понижением силы и упругости мышц. Изменяется и метаболизм — повы­шается уровень основного обмена, нарушаются всасы­вание и утилизация глюкозы, снижается содержание в тканях аскорбиновой кислоты, азотистый баланс ста­новится отрицательным. Для третьей стадии харак­терно нарастание симптомов неврастении — ее гипер-или гипостенических форм.

Все три стадии перетренированности характеризу­ются снижением спортивных результатов.

Лечение перетренированности будет

успешным только в том случае, если устраняются все причины, ее вызвавшие, и тренировочная нагрузка приводится в соответствие с функциональными воз­можностями, режимом труда и отдыха спортсмена. Используются также лекарственные препараты, обла­дающие симптоматическим для данного вида патоло­гии действием (седативные, витамины, улучшающие обменные процессы).

Дистрофия миокарда вследствие хронического фи­зического перенапряжения — одно из самых частых заболеваний у спортсменов. Отмечена тенденция к ее распространенности в последние десятилетия. На час­тоту выявления этого вида патологии влияет и олим­пийский цикл: чем ближе к Играм, тем интенсивнее тренировочный процесс.

Существует несколько теорий, объясняющих пато­генез миокардиодистрофии у спортсменов. Ведущая роль отводится нарушениям в деятельности вегетатив­ной нервной системы, гиперкатехоламииемии с после­дующей гиперкальцигистией и гипокалийгистией, ги-пертироксии, изменениям электролитно-стероидного баланса в миокарде. Большинство исследователей схо­дятся во мнении, что поражение сердца у спортсменов при хроническом физическом перенапряжении пред­ставляет собой, дистрофию миокарда, а в редких слу­чаях — микронекрозы и миодистрофический кардио­склероз.

Спортсмены с дистрофией миокарда могут предъ­являть жалобы на быструю утомляемость, ощущение слабости, потерю аппетита и т. д. К этому присоеди­няются жалобы на неприятные ощущения и чувство тяжести в области сердца, «выпадение» сердечных сокращений (экстрасистолия). Аускультативно опре­деляется ослабление I тона и систолический функцио­нальный шум у верхушки сердца. Функции сердца, физическая работоспособность мало отличаются от здоровых людей. Часто стабилизируется или ухудша­ется спортивный результат. Нередко дистрофия мио­карда у спортсменов выявляется лишь при регистра­ции ЭКГ, так как нарушения субъективного и объек­тивного статуса могут отсутствовать вовсе. Выражен­ность изменений ЭКГ и количество отведений, в ко­торых они встречаются, нарастают от I стадии забо­левания к III стадии (табл. 31). ЭКГ спортсменов с дистрофией миокарда I и II стадий характеризуется

Стадии миокардиодистрофии спортсменов по электрокардиографи­ческим признакам (по Л. А. Бутченко)

к з: «3 ГО и		Характер изменении ЭКГ
	Электрокардиографиче­ские признаки наруше­ния реполяризации
		спонтанные изменения	изменсиия пол влиянием фармако­логических проб
I	Уменьшение амплитуды зубца Т Изоэлектричность зуб­ца Т Синдром TV1> TV6 Уплощение вершины зубца Т Двугорбость зубца Т Центральная инверсия зубца Т Терминальное уплоще­ние и терминальная изоэлектричность зуб­ца Т Косое (восходящее) смещение вверх сег­мента S — т Увеличение зубца U (Все изменения появ­ляются не менее чем в двух отведениях)	Выраженная ла­бильность ЭКГ с периодической нормализацией и рецидивами из­менений	а) Нормализация б) Отсутствие эффекта или вре- менное появление признаков II—Ш стадии
II	Терминальная инверсия зубца Т (в нескольких отведениях) Начальная инверсия зубца T (в нескольких отведениях) Полная инверсия зуб­ца Т (не более чем в двух отведениях) Патологическое сме­щение вниз сегмента S —Т Увеличение зубца U	Периодические переходы в I стадию; возмож­на частичная нормализация	а) Переход в I ста- дию или нормали- зация б) Отсутствие эф- фекта или временный переход в Ш ста- дию
III	Полная иннерсия зуб­ца Т но многих отве­дениях	Восстановление ЭКГ отсутствует или незначи-	а) Временный пе-' реход во II и I ста-I дню

б

Продолжение табл. 31

		Характер изменений ЭКГ
	Электрокардиографиче­ские признаки наруше­ния реполяризации
Стад»		спонтанные изменения	изменения под влиянием фармако­логических проб
HI	Выраженное смещение сегмента S — Т во многих отведениях Синдром, симулирую­щий острую коронар­ную недостаточность (выраженный подъем сегмента S — Тс тер­минальной инверсией зубца Т)Увеличение зубца U	тельно (в преде­лах той же ста­дии)	б) Отсутствие эф­фекта, углубление нарушений

ольшой спонтанной изменчивостью, в III — наобо­рот — большой устойчивостью. На одной электрокар­диограмме могут отмечаться изменения, характерные для всех или нескольких ее стадий.

