Глава 308

жит первым ее проявлением. Тромбоцитопения, непосред­ственно обусловленная ВИЧ-инфекцией, напоминает идио-патическую тромбоцитопеническую пурпуру (гл. 117), но поддается лечению не только обычными, но и антиретрови-русными средствами. Тромбоцитопению могут вызывать и лекарственные средства, однако обычно она не требует сни­жения дозы препарата. Другой причиной тромбоцитопении у ВИЧ-инфицированных может быть поражение костного мозга, обусловленное лимфомами или микобактериальны-ми и грибковыми инфекциями.

Увеличение лимфоузлов

У многих ВИЧ-инфицированных отмечается увеличение лимфоузлов, которое может носить характер персистирую-щей генерализованной лимфаденопатии (см. выше) или быть проявлением оппортунистических инфекций и ново­образований. При увеличении лимфоузлов на ранних ста­диях ВИЧ-инфекции биопсия не требуется, за исключением тех случаев, когда при быстром увеличении лимфоузлов меня­ются их консистенция и подвижность. Причиной увеличения лимфоузлов может быть саркома Калоши, протекающая по лимфатическому типу, которая на ранних стадиях ВИЧ-ин­фекции обычно не требует лечения. Увеличение лимфоузлов при СПИДе (при числе лимфоцитов CD4 менее 200 мкл"¹) мо­жет быть первым признаком оппортунистической инфекции или новообразования. В этом случае показана биопсия лим­фоузлов. Среди оппортунистических инфекций к увеличению лимфоузлов чаще всего приводят бактериальный ангиоматоз, микобактериальные и грибковые инфекции, среди новообра­зований — саркома Калоши и лимфомы.

Мышцы

Причинами миопатии, наблюдаемой у некоторых ВИЧ-ин­фицированных, могут быть прямое действие вируса, побоч­ный эффект зидовудина и ВИЧ-кахексия. В одних случаях миопатия протекает бессимптомно, в других — сопровожда­ется подострым развитием слабости проксимальных мышц и миалгии. При бессимптомном течении единственное про­явление миопатии — повышение активности КФК в сыво­ротке, особенно после физической нагрузки; клиническое значение этого наблюдения неясно. При более тяжелых формах миопатии обнаруживаются признаки воспалитель­ного и невоспалительного поражения мышц: воспалитель­ная инфильтрация и некроз мышечных волокон, наличие в них нитевидных включений, как при немалиновой миопа­тии, цитоплазматические включения, нарушение структуры митохондрий. Миопатия, обусловленная длительным при­менением зидовудина, проявляется резко выраженной мы­шечной слабостью, которая проходит после отмены препа­рата. Основное гистологическое проявление этой формы миопатии — рваные мышечные волокна. Полагают, что миопатия обусловлена ингибирующим действием зидову­дина на митохондриальную ДНК-полимеразу у.

Почки

Болезни почек при ВИЧ-инфекции (гл. 275 и 276) могут быть обусловлены как прямым действием ВИЧ (в 10% слу­чаев), так и побочными эффектами лекарственных средств. Поражение почек, обусловленное ВИЧ, принято называть ВИЧ-нефропатией. Хотя инфекции, вызванные микобакте-риями и Pneumocystis carinii, могут стать причиной нефро-кальциноза, в целом оппортунистические инфекции редко приводят к тяжелому поражению почек.

Из лекарственных средств поражение почек у ВИЧ-ин-

фицированных чаще всего вызывают пентамидин, амфоте-рицин В и фоскарнет. Триметоприм/сульфаметоксазол кон­курентно угнетает канальцевую секрецию креатинина, по­вышая его концентрацию в сыворотке. Выпадение кристал­лов сульфадиазина может приводить к обратимой почечной недостаточности, а ингибитор протеаз индинавир вызывает мочекаменную болезнь.

