Особенности диагностики нейропсиходогических синдромов у детей

Существенно сложнее производить диагностику состояния психических функций, когда речь идет о еще несформировавшемся мозге ребенка. Эта несформированность выражается в более низкой общей массе мозга, то есть недоразвитием тел нейронов и глиальной ткани, низким уровнем миелини-зации волокон, что сопровождается и низкими, по сравнению со взрослым человеком, скоростями проведения нервного импульса, незаконченностью установления синаптических контактов, слабой структурированностью ней­ронных цепей и сетей (в первую очередь ассоциативных связей и ассоциа­тивных зон), слабо выраженной системой вертикальных и горизонтальных связей внутри полушарий, слабым межполушарным взаимодействием (недо­развитие мозолистого тела) и низким уровнем (практическим отсутствием) полушарной специализации (полушарная эквипотенциальность). При этом на фоне незрелости кортикальных образований, относительную сформирован-ность демонстрируют подкорковые структуры.

41

Одним из основных в нейропсихологии детского возраста выступает представление о том, что нейробиологическая предуготовленность той или иной мозговой системы должна:

1) опережать развитие конкретного психологического фактора;

2) быть востребованной извне со стороны этого фактора для прогрессив­ного увеличения своего веса и роли;

3) пройти период оттормаживания, отступления на второй план по мере созревания более высокоорганизованных церебральных систем.

С эволюционной точки зрения, все это является фактическим воплоще­нием биогенетического закона Геккеля — Мюллера, согласно которому онтоге­нез есть краткое и быстрое повторение филогенеза. В детстве мозг как система лишь находится в периоде своего становления не только как материальная структура, но и как орган, осуществляющий психические функции, решаю­щую роль в «человеческом» формировании которых играют и социальные факторы, не имевшие для своей актуализации достаточного периода времени.

Среди других особенностей мозга ребенка следует отметить его чрезвы­чайную пластичность. По определению, пластичность нервной системы — это способность к адекватным перестройкам функциональной организации моз­га в ответ на значимые изменения внешних и внутренних факторов. Благо­даря ей, с одной стороны, по мере взросления осуществляется индивидуали­зация психики, вектор которой в норме лежит от типового набора рефлексов до исключительно вариативного и адаптивного поведения, а с другой сторо­ны— при необходимости реализовывается потенциал передачи психических функций из поврежденных отделов мозга в те зоны коры, которые оконча­тельно еще не обрели своей специализации. При этом компенсаторные воз­можности пластичности детского мозга позволяют производить такую пере­дачу функций не только в пределах поврежденного полушария, но /и в сим­метричные зоны коры второго, сохранного полушария.

Различают 2 аспекта пластичности:

1. Пластичность нервных элементов мозга в раннем онтогенезе как воз­можность компенсаторной перестройки их структуры и связей при различ­ных повреждающих воздействиях, в условиях обогащенной и обедненной среды. Отмечаются недоразвитие нервных элементов в различных отделах Мозга при функциональной сенсорной депривации и усиленное развитие синоптического аппарата в условиях обогащенной среды.

2. Функциональная пластичность зрелого мозга на нейронном и систем-Ном уровнях. Последняя проявляется как формирование функциональных сэязей структур, адекватно вовлеченных в текущую деятельность. Эта форма Пластичности постепенно формируется в онтогенезе как результат дифферен-Щиации и специализации нервных элементов, нейронных ансамблей, нервных Центров, нарастания их связующего звена— проводящих систем и возмож-их избирательной мобилизации и интеграции за счет регулирующей ^[стемы мозга.

В более зрелые годьк пластичность существенно уменьшается, но полно-не исчезает, реализовываясь через изменения эффективности передачи

43

сигнала в синапсах. Мозг на протяжении жизни вообще не является стаци­онарной системой, поскольку даже в норме с младенчества, а возможно, с внутриутробного периода, происходит естественная гибель нейронов, продол­жающаяся всю жизнь и интенсифицирующаяся в старости. Тем не менее психическое функционирование в основных своих параметрах продолжает поддерживаться, а через механизмы памяти осуществляется феномен посто­янства собственного «Я».

Другое важнейшее обстоятельство, являющееся составной частью онто­генеза мозга ребенка, это гетерохронность, в развитии как его морфологиче­ского субстрата, различных мозговых органов, так и осуществляемых ими психических функций. Обнаруженная еще А. Адлером, разновременность фор­мирования многочисленных форм отражения и психической деятельности, этапность индивидуального развития носит закономерный, естественный ха­рактер, обеспечивающий адекватное зрелости организма ребенка вхождение в природную и социальную среду. Гетерохронность — это одновременно и пре­емственность в деятельности различных мозговых структур, подготовка их к интегральной работе, включая межполушарное взаимодействие.