Лечение дистрофии миокарда у спорт­сменов определяется особенностями патогенеза забо­левания, который характеризуется использованием ряда проб (фармакологических — с применением ис­кусственной гиперкалиемии, блокадой адренергических рецепторов, изоптина, а также с физической нагруз­кой). В некоторых случаях весьма эффективно при­менение гипербарической оксигенации (Г. Л. Апана-сенко).

Длительность заболевания зависит от стадии про­цесса —от 2—4 мес в I стадии до 6 мес при III. В единичных случаях заболевание заканчивается раз­витием миодистрофического кардиосклероза. В то же время остается неясной и даже загадочной способ­ность некоторых спортсменов поддерживать высокую спортивную форму, несмотря на то, что у них в тече­ние нескольких лет сохраняются ЭКГ-признаки мио-кардиодистрофии III стадии.

Острое физическое перенапряжение сердца — наи­более частая причина скоропостижной смерти у спорт­

сменов. Хорошо известным примером подобного пе­чального развития событий является смерть древне­греческого воина Фейдипия, который 2,5 тыс. лет назад пробежал в полном воинском облачении 42 км 195 м. чтобы сообщить о победе под Марафоном.

Клиническая картина подобного состояния — ост­рая сердечно-сосудистая недостаточность. Этим же определяется и врачебная тактика. Острое перенапря­жение сердца не обязательно заканчивается смертель­ным исходом, возможен исход в виде некоронароген-ного некроза мышцы сердца или острой дистрофии миокарда. В этих случаях тактика врача определяется общими требованиями в отношении больных острым инфарктом миокарда. Однако течение заболевания и прогноз в этом случае более благоприятны.

Гипертензивные состояния — одно из наиболее тре­вожных проявлений реакции организма на неадекват­ные нагрузки. Занятия спортом, правильно органи­зованные и проводимые, не приводят к повышению АД. Относительно большая частота гипертензивных состояний у спортсменов (до 11%, Н. И. Вольнов) обусловлена неумением правильно сочетать профессио­нальную и учебную нагрузку с занятиями спортом, В результате нарушаются процессы корковой нейроди-намики, развивается невроз регулирующих АД цент­ров.

У спортсменов мужчин повышение АД встречается в 3 раза чаще, чем у женщин, что обусловлено, ве­роятно, более высоким содержанием простациклинов в женском организме. В 41% случаев повышенное АД нормализуется, в 19% — не изменяется и в 40% повы­шается (С. П. Летунов, Р. Е. Мотылянская). Это можно объяснить тем, что среди общей массы спорт­сменов с высоким уровнем АД наряду с гиперреак­торами имеются и больные с гипертонической бо­лезнью I стадии.

Важность правильной клинической оценки повы­шенного АД у спортсменов определяется тем, что в за­висимости от характера состояния (диагноза) должен решаться вопрос о степени физической нагрузки. Для решения этого вопроса используют данные анамнеза (предрасположенность к гипертензивным реакциям в семье, случаи повышения АД ранее и т. п.), а при клиническом обследовании — сочетание гипертрофии левого желудочка с акцентом II тона на аорте, а

также выраженная реакция на прессорные пробы — холодовую и с задержкой дыхания. Важное значение также придается временному промежутку, в течение которого достигается так называемое остаточное арте­риальное давление, за которое принимается уровень АД на 30-й минуте отдыха в положении лежа (Н. И. Вольнов). Вычисляется добавочное АД, пред­ставляющее собой разницу между исходным и оста­точным давлением.

Уровень АД у спортсменов-гиперреакторов и боль­ных гипертонической болезнью IA стадии в процессе повышения тренированности снижается; в стадии 1Б — не изменяется, оставаясь на верхней границе нормы, или повышается. Повышение уровня АД при­водит, как правило, к снижению спортивного ре­зультата.

Таким образом, больным гипертонической болезнью в стадии 1Б спортивная тренировка противопоказана. IA стадия гипертонической болезни у спортсменов предполагает строгую индивидуализацию тренировоч­ной нагрузки и ограничение количества соревнований. Гиперреакторам спортивная тренировка разрешена в полном объеме при некотором ограничении сорев­нований.

Проблема вторичных симптоматических гипертоний у спортсменов исследована мало. Это относится и к вопросу о взаимосвязи между изменениями в парен­химе почек при максимальных физических нагрузках (см. ниже) и уровнем АД у спортсменов.

