Глава 308 Таблица 308.15. Неврологические нарушения при вич-инфекции

Прямое действие ВИЧ

Серозный менингит

СПИД-дементный синдром

ВИЧ-миелопатия

Вакуолярная миелопатия

Миелопатия, сопровождающаяся сенсорной атаксией

Миелопатия, сопровождающаяся парестезией и дизестезией

Нейропатия

Острая демиелинизирующая полинейропатия, протекающая по

типу синдрома Гийена—Барре Множественная мононейропатия Дистальная симметричная полинейропатия

Оппортунистические инфекции

Токсоплазмоз

Криптококкоз

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Цитомегаловирусная инфекция

Сифилис

Туберкулез

Инфекция, вызванная Т-лимфотропным вирусом человека типа 1

Новообразования

Первичная лимфома ЦНС

Саркома Калоши

тунистических инфекций. При СПИД-дементном синдро­ме в СМЖ могут быть повышены число клеток и концентра­ция белка. Поскольку эти изменения неспецифичны, необ­ходимо исключить оппортунистические инфекции и злока­чественные новообразования. Из СМЖ этих больных часто удается выделить ВИЧ, однако связь между наличием ВИЧ в СМЖ и СПИД-дементным синдромом не выявлена. В СМЖ больных повышаются концентрации Р₂-микроглобулина, нео-птерина, хинолиновой кислоты (метаболита триптофана, обладающего нейротоксическим действием) и провоспа-лительных цитокинов. Полагают, что эти вещества участ­вуют в патогенезе СПИД-дементного синдрома, однако доказательств пока нет.

Лечение СПИД-дементного синдрома пока не разработа­но, однако неоднократно сообщалось об эффективности ан-тиретровирусных средств. Показано, что лечение зидовуди-ном или диданозином приводит к улучшению неврологиче­ских показателей и психического статуса как у взрослых, так и у детей со СПИД-дементным синдромом. Быстрое улуч­шение когнитивных функций под действием антиретрови-

38

мерно у 25% ВИЧ-инфицированных. Его риск и тяжесть по­вышаются по мере ослабления иммунитета. Существует не­сколько способов деления СПИД-дементного синдрома на стадии; наиболее распространенный из них приведен в табл. 308.16.

Точная причина СПИД-дементного синдрома пока не ус­тановлена. Полагают, что он обусловлен прямым повреж­дающим действием ВИЧ на ЦНС. Вирус обнаружен в голов­ном мозге больных со СПИД-дементным синдромом с по­мощью методов гибридизации in situ, блоттинга по Саузер-ну, ПЦР и электронной микроскопии. Он присутствует пре­имущественно в многоядерных гигантских клетках, макро­фагах и клетках микроглии. При гистологическом исследо­вании видно, что основные изменения происходят в под­корковых структурах. По своим проявлениям СПИД-демент-ный синдром отличается от болезни Алыггеймера (гл. 367), но имеет сходство с болезнями Паркинсона (гл. 368) и Ген-тингтона (гл. 367), для которых также характерно поражение подкорковых структур. Таким образом, при данном состоя­нии развивается типичная деменция подкоркового типа. Гис­тологические признаки поражения ЦНС включают демие-линизацию, глиоз, энцефалит с гигантскими многоядерны­ми клетками. Часто СПИД-дементному синдрому сопутст­вует вакуолярная миелопатия. Изредка наблюдается диф­фузное или очаговое поражение белого вещества, приобре­тающего при этом губчатую структуру.

СПИД-дементный синдром не имеет патогномоничных признаков, и его необходимо дифференцировать с другими неврологическими нарушениями, характерными для ВИЧ-инфекции (табл. 308.17). Главный признак СПИД-демент­ного синдрома — постепенное нарушение когнитивных функ­ций. Для выявления этого нарушения удобен экспресс-ме­тод исследования психического статуса (табл. 26.4), при ус­ловии что имеются результаты предыдущего исследования. Поэтому всем ВИЧ-инфицированным следует проводить ис­следование исходного психического статуса. Среди инстру­ментальных методов исследования используют КТ и МРТ, которые позволяют обнаружить атрофические изменения в головном мозге (рис. 308.24). При МРТ на Т2-взвешенном изображении видны также мелкие очаги повышенной ин­тенсивности сигнала.

Важная часть обследования ВИЧ-инфицированных с нев­рологической симптоматикой — анализ СМЖ. Правда, это исследование более информативно для диагностики оппор-

Таблица 308.16. Стадии СПИД-дементного синдрома

Стадия

Описание

Стадия 0 Двигательная активность и когнитивные функции не нарушены

Стадия 0,5 Проявления заболевания отсутствуют, минимальны или сомнительны, работоспособность и повседневная активность

не снижены, могут наблюдаться хоботковый рефлекс, замедленное движение глаз и рук; походка и мышечный тонус без изменений

Стадия 1 Основные профессиональные навыки и способность к самообслуживанию сохранены, однако начинают появляться

признаки нарушения двигательной активности и когнитивных функций (иногда обнаруживаемые только при психоло­гическом тестировании), нарушение походки незначительное

Стадия 2 Основные навыки самообслуживания сохранены, хотя способность к выполнению более сложных бытовых задач и

профессиональных обязанностей снижена; способность к самостоятельному передвижению не утрачена, но может по­требоваться трость

Стадия 3 Тяжелое нарушение когнитивных функций (больной не способен следить за новостями и даже запоминать события,

касающиеся его лично, не может поддерживать разговор, имеется выраженная заторможенность) и двигательной ак­тивности (больной не способен передвигаться без посторонней помощи, движения замедлены, нарушена координация движений рук)

Стадия 4 Состояние, близкое к вегетативному, полная утрата интеллектуальных способностей, распад личности, речь почти от-

сутствует, нижний парапарез или параплегия, недержание мочи и кала

Sidtis J. J., Price R. W., Neurology, 40:197, 1990.