Но явление гетерохронности сопровождается и кризисными, сенситивны-ми периодами, на протяжении которых какая-то психическая функция одно­временно становится и чрезвычайно податливой обучающим, тренирующим воздействиям, и чрезвычайно чувствительной к патогенным влияниям. Будучи поврежденной в сенситивный период, функция без дополнительного коррек­тирующего влияния чаще всего оказывается недоразвитой и начинает накла­дывать отпечаток на все процессы, с которыми она генетически связана.

Опираясь на многочисленные исследования очаговых поражений мозга у детей, А. Н. Корнев приходит к выводу о существовании 5 закономерно­стей развития у них нейропсихологических синдромов, которые необходимо расценивать как ключевые в диагностическим процессе.

1.У детей младше Шлет, особенно в дошкольном возрасте, клинико-психологические проявления очаговых поражений головного мозга слабо выражены, а нередко вообще могут отсутствовать.

2. Возникшие нарушения психической деятельности обычно в сравни­тельно короткие сроки подвергаются обратному развитию. В наибольшей сте­пени это характерно для острых повреждений головного мозга. При хрони­ческой органической патологии мозга компенсаторные перестройки реализу­ются значительно слабее.

3. Стертость и атипичность клинических проявлений очаговых пораже­ний мозга у детей в разной степени выражены в зависимости от локализа­ции повреждения. При корковых и левополушарных очагах (у праворуких) она больше, а при субкортикальных и правополушарных —- существенно меньше. В последних случаях клиническая картина весьма близка той, кото­рая наблюдается у взрослых.

4. При некоторых локализациях поражений головного мозга у детей на­блюдается своеобразный отставленный эффект. При повреждении корковых ппчгтнп г.тпр.няюших в онтогенезе (лобных и теменных), последствия

повреждения в полной мере проявляются в том возрасте, когда у здоровых детей эти зоны начинают активно участвовать в регуляции психических процессов.

5. Степень атипичности клиники очаговых синдромов существенно меня­ется с возрастом. Причем данная закономерность имеет различный характер для левого и правого полушарий. В первом случае с уменьшением возраста ребенка симптоматика становится все более стертой и атипичной. Во втором — наоборот: чем младше ребенок, тем грубее симптоматика поражения правого полушария.

..,, На мозговом уровне корректное формирование и протекание высших психических функций зависит не только от своевременного созревания опре­деленных мозговых зон и анализаторных систем, но и от несформированности взаимосвязей между ними (например, зрительно-моторных, оптико-простран­ственных и др.), что приводит к нарушению интегративной работы в целом.

По мнению В. В. Лебединского, специфика патологии детского возраста также заключается в том, что у детского контингента наряду с явлениями повреждения, типичными для более позднего, постнатального воздействия патогенетических факторов, могут иметься и разнообразные симптомы недо­развития психических функций. Квалификация этих двух видов нарушений — повреждения или нарушения и недоразвития в их отношении к мозговым структурам — представляет значительные трудности.

К числу признаков, позволяющих дифференцировать явления повреж­дения от явлений недоразвития, относятся следующие.

Во-первых, на ранних этапах онтогенеза тенденцию к повреждению имеют функциональные системы с коротким временным циклом развития, в основном, уже сформированные к рождению, — подкорковые системы, в том числе подкорковые звенья отдельных анализаторных систем. Тенденцию же к недоразвитию под влиянием вредности имеют системы, обладающие более Длительным периодом развития (прежде всего, под воздействием социальных факторов), морфофизиологическую базу которых составляют сложные тре­тичные поля коры головного мозга.

Во-вторых, специфическим признаком недоразвития является его вто­ричный характер, то есть недоразвитая функция всегда имеет определенный источник, чаще в виде повреждения базального компонента, имеющего ко­роткий период онтогенетического развития. Другой отличительный признак вторичного недоразвития— частое присутствие в нем фактора культуральной Двпривации.

Многие нейропсихологии и клиницисты отмечают, что помимо локаль-ИЬ1Х все чаще и у детей и у взрослых приходится иметь дело с различными Формами диффузных мозговых расстройств, плохо улавливаемых традицион-Иъщи методами аппаратурного исследования. Устанавливаемая как с помо-|*ь*о клинической оценки, так и нейропсихологическими процедурами,-диф-||Иренциация «эффекта очага» от «эффекта фона» (А. Н. Корнев), как, на-" при умственной отсталости, оказывается значимой для понимания ребенка. В общеобразовательной школе часто приходится исследо-

неклинические формы отклонения в психической деятельности детей.