Гипотензивные состояния. Уровень АД ниже 100/60 мм рт. ст. оценивается как гипотензия. Уста­новлено, что увеличение доли спортсменов с гипотен-зией происходит по мере роста спортивного мастер­ства. В то же время не вызывает сомнений, что такие спортсмены чаще болеют простудными заболеваниями, у них чаще определяется приглушенный I тон и систо­лический шум на верхушке сердца, чаще встречаются очаги хронической инфекции, состояние перетрениро­ванности, стабилизация или снижение спортивных ре­зультатов. Сопоставление этих двух факторов свиде­тельствует о том, что у спортсменов наряду с так называемой физиологической гипотензией встречается и патологическая.

Физиологическая гипотензия как показатель высо­кой тренированности имеет преходящий характер и по­

является только в состоянии «спортивной формы». С ухудшением тренированности уровень АД устанав­ливается на нижней границе нормы. Таким образом, к гипотензии высокой тренированности следует отно­сить те формы снижения АД ниже установленной физиологической нормы, при которых нет жалоб, а при клиническом и инструментальном исследовании не выявляются отклонения в состоянии здоровья (в том числе—очаги хронической инфекции), сохраняется высокая спортивная работоспособность (А. Г. Дембо). Таких спортсменов насчитывается около ^!/з по отно­шению ко всем спортсменам с гипотензией.

К спортсменам, страдающим патологической фор­мой гипотензии, относятся те из них, которые предъ­являют различного рода жалобы, характерные для вегетососудистой дистонии гипотонического типа (го­ловные боли, головокружения, колющие боли в облас­ти сердца, вялость и т. п.), у части из них (до 30%) имеются выраженные очаги хронической инфекции или удается установить непосредственную связь по­нижения уровня АД с перетренированностью (около 30%). Гипотензия вследствие переутомления и пере­тренированности развивается в результате чрезмерной тренировочной или соревновательной нагрузки, не соответствующей функциональным возможностям спортсмена. Участие в тренировках или соревнованиях в болезненном состоянии (ОРВИ, ангина и др.) также может послужить причиной развития гипотензии. Нередко в последнем случае она сочетается с призна­ками дистрофии миокарда вследствие физического хронического перенапряжения.

Лечебные мероприятия в отношении спортсменов с патологической гипотензией зависят от ее этиологии и патогенеза.

Поражения почек при хроническом физическом пе­ренапряжении. Изменения, происходящие в почках при физических нагрузках, характерных для трениро­вок и соревновательной деятельности, сложны и мно­гоэтапны. Под влиянием острых и хронических физи­ческих нагрузок отмечаются изменения в функции по­чек с появлением в моче белка, эритроцитов и ци­линдров. Еще до недавнего времени эти изменения трактовались как функциональные, или как своеобраз­ная особенность, характерная для функции почек у спортсменов. Однако в последние годы проведенные

исследования позволили говорить о пред- и патологи­ческих состояниях почек у спортсменов, связанных с хроническим физическим перенапряжением («спортив­ная нефропатия» по Ю. Н. Букаеву).

В генезе этих состояний лежат главным образом два фактора. Первый фактор заключается в возникновении ишемии почек, связанной с резким увеличением мышечной фракции сердечного выбро­са и соответствующим ему снижением кровотока в почках. Даже однократная физическая нагрузка средней интенсивности приводит к снижению эффек­тивного почечного плазмотока на 30%. При возраста­нии физической тренированности и нагрузках, соот­ветствующих функциональным возможностям спорт­сменов, величина плазмотока после физических нагру­зок быстро достигает исходного уровня. При длитель­ных нагрузках, превышающих функциональные воз­можности, сохраняется состояние хронической ишемии почек. Морфологические изменения почечной тка­ни, обнаруженные при пункционной нефробиопсии, представлены пролиферацией клеток эндотелия, ди­строфией отдельных клеток извитых канальцев, пери-васкулярным некрозом (А. Г. Дембо). Более, видимо, ранний этап этих изменений, обнаруженный в экспери­ментах на животных,— увеличение количества мито­хондрий, которые заполняют практически всю цито­плазму клеток, просветление их матрикса, перитубу-лярный отек, вызванные хронической тканевой гипо­ксией (Ю. Н. Букаев). В результате происходит стойкое уменьшение эффективного почечного плазмо­тока с последующим нарушением функции почек.

Второй фактор, способствующий возникнове­нию изменений функции почек у спортсменов, это та или иная степень эндотоксикоза, развивающегося вследствие накопления кислых продуктов обмена, не­которых метаболитов белка и др. Все это тоже может сказаться на состоянии функции почек при постоянно высоком уровне двигательной активности.

