Глава 308

инфицированных поражения кожи. Mycobacterium haemo-philum вызьшает также диссеминированную инфекцию и артрит. Практически не поддаются лечению диссеминиро-ванные инфекции, вызванные Mycobacterium gordonae (обыч­но для человека непатогенна) и Mycobacterium xenopi (оби­тает в системе водоснабжения, вызывает больничные ин­фекции).

Туберкулез (см. также гл. 171). В течение 20 лет заболевае­мость туберкулезом в США неуклонно снижалась, и каза­лось, это заболевание исчезнет вовсе. Однако в 1986 г. его распространенность вновь стала расти, через несколько лет достигнув относительно стабильного уровня. Этот рост свя­зывают с эпидемией ВИЧ-инфекции. Активный туберкулез наблюдается примерно у 5% больных СПИДом. Хотя доля лиц с положительными туберкулиновыми пробами среди ВИЧ-инфицированных и не зараженных ВИЧ примерно оди­накова, риск активного туберкулеза у ВИЧ-инфицирован­ных в 15—30 раз выше. Реактивация Mycobacterium tubercu­losis ежегодно наблюдается у 7—10% ВИЧ-инфицирован­ных с положительными туберкулиновыми пробами. Тубер­кулез представляет серьезную опасность для ВИЧ-инфици­рованных, поскольку повышает скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции. Развитие активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных приводит к повышению концентрации ви­русной РНК в крови, а его лечение — к снижению этого по­казателя до исходного уровня. Хотя у большинства ВИЧ-инфицированных развитие активного туберкулеза обуслов­лено реактивацией латентной инфекции, все чаще отмеча­ются случаи первичного и повторного туберкулеза, особен­но вызванного полирезистентными штаммами Mycobacte­rium tuberculosis. Активным туберкулезом чаще заболевают в возрасте 25—44 лет. В США его распространенность наи­более высока в Нью-Йорке и Майами, чаще всего им забо­левают негры, латиноамериканцы и иммигранты из разви­вающихся стран. В этих группах населения 20—70% новых случаев активного туберкулеза приходится на долю ВИЧ-инфицированных. Поскольку туберкулез в отличие от ВИЧ-инфекции передается воздушно-пылевым, а иногда и кон­тактным путем, он представляет наибольшую угрозу для лиц (в том числе медицинских работников), контактирующих с ВИЧ-инфицированными. В отличие от инфекции, вызван­ной Mycobacterium avium-intracellulare, активный туберку­лез развивается на относительно ранних стадиях ВИЧ-ин­фекции и может быть одним из первых ее проявлений. По данным одного исследования, на момент постановки диаг­ноза туберкулеза у половины ВИЧ-инфицированных число лимфоцитов CD4 превышает 326 мкл"¹. Клинические про­явления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных разнообраз­ны и зависят от числа лимфоцитов CD4. У больных с отно­сительно высоким числом лимфоцитов CD4 обычно наблю­дается типичная картина туберкулеза легких, возникшего в результате реактивации латентной инфекции: лихорадка, ка­шель, одышка при физической нагрузке, потливость по но­чам, а на рентгенограммах грудной клетки выявляются по­ражения верхних долей с образованием каверн. У больных с низким числом лимфоцитов CD4 чаще развивается диссе-минированный туберкулез легких: при рентгенографии груд­ной клетки выявляются обширная или ограниченная ниж­ними долями двусторонняя сетчато-узелковая перестройка легочного рисунка, свидетельствующая о гематогенной дис-семинации микобактерий, плевральный выпот и увеличение лимфоузлов средостения и корней легких. Возможно пора­жение других лимфоузлов (особенно шейных), костей, ЦНС, мозговых оболочек, ЖКТ; описаны абсцессы пред-

стательной железы и печени. Примерно у 60—80% ВИЧ-ин­фицированных туберкулез протекает только с поражением легких, у 30—40% — с поражением других органов.

Чтобы предупредить вспышки больничной инфекции и ее распространение среди населения, всех больных с подоз­рением на туберкулез легких изолируют, помещая в специ­альные боксы с приточно-вытяжной вентиляцией, обеспе­чивающей отрицательное давление. Результаты посева кро­ви на микобактерий положительны лишь у 15% больных, поэтому диагноз ставят при выявлении возбудителя в посеве биоптата пораженного участка. Поскольку туберкулез, осо­бенно вызванный полирезистентными штаммами микобак­терий (см. ниже), требует раннего лечения, ставят предвари­тельный диагноз с помощью окрашивания мазков по Ци-лю—Нильсену или ПЦР При положительных результатах этих исследований и соответствующей клинической карти­не лечение назначают, не дожидаясь результатов посева на микобактерий. Для подтверждения диагноза и выявления больных, нуждающихся в профилактическом лечении изо-ниазидом, всем ВИЧ-инфицированным проводят туберку­линовые пробы. Туберкулиновую пробу у этих больных счи­тают положительной, если диаметр папулы не менее 5 мм. Однако отрицательный результат не исключает диагноза, поскольку у половины ВИЧ-инфицированных с активным туберкулезом реакция на туберкулин отсутствует. При отри­цательных туберкулиновых пробах проводят кожные пробы на аллергические реакции замедленного типа с другими ан­тигенами.