44

Компендиум методов нейропсихологического исследования

Такой материал предполагает смещение акцента диагностического процедуры с топического на функциональный, при котором определение локализации очага поражения может вообще не фигурировать в заключении специалиста, а основ­ной удельный вес будет иметь характеристика иерархии расстройств, описание нарушенных и сохранных нейропсихологических факторов, а также сильных и слабых составляющих в актуальной психической деятельности обследуемого.

Замечено, что у детей с легкими нарушениями высшей нервной деятель­ности отклонения сначала проявляются на поведенческом уровне и лишь позд­нее — в учебной и общепсихической деятельности. С учетом особенностей формирования и индикаторов состояния детской психики, А. В. Семенович предложила сгруппировать симптомы отклонений в развитии детей в 6 нейро­психологических синдромов, связав их с неполноценностью деятельности раз­ных зон мозга. По ее мнению, с точки зрения формирования мозговой орга­низации психических процессов, различные клинические случаи и варианты, например, школьной дезадаптации, могут иметь аналогичные нейропсихоло-гические механизмы. За этим стоят единые закономерности церебрального обеспечения психической деятельности в онтогенезе, которые актуализируют­ся универсально. (Полноценное использование синдромального анализа воз­можно только начиная с 4—5-летнего возраста— Н. Г. Манелис.)

1. Функциональная несформированность префронтальных (лобных) отделов мозга. Ребенок легко отвлекаем, быстро устает от занятий, равнодушен, мед­лителен, монотонен, не проявляет к чему-либо выраженного интереса, учеб­ная программа усваивается с трудом. Речевая продукция бедна, снижена обобщающая функция речи. Основными феноменами являются стремление ребенка к упрощению программы деятельности, недостаточность речевой саморегуляции, целепологания и контроля над собственным поведением.

2. Функциональная несформированность левой височной области. Отличи­тельной чертой этого синдрома является трудность речевого звукоразличе-ния, и, как следствие, понимания речи, воспринимаемой на слух (жалуется: «в классе шумно»). Возникает дефицитарность звуковой дифференцировки, происходит снижение смыслового различения. При письме появляются мно­гочисленные ошибки. Вышеперечисленные трудности при отсутствии специ­альных коррекционных мер могут приводить к возникновению деформации обобщающей номинативной функции и способности разворачивать програм­му собственного речевого высказывания.

3. Функциональная несформированность межполушарных взаимодействий транскортикального уровня. Симптомы, составляющие этот синдром, много­образны. Это несформированность реципрокной координации рук, наличие зеркальности (например, анализ перцептивного поля справа налево), тенден­ция к игнорированию левой половины пространства, «краевые» эффекты при исследовании памяти, использование различных стратегий решения интел­лектуальных задач, что производит впечатление одновременного сосущество­вания двух систем мышления. На первый план у таких детей выступает не­сформированность доминантных руки, глаза, уха; в норме это должно про-к 6 годам, а v этих детей— только к 9—10 годам.

45

4. Функциональная несформированность правого полушария. В первую оче-едь при этом синдроме обнаруживаются недостаточность пространственных представлений и нарушение порядка воспроизведения слухоречевых и зри­тельных эталонов на следах памяти. Нередки предметные парагнозии, дефек­ты . сомато- и лицевого гнозиса, цветоразличения и дифференциации эмо­ций. Первичная пространственная недостаточность закономерно вредоносно сказывается на эффективности письма, счета и чтения в той их части, кото­рая базируется на оптико-гностическом факторе.

5. Функциональная дефицитарность подкорковых образований мозга. Дети этой группы отличаются выраженной эмоциональной лабильностью, быст­рой пресыщаемостью, тенденцией к ригидности психических процессов, не­адекватными поведенческими реакциями на происходящее, сензитивностью, капризностью. Эти дети неловки, не могут овладеть операциями, требующи­ми тонкой моторной дифференциации. У них, как правило, имеется обилие синкинезий, мышечных дистоний, вычурных поз и ригидных телесных уста­новок. Наблюдается быстрая смена малоподвижности и гиперактивности. Часто имеет место энурез вплоть до 12 лет, изменяются аппетит и формула сна. Речь дизартрична, иногда с элементами заикания. Исполнительная сто­рона графических функций (письма, рисунка) крайне затруднена и наводит на метафору «как курица лапой».