Нормализация оксигенации почечной ткани и вос­становление функции почек могут быть обеспечены пу­тем введения эуфиллина в обычных дозах и исполь­зования гипербарической оксигенации (Ю. Н. Букаев).

Динамика патологических элементов в моче — чувствительный диагностический критерий хрониче­ского физического перенапряжения у спортсменов.

Обморочные состояния. К обморочным состояниям относят случаи с кратковременной, полной или частич­ной потерей сознания. Наиболее частая причина разви­тия этого феномена — снижение кровоснабжения го­ловного мозга, что проявляется в первую очередь поте­рей или помрачением сознания.

Кратковременная потеря сознания у спортсменов может быть вызвана резкой остановкой после интен­сивной физической нагрузки (бега, езды на велоси­педе, лыжах и т. п.). В этих случаях из-за резкого прекращения работы «мышечного насоса» уменьшает­ся венозный возврат к сердцу и сердечный выброс; развивается кислородное голодание головного мозга с последующей потерей сознания («гравитационный шок»). Простейшей профилактикой подобного разви­тия событий в ближайший период после окончания физической нагрузки является продолжение мышечной работы после финиша с постоянным уменьшением ее интенсивности. Если же гравитационный шок развился или начал развиваться (бледность, холодный пот и т. п.) пострадавшему следует придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами.

Обморочное состояние может развиться и при дли­тельном пребывании в вертикальном положении или после быстрого перехода из горизонтального в верти­кальное положение (ортостатический коллапс). Меха­низм его развития тот же, что и при гравитационном шоке,— снижение кровоснабжения головного мозга. Первая помощь аналогична.

Натуживание (например, при подъеме штанги) тоже может служить причиной кратковременного помрачения сознания. При этом снижение притока крови к мозгу объясняется повышением внутригруд-ного давления и снижением сердечного выброса.

Клинически сходное состояние с помрачением соз­нания может быть обусловлено гипогликемией, раз­вивающейся во время соревнований в беге, лыжных и велосипедных гонках на длинные и сверхдлинные дистанции. Его предвестники — острое чувство голода, слабость, головокружение, бледность, холодный пот. При помрачении сознания — нелепые поступки (бег в обратную сторону). Предупреждение подобных состоя­ний — полноценное питание на дистанции; первая по­мощь — сладкий теплый чай, сахар. При более тяже­лых случаях — внутривенное введение глюкозы.

Печеночный болевой синдром. Печеночный болевой синдром (ПБС) является патологическим состоянием, которое характеризуется появлением у спортсменов во время выполнения дыхательных интенсивных физи­ческих нагрузок острых болей в^правом подреберье.

Этиологическим фактором ПБС нередко является нарушение тренировочного режима, в первую оче­редь — чрезмерная физическая нагрузка. Болевой син­дром появляется после периода перегрузок определен­ной продолжительности — через несколько месяцев или даже лет. Таким образом, его тоже можно счи­тать следствием хронического физического перенапря­жения. Развитие болевого синдрома облегчается, если у спортсменов имеются патологические изменения в желчном пузыре, желчевыводящих путях или печени, снижающие толерантность спортсменов к физической нагрузке. При этом обычная тренировочная или сорев­новательная нагрузка может стать чрезмерной.

Патогенез ПБС у спортсменов изучен недостаточно. Существует несколько концепций, объясняющих воз­никновение болей в правом подреберье острым отеком печени, истощением ее адаптационных механизмов, застоем крови (печеночно-венозный стаз) с последую­щим набуханием печени. При этом происходит растя­жение глиссоновой капсулы и появление в связи с этим болей. Однако у части спортсменов с ПБС печень не увеличена и функция ее не изменена.

Существует точка зрения, которая объясняем раз­витие печеночно-венозного стаза действием на пече­ночные вены эндогенного гистамина, поступающего в кровоток во время физической нагрузки. Эта позиция подтверждается тем, что боли в подреберье исчезают или существенно уменьшаются под влиянием атропи­на, блокирующего М-холинореактивные системы.

Наиболее часто ПБС возникает у спортсменов, тре­нирующихся на выносливость. С увеличением спор­тивного стажа и повышением спортивной квалифика­ции он встречается чаще.

Боли в правом подреберье появляются во время физической нагрузки, без предвестников и носят острый характер. Острота болей может нарастать с увеличе­нием интенсивности нагрузки. Боли могут иррадииро вать в спину и правую лопатку, сопровождаться чувством тяжести и распираний в правом подреберье. Иногда болям сопутствует рвота. При прекращении

нагрузки боли ослабевают или исчезают совсем. Уст­ранению болей способствует массаж области печени.