ЛЕЧЕНИЕ

Стандартная схема лечения туберкулеза обычно одинаково эффективна как в отсутствие ВИЧ-инфекции, так и при ее наличии. Даже на фоне ВИЧ-инфекции туберкулез полно­стью излечивается. Чтобы предотвратить появление поли­резистентных штаммов микобактерий, лечение активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных обычно начинают с четырех противотуберкулезных препаратов, которые при­меняют в течение 2 мес. Затем как минимум на 4 мес назна­чают два, а при выявлении полирезистентных штаммов — четыре препарата. Общая продолжительность лечения должна составлять не менее 6 мес после третьего отрица­тельного результата посева. Поскольку ВИЧ-инфекция час­то сопровождается поражением ЖКТ, при неэффективно­сти противотуберкулезного лечения обязательно исключа­ют синдром нарушенного всасывания. Добиться наилуч­ших результатов лечения позволяет ежедневный контроль за выполнением всех назначений, осуществляемый меди­цинскими работниками.

Самая большая сложность при лечении туберкулеза — все большее распространение полирезистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis, то есть штаммов, устойчивых к двум и более противотуберкулезным препаратам первого ряда, обычно изониазиду и рифампицину (гл. 171). Среди первых 87 случаев полирезистентного туберкулеза 83 были описаны у ВИЧ-инфицированных. Из-за задержек с опре­делением чувствительности возбудителя и неправильного эмпирического подбора лечения летальность при полире­зистентном туберкулезе ранее составляла 72—89%. Распро­страненность этих форм туберкулеза достигала 20%. Благо­даря активному лечению и ежедневному контролю за со­блюдением всех врачебных предписаний распространен­ность полирезистентного туберкулеза снижается.

Профилактика. Залог успешной профилактики активного туберкулеза — своевременное выявление зараженных My­cobacterium tuberculosis лиц. Это требует обязательного про-

ведения туберкулиновых проб у всех лиц из групп риска, в том числе у ВИЧ-инфицированных (см. выше). Всем ВИЧ-инфицированным с положительными результатами тубер­кулиновых проб и ВИЧ-инфицированным из группы риска, у которых эти пробы отрицательны, рекомендуется профи­лактически принимать изониазид в течение года. Профи­лактика туберкулеза не только снижает риск этого заболева­ния у ВИЧ-инфицированных, но препятствует его распро­странению среди населения. Больные туберкулезом в тече­ние всего курса лечения должны находиться под наблюде­нием врача, поскольку строгий контроль за выполнением врачебных предписаний повышает эффективность лечения и снижает риск распространения этого заболевания. Инфекции, вызываемые другими бактериями. Оппортуни­стические инфекции у ВИЧ-инфицированных вызывают не только микобактерии. Другие бактерии являются причиной значительной части осложнений и большей части леталь­ных исходов при СПИДе. Бактерии чаще всего вызывают у ВИЧ-инфицированных поражение дыхательных путей, лег­ких, а также сепсис и гастроэнтерит. Такие заболевания, как сифилис и бактериальный ангиоматоз, при ВИЧ-инфекции часто протекают атипично. Для ВИЧ-инфицированных ха­рактерно снижение устойчивости к инкапсулированным бак­териям. Это может быть обусловлено нарушением гумораль­ного иммунитета и функций нейтрофилов, вызванным ВИЧ или лекарственными средствами. Возбудителями бактери­альных инфекций у этих больных чаще всего являются Strep­tococcus pneumoniae (гл. 141) и Haemophilias influenzae (гл. 152). Эти возбудители — ведущая причина бактериальных пнев­моний и участившихся случаев синусита у ВИЧ-инфициро­ванных. Распространенность пневмонии и бактериемии, вы­званной Streptococcus pneumoniae, среди ВИЧ-инфициро­ванных соответственно в 6 и 100 раз выше, чем среди населе­ния в целом. В связи с высоким риском инфекции, вызван­ной этим возбудителем, всем ВИЧ-инфицированным пока­зана иммунизация пневмококковой вакциной (а также, воз­можно, вакциной против Haemophilus influenzae типа В). Возбудителем бактериальной инфекции у ВИЧ-инфициро­ванных часто служит Staphylococcus aureus (гл. 142), на долю которого приходится треть всех случаев бактериемии у этих больных. Доля носителей Staphylococcus aureus среди ВИЧ-инфицированных в два раза выше, чем среди населения в целом. Этот возбудитель часто служит причиной катетерно-го сепсиса, риск которого повышается по мере снижения числа лимфоцитов CD4. Staphylococcus aureus вызывает и другое частое осложнение у ВИЧ-инфицированных — гной­ный миозит, который раньше в США встречался очень ред­ко. Полагают, что развитию этого заболевания предшествует поражение мышц, поэтому миопатия, возникающая при ВИЧ-инфекции (см. ниже), является предрасполагающим фактором.