6. Функциональная несформированность стволовых отделов мозга (дисгене-ттеский синдром). Для этих детей характерны лицевые асимметрии, асим­метрии глазных щелей, неправильный рост зубов, различного рода дистоний. Наиболее постоянными являются глазодвигательные дисфункции: неравно-Мерное парное движение глаз, отсутствие конвергенции. Имеют место псев-Допатологические синкинезий, сочетающиеся с постоянными девиациями языка. Дисгенетический синдром, наряду с целым рядом нейродинамических и эмоциональных отношений, включает как латеральные, так и межполу-шарные патологические стигмы, которые актуализируются на всех уровнях функционирования вербальных и невербальных психических процессов. Именно эти дети демонстрируют наиболее грубые и труднокоррегируемые феномены поведения при овладении чтением, письмом и счетом. Очевидно, что данный синдром, корни которого надо искать в раннем пре- или перина­тальном периоде развития ребенка, патологическим образом сказывается на Процессе обучения и социальной адаптации.

Ч Легко заметить, что приведенные выше «детские» синдромы недоразви-Тия имеют много общего со «взрослыми», внешне оказываясь их редуциро­ванными формами. Однако соотнесение тех и других по принципу преем­ственности являлось бы не вполне корректным. Достаточно очерченный, взрослый вариант психических изменений, с одной стороны, безусловно, ^ановится своеобразной точкой отсчета, по отношению к которой прихрдит-производить компарацию видимых дефектов («Нейропсихологические ги-"~^:зы должны строиться у детей, как и у взрослых, с учетом характера, Ма и локализации мозгового поражения» — Э. Г. Симерницкая). Но, с дру-стороны, в силу стертости симптоматики и пластичности внутримозговых

46

Компендиум методов нейропсихологического исследования

отношений у ребенка, в современной нейропсихологии пока нет убедитель­ных подтверждений полного соответствия именно тех же причинно-следствен­ных связей («Пластичность мозга ребенка, его высокий компенсаторный по­тенциал нередко определяют диссоциацию относительно сохранных невроло­гических функций с наличием структурного дефекта в веществе мозга, который, однако, может неожиданно проявить себя в критические возраст­ные периоды детства или при возрастании функциональных нагрузок» — И. А. Скворцов).

К тому же, важны и принципиальные различия: в первом случае прихо­дится иметь дело с разрушением уже сформированной морфо-функциональ-ной системы, а во втором — с явлениями ретардации (приостановки или запаздывания), асинхронии (выраженного опережения в развитии одних пси­хических функций в сочетании со значительным отставанием в сроках со­зревания других) и иными вариантами дизонтогенеза.

По мнению Т. В. Ахутиной, у детей нейропсихологическое исследование может выделить пострадавшее функциональное звено, но его топика может быть указана лишь вероятностным способом. Особенно велика вариативность в вертикальном направлении, что связано и с динамикой процесса развития, и с иерархической организацией психических процессов (симптоматика оп­ределенного уровня может быть вызвана как дефицитом этого уровня, так и неадекватным воздействием вышележащего уровня). Более определенно то­пический диагноз может быть поставлен по осям «передние — задние отделы мозга» и «правое — левое полушария мозга».

При постановке топического диагноза необходимо учитывать и то, что у детей с аномалиями психического развития или его недоразвитием имеют место и возместительные, уравновешивающие процессы. Например, причиной от­клонений психического развития могут быть микрофункциональные наруше­ния мозга, а формирование психических функциональных систем вследствие этого будет осуществляться специфическим образом, не характерным для со­ответствующего возрастного периода, и нередко базироваться на стихийном включении компенсаторных механизмов (Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, Е. Ю. Балашова).

Таким образом, дефект психических функций у детей может возникать:

а) из-за недостаточности не одной какой-то зоны мозга, а чаще — из-за недостаточности нескольких зон, или несформированности, или патологиче­ского поражения взаимодействия этих зон мозга;

б) из-за возрастного или патологического недоразвития мозговых зон;

в) из-за нарушений иерархических отношений между мозговыми зонами;

г) из-за затруднений, связанных с компенсаторными процессами у детей.

В последнем случае необходимо обнаружение локализации компенсиру­ющей функции, то есть зоны, которая частично взяла на себя нарушенную функцию (Л. С. Цветкова). К тому же трудности диагностики усугубляются вследствие изменчивости симптомов в рамках временной развертки картины болезни.

47