При объективном исследовании могут выявляться очаги хронической инфекции; увеличение печени с бо­лезненным уплотненным ее краем, выступающим на 1,5—2 см из-под реберной дуги; положительные желч­но-пузырные синдромы и признаки нарушения мо-торно-эвакуационной функции желчного пузыря. При проведении функциональных проб с лактозой и двой­ной нагрузкой с глюкозой почти у 5% спортсменов с ПБС определяются признаки нарушения углеводной функции печени.

При возникновении острой боли в правом подре­берье рекомендуется прекратить физическую нагрузку, провести массаж (самомассаж) области печени. Если эффект незначителен, рекомендуется введение под­кожно раствора атропина в обычных дозах.

Часто возникающей ПБС требует систематических лечебных мероприятий, складывающихся из ограни­чения физической нагрузки, лечебного питания (пре­имущественно углеводная диета с ограничением жи­ров, жареного мяса, приправ и т. п.), назначения витаминных препаратов — аскорбиновой кислоты, В₆, В12- Такое лечение через 1,5—2 мес приводит к исчез­новению жалоб, после чего возможно расширение тре­нировочного режима.

Если ПБС развился вследствие заболеваний пече­ни, желчного пузыря или желчевыводящих путей, так­тика лечения избирается с учетом клиники основного заболевания.

Профилактика спортивного травматизма и патоло­гических состояний при нерациональных занятиях физическими упражнениями. В том случае, если тре­нировочные или соревновательные нагрузки превыша­ют функциональные возможности спортсмена, а также при длительных эмоциональных нагрузках возможно развитие состояний, определяемых как острое и хро­ническое физическое перенапряжение. В свою очередь они являются своего рода этиологическими факторами, вызывающими в организме развитие пред- и патоло­гических состояний. В первую очередь поражаются те органы и системы, которые в силу ряда причин (гене­тических или фепотипических) являются «местом наименьшего сопротивления». Основной путь профи­лактики подобных состояний — контроль адекватности

нагрузки функциональным возможностям человека, эффективный оперативный, текущий врачебный конт­роль, контакт с тренером.

В процессе физической тренировки могут возни­кать травматические повреждения различного характе­ра. Главные причины их возникновения — недочеты и ошибки в методике проведения занятий (30—60% всех травм), неполноценное материально-техническое ос­нащение (15—25%), недостатки в организации заня­тий или соревнований (4—8%) и др.

Основными профилактическими мероприятиями в связи с этими причинами являются: тщательное вы­полнение всех требований общей методики занятий, перестройка методики занятий в соответствии с дина­микой состояния занимающегося, правильное распре­деление их на группы по полу, возрасту, уровню подго­товленности, четкий порядок на занятиях, контроль за состоянием материально-технической базы мест заня­тий и т. д.

Эта форма работы может быть использована при врачебно-педагогических наблюдениях, а ее эффек­тивность во многом определяется совместной работой врача и тренера.

Лекция 2

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Повреждения шейного отдела спинного мозга часто сопровождаются параличом скелетной мускулатуры грудной клетки, что приводит к грубым нарушениям дыхания, нередко требующим наложения трахеостомы и применения аппаратного дыхания. Угрожающее жизни состояние объясняется и тем обстоятельством, что организм пострадавшего страдает от прогресси­рующей гипоксии и нарушения кислотно-основного со­стояния.

ЛГ назначают на 2-й день после перевода больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Занятия проводят по трем периодам: а) при неотключенном ап­парате искусственного дыхания; б) при периодическом

его отключении; в) после перевода больного на спон­танное дыхание.

Задачи ЛФК в первом периоде: улучшение легоч­ной вентиляции, периферического и легочного крово­обращения; улучшение деятельности сердечно-сосуди-стой системы; профилактика тугоподвижности в суста­вах конечностей и атрофии мышц; улучшение трофики тканей.

Средства и формы ЛФК. Исходное положение больного — лежа на спине. В процедуру ЛГ включают пассивные упражнения для мелких и средних мышеч­ных групп, а также суставов паретичных конечностей, которые выполняются методистом в такт движению респиратора.- Движения конечностями проводятся в облегченных условиях (скольжение по плоскости по­стели или пластмассовой плоскости). В эти сроки противопоказано поднимать нижние конечности боль­ного, так как при этом происходит натяжение длинных мышц спины, что может способствовать вторичному смещению поврежденного тела позвонка. Не рекомен­дуют включать движения для плечевых суставов, мышц шеи и плечевого пояса, так как это может при­вести к еще большей травматизации спинного мозга смещенным телом поврежденного позвонка.

Занятия ЛГ проводят 2—3 раза в день продолжи­тельностью 6—8 мин. После выполнения 1—2 упраж­нений больному предоставляется пассивный отдых.