Кишечные инфекции, вызванные Salmonella spp., Shigel-la spp. и Campylobacter spp., наиболее распространены среди гомосексуалистов. У ВИЧ-инфицированных они протека­ют особенно тяжело и часто рецидивируют. Риск заражения Salmonella typhimurium (гл. 158) у ВИЧ-инфицированных в 20 раз выше, чем среди населения в целом. Инфекция, вы­званная Salmonella typhimurium, может сопровождаться об­щими симптомами: лихорадкой, потерей аппетита, слабо­стью, недомоганием, сохраняющимися в течение несколь­ких недель. Часто (но не всегда) наблюдается понос. Диаг­ноз ставят при выделении возбудителя в посевах крови и ка­ла. Сальмонеллезный гастроэнтерит, который в отсутствие ВИЧ-инфекции обычно проходит без лечения, у ВИЧ-инфи­цированных часто принимает затяжное течение и рецидиви­рует и поэтому требует длительного лечения. Для этого наи-

49

ВИЧ-инфекция и СПИД

более эффективен ципрофлоксацин внутрь. В районах, где распространен брюшной тиф (гл. 158), у ВИЧ-инфицирован­ных он возникает чаще, чем среди остального населения.

Дизентерия (гл. 159) у ВИЧ-инфицированных протекает особенно тяжело, в 50% случаев развивается бактериемия (у лиц, не зараженных ВИЧ, она встречается редко). Возбуди­телем чаще всего является Shigella flexneri.

Среди ВИЧ-инфицированных повышена распространен­ность кампилобактериоза (гл. 160). Для человека патогенны многие виды Campylobacter, однако чаще всего возбудителя­ми служат Campylobacter fetus и Campylobacter jejuni. Обычные проявления — схваткообразная боль в животе, лихорадка и понос с примесью крови; возможен проктит. В мазках кала обнаруживаются лейкоциты. Примерно в 10% случаев раз­вивается бактериемия. Кампилобактериоз, как и другие ки­шечные инфекции, у ВИЧ-инфицированных часто прини­мает затяжное течение и рецидивирует и поэтому требует длительного лечения. Большинство штаммов Campylobac­ter spp. чувствительны к эритромицину, однако известны и устойчивые штаммы.

Сифилис (гл. 174) играет важную роль в распространении ВИЧ-инфекции. Изъязвление половых органов при сифи­лисе (как и при мягком шанкре) — основной предраспола­гающий фактор заражения ВИЧ при гетеросексуальных по­ловых контактах (см. выше). На фоне ВИЧ-инфекции си­филис в большинстве случаев протекает так же, как в ее от­сутствие. Однако у ВИЧ-инфицированных чаще встречают­ся такие проявления сифилиса, как необъяснимая лихорад­ка, нейросифилис, сифилитический нефрит, приводящий к нефротическому синдрому, а также злокачественный сифи­лис с характерными эктимами вследствие некротического васкулита. Чаще всего сифилис у ВИЧ-инфицированных проявляется широкими кондиломами (форма вторичного сифилиса). Нейросифилис может протекать бессимптомно или проявляться острым менингитом, нейроретинитом, ту­гоухостью или инсультом. По данным одного исследования, 44% всех больных нейросифилисом составляют ВИЧ-инфи­цированные, заболеваемость нейросифилисом в этой группе достигает 1,5%. Особенно высок риск нейросифилиса среди ВИЧ-инфицированных, употребляющих крэк. Из-за мно­гочисленных иммунологических нарушений серодиагности­ка сифилиса у ВИЧ-инфицированных может быть затрудне­на. Так, поликлональная активация В-лимфоцитов служит причиной частых ложноположительных результатов реак­ции преципитации инактивированной сыворотки с кардио-липиновым антигеном (например, VDRL). В то же время у многих ВИЧ-инфицированных, заболевших сифилисом, эта реакция становится положительной позднее, чем у боль­ных, не зараженных ВИЧ. Наконец, на фоне иммунодефи­цита реакция иммунофлюоресценции-абсорбции может быть отрицательной. Поскольку серодиагностика ненадежна, при подозрении на сифилис у ВИЧ-инфицированных обязатель­но проводят микроскопию в темном поле для выявления бледных трепонем (даже при отрицательной реакции пре­ципитации инактивированной сыворотки с кардиолипино-вым антигеном). Диагностика нейросифилиса при ВИЧ-ин­фекции также затруднена, поэтому этот диагноз ставят всем ВИЧ-инфицированным с неврологической симптоматикой, изменениями в СМЖ и положительной реакцией преципи­тации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном (даже при отрицательной реакции преципита­ции СМЖ с этим антигеном). Поскольку сифилис у ВИЧ-инфицированных не всегда поддается лечению и может ре­цидивировать, у многих больных лечение приходится про-

50