русного лечения свидетельствует, по крайней мере, о час­тичной обратимости деменции и об участии гуморальных факторов в патогенезе СПИД-дементного синдрома. На­значают также симптоматическое лечение, в том числе ней­ролептики. В последнем случае необходимо тщательное на­блюдение на предмет развития лекарственных экстрапира­мидных расстройств.

Эпилептические припадки. При ВИЧ-инфекции часто на­блюдаются эпилептические припадки, которые могут быть следствием оппортунистических инфекций, злокачест­венных новообразований и СПИД-дементного синдро­ма (табл. 308.18). Порог судорожной готовности при ВИЧ-инфекции часто снижен вследствие электролитных наруше­ний. У ВИЧ-инфицированных эпилептические припадки встречаются при токсоплазменном энцефалите в 15—40% случаев, при первичной лимфоме ЦНС — в 15—35% случа­ев, при криптококковом менингите — в 8% случаев и при СПИД-дементном синдроме — в 7—50% случаев. Они могут также развиваться при туберкулезе ЦНС, серозном менин­гите и прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефа-лопатии, иногда они бывают основным проявлением ВИЧ-инфекции. При обследовании 100 ВИЧ-инфицированных с впервые возникшими эпилептическими припадками у 32 было обнаружено объемное образование мозга (у 28 оно бы­ло обусловлено токсоплазмозом, у 4 — лимфомой), у 24 — СПИД-дементный синдром, у 13 — криптококковый ме­нингит, у 8 — другие причины, у 23 больных причину при­падков установить не удалось, возможно, у них был вариант

39

ВИЧ-инфекция и СПИД

СПИД-дементного синдрома. Развитие повторных припад­ков у 16 из этих 23 больных говорит о необходимости приме­нения противосудорожных средств во всех случаях, когда невозможно быстро устранить причину припадков. Средст­во выбора для лечения и профилактики эпилептических при­падков — фенитоин. Однако у 10% больных СПИДом этот препарат вызывает аллергические реакции, таким больным назначают фенобарбитал или вальпроевую кислоту. ВИЧ-миелопатия. Миелопатия развивается приблизитель­но у 20% больных СПИДом и часто сопутствует СПИД-де-ментному синдрому. Наличие СПИД-дементного синдрома у 90% ВИЧ-инфицированных с миелопатией свидетельст­вует о сходстве патогенеза этих осложнений ВИЧ-инфек­ции. У больных СПИДом чаще всего встречаются три фор­мы миелопатии. Первая форма, вакуолярная миелопатия, сходна по своим проявлениям с фуникулярным миелозом, возникающим при болезни Аддисона—Бирмера. Хотя де­фицит витамина В_|2 у больных СПИДом встречается часто, он, по-видимому, не служит причиной миелопатии, о чем свидетельствует неэффективность парентерального введе­ния цианокобаламина. Вакуолярная миелопатия характери­зуется подострым течением и обычно проявляется наруше­нием походки — чаще всего абазией и спастичностью. Про-грессирование миелопатии может привести к недержанию мочи и кала. При неврологическом исследовании обнару­живают усиление сухожильных рефлексов и патологические

Таблица 308.17. Характеристика неврологических заболеваний, наиболее распространенных при ВИЧ-инфекции

Заболевание

Распро­странен­ность, %

Клиническая картина

Изменения в СМЖ

Данные инструментальных иссле­дований

Неспецифичны: увеличение числа клеток и концентрации белка

СПИД-дементный 25 синдром

Токсоплазменный 15 энцефалит

Изменения личности, демен-ция, атаксия, абазия, эпилеп­тические припадки

Лихорадка, головная боль, оча- Неспецифичны говая неврологическая симпто­матика, эпилептические при­падки, у 95% больных — анти­тела к токсоплазмам

Атрофия коры, расширение желу­дочков, при МРТ на Т2-взвешен-ных изображениях — мелкие оча­ги повышенной интенсивности сигнала

При МРТ или КТ с контрастиро­ванием выявляются единичные или множественные очаги с коль­цевидным усилением

Повышение концентрации белка, Неспецифичны снижение концентрации глюкозы, обнаружение криптококковых ан­тигенов или самого возбудителя (в посевах)

Неспецифичны

Криптококковый 6—12 менингит

Прогрессирующая 4 мультифокальная лейкоэнцефалопа-тия

Нейросифилис 1

Лимфомы

Туберкулезный ме- 1 нингит

Лихорадка, тошнота, рвота, ог­лушенность, головная боль

Выраженная очаговая невроло­гическая симптоматика без на­рушения сознания

Менингеальный синдром, ре­тинит, тугоухость, очаговая нев­рологическая симптоматика

Эпилептические припадки, очаговая неврологическая сим­птоматика, головная боль

Лихорадка, головная боль, ог­лушенность, менингеальный синдром, кашель

Положительная реакция преципи­тации СМЖ с кардиолипиновым антигеном, повышение концентра­ции белка, увеличение числа клеток

При первичной лимфоме ЦНС не­специфичны, при диссеминиро-ванных лимфомах обнаруживаются опухолевые клетки

Повышение концентрации белка, снижение концентрации глюкозы, цитоз, выявление возбудителя в мазках (непосредственно или после посева), окрашенных по Пилю— Нильсену

При МРТ на Т2-взвешенных изо­бражениях обнаруживаются мно­жественные очаги поражения бе­лого вещества

Неспецифичны

При МРТ или КТ с контрастиро­ванием выявляются один или не­сколько очагов с кольцевидным усилением

Объемное образование мозга (у 50% больных), изменения на рентгенограммах грудной клетки

40