При улучшении общего состояния больного сле­дует убедиться в его толерантности к выключению респиратора. С этой целью на 1—2-й мин уже без выключения респиратора производят разгерметизацию системы в присутствии врача-анестезиолога, после чего больному предлагают дышать в ритме аппарата на протяжении 1—2 мин, определяя при этом ЧСС, число дыханий в 1 мин и АД. Указанные показатели не должны существенно изменяться по сравнению с ис­ходными.

Хорошим признаком готовности больного к отклю­чению от респиратора является положительная реак­ция на физическую нагрузку, что определяется по ЧСС и АД. Использовать для этого общепринятые до­зированные нагрузки (степ-тест, тредбан, велоэргомет-рия и др.) невозможно вследствие тяжелого состояния больного, пареза или паралича конечностей. Поэтому за осно< / порется процедура Л Г. Показатели ЧСС и АД

получают до и после 5—8-минутной нагрузки. При поло­жительной реакции больного на физическую нагрузку рекомендуют 2—3 раза в течение дня предоставить ему возможность самостоятельного дыхания на протяжении 1—3 мин. Периоды отключения от аппарата необходи­мо постепенно учащать и удлинять до тех пор, пока больной не сумеет самостоятельно дышать продолжи­тельное время, обходясь без помощи аппарата. Дан­ную процедуру следует выполнять только в первой половине суток. Отключение от аппарата в ночное время допустимо только после того, как больной будет способен находиться на спонтанном дыхании в тече­ние 2 дней.

Задачи ЛФК во втором периоде: улучшение венти­ляции легких, укрепление дыхательной мускулатуры, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, профилактика тугоподвижности в суставах, адап­тация больного к возрастающей физической на­грузке.

Средства и формы ЛФК- Хорошая переносимость периодического отключения от аппарата указывает на возможность назначения больному активной дыха­тельной гимнастики, направленной на усиление нерв­ной импульсации для стимуляции пораженных мышц, принимающих участие в акте дыхания. С этой целью в процедуру ЛГ включают статические дыхательные упражнения. При выполнении их все внимание должно фиксироваться на постепенном, равномерном, удлинен­ном выдохе, при котором лишь в конце выдоха допус­кается включение вспомогательной мускулатуры. Со­блюдение этих условий позволяет достигнуть наиболее высокой и равномерной вентиляции с наименьшими нарушениями легочного кровообращения. Для осу­ществления более полного выдоха методист произво­дит одной или двумя руками похлопывание по перед­ней, переднебоковой поверхности грудной клетки или совершает вибрирующие движения, сдавливая при этом грудную клетку во время выдоха. В первые дни усилия при сдавлении грудной клетки обычно бывают минимальными. Сила, с которой методист производит дозированное давление на определенный участок груд­ной клетки, соразмеряется с силой дыхательных мышц больного и изменяется вместе с дыхательными движе­ниями. Следует предостеречь больных от натужинания, задержки дыхания как на вдохе, так и на выдохе, так

как это может впоследствии привести к усилению спастического сокращения мышц конечностей.

Для усиления рецепции рекомендуется менять по­ложение рук методиста через 3—4 дыхательных дви­жения, располагая их на различных участках грудной клетки, на области реберной дуги, области живота, или укладывать в области верхнего квадранта живота мешочек с песком различной массы.

Простые динамические дыхательные упражнения наилучшим образом способствуют восстановлению нарушенной функции аппарата внешнего дыхания и общей тренировки организма, поэтому они составляют основу лечебных комплексов и на этом фоне становит­ся возможным применение общеукрепляющих упраж­нений.

Задачи ЛФК в третьем периоде: тренировка функ­ции дыхания, укрепление основных дыхательных мышц, адаптация организма больного к возрастающей физической нагрузке.

Средства и формы ЛФК. В занятия Л Г включают дыхательные упражнения (статические и динамиче­ские), общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы. Вместе с тем желательно еще в течение 5—7 дней движения нижними конечностями проводить в облегченных условиях. В эти сроки реко­мендован массаж мышц грудной клетки (приемы по­глаживания, растирания и легкой вибрации); курс 7—10 процедур.

Лекция 3

ФИЗКУЛЬТУРА И СПОРТ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ

По данным ВОЗ (1986), число инвалидов состав­ляет в настоящее время около 500 млн человек. Если представить, с одной стороны, растущее число до­рожно-транспортных повреждений, производственных травм, а также ранений, а с другой — последствия алкоголизма и наркомании, становится ясным, что инвалидность приходится рассматривать как важную медицинскую, социальную, психологическую и эко­номическую проблему. Учитывая то обстоятельство, что первопричины и сущность поражения опорно­

двигательного аппарата различны, обязательным является достижение правильного понимания как типа инвалидности, так и оценки средств, которые могли бы уменьшить ее последствия. Кроме лечения и охраны здоровья, целью медицины должно быть оптимальное восстановление затронутых каким-либо недугом лиц, их пригодности к нормальному выпол­нению социальных функций.

