Глава 308

разгибательные рефлексы. При другой форме миелопатии у больных наблюдается сенсорная атаксия вследствие пора­жения задних канатиков. И наконец, для третьей формы ха­рактерны парестезия и дизестезия в ногах. Лечение ВИЧ-миелопатии симптоматическое, антиретровирусные сред­ства неэффективны. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции иногда развивается цитомегаловирусная полирадикулопа-тия. Она характеризуется острым началом и проявляется па­рестезией в ногах и в области крестца, нарушением походки, арефлексией, восходящей потерей чувствительности и за­держкой мочи. В СМЖ обнаруживается большое количест­во нейтрофилов. Лечение ганцикловиром и фоскарнетом иногда приводит к быстрому улучшению. У больных СПИДом встречаются также миелопатии, обусловленные лимфома-ми (гл. 113), сифилисом (гл. 174), туберкулезом (гл. 171) и вирусными инфекциями, вызванными Т-лимфотропным ви­русом человека типа 1 (гл. 192) и герпесвирусами — вирусом простого герпеса (гл. 184), вирусом varicella-zoster (гл. 185), цитомегаловирусом (гл. 187).

Нейропатия. Это — частое осложнение ВИЧ-инфекции, ко­торое может возникнуть на любой ее стадии. По данным электрофизиологического исследования, нейропатия наблю­дается примерно у 70% ВИЧ-инфицированных. Ее клини­ческие проявления разнообразны. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции она может протекать подобно синдрому Гийена— Барре (гл. 381) и проявляться прогрессирующей мышечной слабостью, арефлексией и незначительными нарушениями чувствительности. При исследовании СМЖ обнаруживают цитоз, а при биопсии нервов — периваскулярные воспали­тельные инфильтраты, указывающие на аутоиммунную при­роду заболевания. Нейропатия, развивающаяся на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, обычно проходит самостоятельно. В тяжелых случаях применяют плазмаферез, нормальный иммуноглобулин для в/в введения или глюкокортикоиды, но лечение не всегда эффективно. Поскольку глюкокорти­коиды вызывают иммуносупрессию, их назначают лишь в крайнем случае. На более поздних стадиях ВИЧ-инфекции чаще встречается другая форма нейропатии — множествен­ная мононейропатия (гл. 381), которая, по-видимому, также имеет аутоиммунную природу. Множественная мононейро­патия обычно развивается на фоне умеренного иммуноде­фицита, в ее основе лежит некротический васкулит с пора­жением vasa nervoram. Лечение такое же, как при нейропа­тии на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Наиболее частая форма нейропатии, особенно на поздних стадиях ВИЧ-ин­фекции, — дистальная симметричная полинейропатия, ко­торая развивается у 30—40% ВИЧ-инфицированных. Пола­гают, что в ее основе лежит обусловленная ВИЧ дегенерация аксонов. Эта форма нейропатии обычно проявляется дву­сторонней жгучей болью в ногах. Антиретровирусные сред­ства при дистальной симметричной полинейропатии неэф­фективны. Более того, иногда она возникает в результате

Рисунок 308.24. СПИД-дементный синдром. КТ головы, видны рас­ширение желудочков и атрофия коры.

побочного действия высоких доз нуклеозидных ингибито­ров обратной транскриптазы — диданозина, зальцитабина и ставудина, отмена которых обычно приводит к устранению симптомов (более подробно побочные действия антиретро-вирусных средств обсуждаются ниже). Необходимо также исключить другие причины нейропатии — сахарный диабет, авитаминоз В_|2 и побочное действие метронидазола и дапсо-на. Если причина нейропатии не установлена и отмена ан-тиретровирусных средств не приводит к улучшению, назна­чают симптоматическое лечение трициклическими антиде­прессантами и анальгетиками. Проводятся исследования ле­чебного действия фактора роста нервов.

Поражения ЦНС при оппортунистических инфекциях (токсоплазмоз, криптококкоз, прогрессирующая мульти-фокальная лейкоэнцефалопатия) и злокачественных ново­образованиях (первичная лимфома ЦНС) описаны ниже.