Сентябрьское (1981) Постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О дальнейшем подъеме массовости физической культуры и спорта», между­народный план ВОЗ, Постановления ЦК КПСС, Совета Министров СССР, ВЦСПС «О мерах по дальнейшему улучшению условий жизни инвалидов с детства» (№ 400 от 27 марта 1986), Постановление Госкомспорта СССР, Министерства здравоохранения СССР и Министерства просвещения СССР «О мерах по улучшению физического воспитания инвалидов с детства» (1986) обязывают самые различные орга­низации и ведомства еще более активно включаться в работу по полному интегрированию инвалидов с дефектами опорно-двигательного аппарата в со­циальном и медицинском отношении.

Многолетняя отечественная и зарубежная прак­тика работы с инвалидами, имеющими нарушения опорно-двигательного аппарата, показывает, что физическая культура и спорт среди данного контин­гента являют собой наиболее действенный метод среди основных видов реабилитации. Физическая активность, которая начинается уже во время пре­бывания инвалида в стационаре и продолжается после выписки оттуда, идеальным образом препятст­вует уходу инвалида в свою болезнь. Физическая культура и спорт противодействуют тому ненормаль­ному психологическому и антисоциальному поведе­нию, которое часто возникает на почве тяжелой ин­валидности. Целью физкультуры и спорта является развитие самодисциплины, самоуважения, духа соревнования и дружбы, т. е. тех характерных ка­честв, которые имеют существенное значение для интеграции или реинтеграции инвалида в общест­ве. Другими словами, физкультура и спорт в значи­тельной степени «способствуют освобождению чело­века с тяжелой инвалидностью из гетто изоляции, в котором он прозябал многие столетия из-за недоста­

точного понимания и отрицательной реакции окру­жающих его людей» [Гуттман Л., 1981].

В наши дни реабилитационный спорт вышел за пределы больниц, клиник, реабилитационных центров и приобрел самостоятельное направление — физичес­кая культура и спорт инвалидов. Это движение при­нимает различные формы: групп, секций, физкуль­турно-оздоровительных и спортивных клубов.

Необходимость в занятиях физкультурой и спор­том безусловна для всех возрастных групп, незави­симо от пола и состояния тренированности. Вместе с тем всегда следует учитывать, что если для здо­рового человека занятия физическими упражнения­ми — потребность, то для инвалидов это жизненная необходимость. Начало занятий обязательно санкци­онируется врачом. При этом учитывают степень и уровень дефекта, время, прошедшее с момента трав­мы, тренированность, физическое и психологическое самочувствие, функциональные возможности орга­низма инвалида.

Вид спорта, объем физических нагрузок подбира­ют соответственно диагнозу, физическим возможнос­тям, полу, желанию инвалида, но только после тща­тельного клинико-функционального обследования

Построение целенаправленной и эффективной восстановительно-компенсаторной терапии, адекват­ной имеющемуся поражению, подготовки к трениро­вочным занятиям и выступлению на соревнованиях возможно лишь на основании разностороннего и объективного клинико-физиологического исследова­ния двигательных функций. При этом определенное значение имеет исследование и анализ проприоцеп-ции — одного из ведущих факторов в организации двигательного акта. Помимо общепринятых в нейро-травматологии методов клинического, физиологичес­кого и нейропсихологического обследования инвали­дов, целесообразно использование дополнительных приемов, обеспечивающих более прицельную постанов­ку и эффективное разрешение общих и специальных задач (методика оценки двигательных возможностей по 5-балльной системе, определение амплитуды дви­жений в суставах, координаторные пробы, суммарная оценка двигательных возможностей инвалида в отно­шении бытовых действий, самообслуживания и пере­движения) .

Основные достоинства метода 5-балльного тести­рования заключаются, во-первых, в достаточно объек­тивном и физиологичном определении функциональ­ного мышечного статуса и, во-вторых, в возможности выбора физических упражнений, наиболее адекват­ных имеющейся мышечной силе. Последнее особенно важно для создания рационального тренировочного процесса, динамично меняющегося в зависимости от изменений мышечного статуса.

Исследования функциональных возможностей мышц в различных условиях с различной степенью облегчения или нагрузки составляют суть оценки по 5-балльной системе (табл. 32)

Для определения амплитуды движений в пора­женных суставах используют различные виды угло­меров, графических сеток или потенциометрических и тепзометрических приборов.

В

Таблица 32.