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Оппортунистические инфекции — поздние осложнения ВИЧ-инфекции — в большинстве случаев развиваются при числе лимфоцитов CD4 менее 200 мкл"¹. К возбудителям оппортунистических инфекций принято относить не только условно-патогенные микроорганизмы (Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium-intracellulare, цитомегаловирус и др.), которые при нормальном иммунитете обычно не вызывают заболеваний, но и некоторые широко распространенные

Таблица 308.18. Причины эпилептических припадков у ВИЧ-инфицированных

Заболевание

Доля от общего числа впервые вы- Доля больных, у которых забо- явленных эпилептических при- левание приводит к эпилепти- падков, % ческим припадкам, %

СПИД-дементный синдром	24-47	7-50
Токсоплазменный энцефалит	28	15-40
Криптококковый менингит	13	8
Первичная лимфома ЦНС	4	15-30
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия	1	—
Holtzman D. M. et al., 1989.

патогенные бактерии (например, Mycobacterium tuberculo­sis). Оппортунистические инфекции — главная причина кли­нических проявлений и смерти при ВИЧ-инфекции. Около 80% больных СПИДом умирают от оппортунистических ин­фекций, в основном бактериальных. Характер течения оп­портунистических инфекций постепенно меняется, что обу­словлено внедрением более совершенных методов их про­филактики и лечения и увеличением продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных.

Протозойные инфекции

Токсоплазмоз (см. также гл. 219). Среди всех оппортунисти­ческих инфекций ЦНС, возникающих на фоне СПИДа, 38% приходится на долю токсоплазменного энцефалита (возбу­дитель — Toxoplasma gondii). Им обусловлены 50—60% объ­емных образований в ЦНС и 28% случаев впервые выявлен­ных эпилептических припадков у ВИЧ-инфицированных. Распространенность токсоплазменного энцефалита среди больных СПИДом в среднем составляет 15%, причем она наиболее высока у выходцев из стран Карибского бассейна и Франции. В большинстве случаев заболевание возникает на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при числе лимфоцитов CD4 менее 100 мкл"¹. В США у 2% ВИЧ-инфицированных токсоплазменный энцефалит служит первым проявлением СПИДа. Полагают, что его развитие обусловлено реактива­цией латентной инфекции, поскольку при наличии в сыво­ротке антител к Toxoplasma gondii (свидетельство перене­сенного токсоплазмоза) риск токсоплазменного энцефали­та в 10 раз выше. Примерно у 30% всех ВИЧ-инфицирован­ных, в сыворотке которых определяются антитела к Toxo­plasma gondii, в будущем развивается токсоплазменный эн­цефалит. Исследование на IgG к Toxoplasma gondii входит в обязательную программу первичного обследования всех ВИЧ-инфицированных. Тем ВИЧ-инфицированным, у кого эти антитела не выявлены, рекомендуют для снижения риска заражения не употреблять полусырое мясо и тщательно мыть руки после контакта с почвой или фекалиями кошек. Одна­ко серодиагностика не позволяет исключить диагноз токсо­плазмоза у ВИЧ-инфицированных, поскольку отсутствие антител может быть обусловлено нарушением гуморального иммунитета. Приблизительно у 5% ВИЧ-инфицированных на момент постановки диагноза токсоплазмоза антитела к Toxoplasma gondii отсутствуют.

Заражение Toxoplasma gondii обычно происходит в дет­ском возрасте. Как правило, первичная инфекция протека­ет бессимптомно, однако возможно развитие хориоретини-та, как и при внутриутробном заражении; на фоне же ослаб­ленного иммунитета может развиться диссеминированная инфекция с поражением легких, сердца и головного мозга, приводящая к летальному исходу. При ВИЧ-инфекции, од­нако, такая форма встречается редко. У ВИЧ-инфициро­ванных токсоплазмоз обычно сопровождается лихорадкой, головной болью или очаговой неврологической симптома­тикой, которая наблюдается в 90% случаев и может прояв­ляться эпилептическими припадками, гемипарезом или афа­зией. Возможны также спутанность сознания, деменция, оглушенность, сопор и кома, обусловленные отеком мозга; в таких случаях для дифференциальной диагностики со СПИД-дементным синдромом важны КТ с двойной дозой контрастного вещества и МРТ (последняя существенно чув­ствительнее). На томограммах обычно обнаруживают не­сколько групп множественных очагов с кольцевидным уси­лением и перифокальным отеком, реже — единичный очаг (рис. 308.25). Для подтверждения диагноза токсоплазменного энцефалита может потребоваться биопсия головного мозга, при которой в пораженных участках выявляют воспаление с

41

ВИЧ-инфекция и СПИД

зоной некроза в центре. Однако из-за высокого риска тяжелых осложнений биопсию обычно проводят в тех случаях, когда данные КТ или наличие в сыворотке антител к Toxoplasma gondii указывают на токсоплазменный энцефалит, а его лече­ние в течение 2—4 нед неэффективно. Если у больного антите­ла к Toxoplasma gondii отсутствуют, то вероятность того, что объемные образования в головном мозге вызваны токсоплаз-менным энцефалитом, составляет менее 10%. В этих случаях биопсию следует провести как можно скорее.

Токсоплазменный энцефалит может протекать и подобно герпетическому энцефалиту — без объемных образований в головном мозге. Помимо энцефалита при токсоплазмозе ино­гда развиваются хориоретинит, пневмония, асцит-перито­нит, поражение ЖКТ, цистит и орхит.

ЛЕЧЕНИЕ

Применяют пириметамин в комбинации с сульфадиази-ном (табл. 308.19). Хотя такое лечение эффективно в 90% случаев, у 50% больных заболевание рецидивирует в тече­ние 6 мес. Для предотвращения нейтропении (основного побочного эффекта этих препаратов) назначают фолинат кальция. При одновременном применении других лекарст­венных средств, угнетающих кроветворение (например, зи-довудина и ганцикловира), может потребоваться снижение их дозы. Возможны и другие побочные эффекты — лихо­радка, сыпь, тромбоцитопения и ОПН, обусловленная вы­падением в моче кристаллов сульфадиазина. При появле­нии кристаллурии, не прекращая лечения, назначают обиль­ное питье и меры по ощелачиванию мочи. Побочные эф­фекты пириметамина и сульфадиазина отмечаюту 45—70% больных; в 33% случаев лечение приходится менять. При непереносимости серосодержащих препаратов обычно на­значают почти равную по эффективности комбинацию пи­риметамина с клиндамицином, а для поддерживающего лечения назначают только пириметамин. Монотерапия пи-риметамином менее эффективна, чем лечение комбинаци­ей лекарственных средств, но предупреждает рецидивы ток­соплазмоза. При других схемах лечения назначают пири­метамин и атоваквон или пириметамин в сочетании с азит-ромицином и рифабутином. Атоваквон обладает широким спектром антипротозойного действия и поэтому показан (в сочетании с пириметамином или отдельно) для лечения токсоплазмоза при неэффективности или непереносимо­сти других лекарственных средств. Несмотря на обнадежи­вающие результаты исследований на животных, эффектив­ность макролидов кларитромицина и азитромицина при токсоплазмозе в клинических испытаниях пока не доказа­на. Имеются сообщения об успешном применении макро­лидов в комбинации с рифабутином и пириметамином. При токсоплазменном энцефалите, сопровождающемся оте­ком мозга, назначают глюкокортикоиды.

Профилактика. В связи с высокой распространенностью токсоплазмоза среди ВИЧ-инфицированных возникла не­обходимость в эффективных методах его профилактики. К сожалению, почти все лекарственные средства (за исключе­нием атоваквона) и их комбинации, используемые для лече­ния токсоплазмоза, вызывают тяжелые побочные эффекты, что ограничивает возможность их применения для первич­ной профилактики этого заболевания. В то же время назна­чение триметоприма/сульфаметоксазола или дапсона с пи­риметамином для профилактики пневмоцистной пневмо­нии снизило заболеваемость токсоплазмозом, что еще раз подчеркивает важную профилактическую роль этих препа-

42