Обследование силы мышц по пятибалльной системе

Оценка	Функциональные иозможности мышцы или мышечной группы
5	Функция, соответствующая нормальной
4	Возможность преодолевать значительное сопротивление
3	Возможность движения в вертикальной плоскости с преодолением веса нижележащего сегмента конечности
2	Возможность движения в горизонтальной плоскости с преодолением силы трения
I	Возможность движения в горизонтальной плоскости (при устранении силы трения)
0	Паралич

ыявление дискоординаций и определение конк­ретных условий их устранения существенно улучшают общие двигательные функции инвалида, повышая суммарный эффект всех реабилитационных меропри­ятий. Не менее важным является и выявление при­кладных, целенаправленных движений, которые, суммируясь, дают отчетливое представление о функциональных возможностях каждого пострадав­шего. В первую очередь это касается возможностей самообслуживания и передвижения, которые со­ставляют основу последующей трудовой и социальной реабилитации. При этом оценивают степень самостоя­тельности инвалида при выполнении тех или иных действий, отмечают необходимость пользования

посторонней помощью или вспомогательными при­способлениями.

Таким образом, с помощью данных методов в сочетании с физиологическими и нейропсихологичес-кими намечаются конкретные и главное адекватные поражению пути терапии, контролируется эффектив­ность различных реабилитационных мероприятий, ана­лизируется динамика восстановления двигательных функций (компенсация).

Общие противопоказания к занятиям физкультурой и спортом изложены в главе 3.

Для возможно большей объективизации поражения опорно-двигательного аппарата инвалидов была пред­ложена медицинская классификация, в основу которой легли такие факторы, как мышечная сила, пропри-оцептивные ощущения, удержание равновесия, спастич-ность мышечных групп, деформация суставов, состоя­ние тренированности, умение пользоваться ортопеди­ческими изделиями (протезы, тутора, коляски, костыли и др.)- В соответствии с этой классификацией к причинам инвалидности относятся [В. П. Жиленкова, 1988]: 1) ампутации и врожденные недоразвития ко­нечностей (односторонние ампутации верхних конеч­ностей; односторонние ампутации и врожденные не­доразвития нижних конечностей; двусторонние ампу­тации и недоразвития нижних конечностей; смешанные односторонние ампутации и недоразвития; смешанные двусторонние ампутации и недоразвития); 2) послед­ствия детского церебрального паралича (группа С и D); 3) повреждения позвоночника (три уровня в шейном отделе — класс IA, IB, 1С; два уровня в груд­ном отделе — класс II и III; два уровня в поясничном отделе — класс IV, V и VI).

Физкультура и спорт должны стать толчком, ко­торый может помочь восстановлению или вообще установлению контакта инвалидов с окружающим ми­ром и тем самым облегчить и ускорить их возвращение в общество, их признание в качестве равноправных граждан. Действительно, существуют такие виды спор­та и игры, в которых инвалиды могут принять участие, например, сидя в креслах-колясках: стрельба из лука, настольный теннис, баскетбол, виды легкой атлетики (гонки на колясках, толкание ядра, метание диска, пятиборье); вне коляски: волейбол (сидя), плавание, тяжелая атлетика и многое другое.

Для ампутантов перечисленные виды спорта до­полняются прыжками в высоту й длину (легкая атлетика), волейболом (стоя), лыжными гонками, слаломом и слаломом-гигантом.

Следует отметить, что выдающиеся спортсмены (К. Такач, X. Конноли, Л. Хартел, В. Дикуль и др.) успешно преодолели свои физические недостатки (ампутации, параплегия) с помощью интенсивной тренировки, достигнув своих прежних спортивных и артистических результатов.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие 3

Краткий исторический очерк развития орачебного контроля и

лечебной физкультуры в СССР 5

Часть 1. ВРАЧЕБНЫЙ КОНТРОЛЬ

(Г. Л. Апанасенко, В. А. Епифанов, К. Д. JJyoyosc)

Глава 1. Цель, задачи и содержание врачебного контроля 10

397. Формы работы по врачебному контролю 11

398. Врачебно-педагогические наблюдения 14

399. Санитарно-гигиенический контроль за местами и усло­виями проведения тренировочных занятий и соревно­ваний 16

400. Организация службы врачебного контроля 18

Глава 2. Методы исследований, применяемые во врачеб- ном контроле 19

401. Исследование физического развития 20

402. Функциональные пробы 25

403. Врачебное заключение 37

404. Физиологическая классификация физических упраж­нений .- 41

Глава 3. Медицинское обеспечение оздоровительной физи- ческой тренировки 41

405. Показания и противопоказания к назначению оздоро­вительной физической тренировки 41

406. Физические тренировки здоровых людей 42

407. Дозирование физической нагрузки в оздоровительной тренировке 49

408. Возрастно-половые особенности оздоровительной фи­зической тренировки 51

409. Профилактика травматизма при оздоровительной фи­зической тренировке , 66