Поскольку ВИЧ-нефропатия чаще наблюдается у инъек­ционных наркоманов и по клинической картине сходна с героиновой нефропатией, раньше ВИЧ-нефропатию счита­ли вариантом героиновой нефропатии у ВИЧ-инфициро­ванных. Сейчас ВИЧ-нефропатию расценивают как ослож­нение именно ВИЧ-инфекции. ВИЧ-нефропатия может развиваться на ранних стадиях ВИЧ-инфекции и встречает­ся у детей. Тяжесть поражения почек и риск развития терми­нальной стадии ХПН значительно выше у негров — возмож­но, эти расовые отличия для ВИЧ-нефропатии более выра­жены, чем для какого-либо другого осложнения ВИЧ-ин­фекции. Поскольку в большинстве исследований больных с ВИЧ-нефропатией инъекционные наркоманы составляли более 50%, ранее полагали, что различия в частоте этого ос­ложнения объясняются большей распространенностью инъ­екционной наркомании среди негров. Однако впоследствии было показано, что среди негров-гомосексуалистов, не прак­тикующих в/в введение наркотиков, распространенность тя­желой ВИЧ-нефропатии также повышена, что свидетельст­вует о действительной расовой предрасположенности.

В 80% случаев ВИЧ-нефропатия характеризуется фокаль­но-сегментарным гломерулосклерозом. В остальных случа­ях выявляются незначительный гломерулосклероз и мезан-гиопролиферативный гломерулонефрит, который, возмож­но, предшествует фокально-сегментарному гломерулоскле-розу. Типичное проявление — протеинурия без отеков и ар­териальной гипертонии. При УЗИ обнаруживают увеличе­ние почек и повышение их эхогенности. Окончательный диагноз ставят на основании биопсии почек. Заболевание быстро прогрессирует и обычно в течение года приводит к терминальной стадии ХПН.

Лечения ВИЧ-нефропатии нет. По некоторым данным, зидовудин вызывает временное улучшение, однако в целом эффективность антиретровирусных средств низка. На ран­них стадиях ВИЧ-нефропатии, когда она проявляется ме-зангиопролиферативным гломерулонефритом без выражен­ного гломерулосклероза, может быть эффективен короткий курс лечения глюкокортикоидами. Длительное их примене­ние не рекомендуется, поскольку у ВИЧ-инфицированных они вызывают тяжелые осложнения.

Кожа

Для ВИЧ-инфекции характерны разнообразные кожные проявления (гл. 57): от кореподобной сыпи, появляющейся в острую лихорадочную фазу, до тяжелого поражения кожи при саркоме Калоши на поздних стадиях. Многие из кож­ных болезней, сопутствующих ВИЧ-инфекции, уже обсуж­дались в этой главе и в гл. 55, 56 и 58. Ниже описаны себо-рейный дерматит, эозинофильный фолликулит и некоторые другие кожные болезни, которые часто встречаются у ВИЧ-инфицированных.

Себорейный дерматит, распространенность которого сре­ди населения в целом составляет лишь 3%, встречается у 50% ВИЧ-инфицированных. Это одно из самых частых не­инфекционных осложнений ВИЧ-инфекции, риск и тяжесть которого возрастают по мере снижения числа лимфоцитов CD4. У ВИЧ-инфицированных себорейный дерматит мо­жет осложняться инфекцией, вызванной дрожжевыми гри­бами рода Pityrosporum. При упорном течении заболевания

назначают противогрибковые средства для местного приме­нения.

Среди ВИЧ-инфицированных выше распространенность редкого в целом эозинофилъного фолликулита. Он напомина­ет папулезную крапивницу и проявляется множественными зудящими папулами, охватывающими волосяные фоллику­лы. Возможно слияние папул с образованием крупных бля­шек. При биопсии кожи обнаруживаются перифолликуляр-ные эозинофильные инфильтраты, которые иногда обуслов­лены наличием чесоточного клеща. Уровень IgE у больных обычно повышен. В некоторых случаях эффективны анти­паразитарные средства для местного применения. У боль­ных СПИДом описаны тяжелые формы норвежской чесот­ки, проявляющиеся обширным поражением кожи с гипер­кератозом, напоминающим псориаз.

Хотя ВИЧ-инфекция не повышает риск псориаза и их­тиозов, течение этих заболеваний у ВИЧ-инфицированных может быть особенно тяжелым. После заражения ВИЧ псо­риаз становится более устойчивым к лечению, может при­обрести форму каплевидного псориаза.

Как уже упоминалось, ряд оппортунистических инфек­ций сопровождается поражениями кожи. Так, вирус просто­го герпеса может вызывать обширные поражения кожи лица, половых органов и перианальной области (рис. 308.27) или приводить к герпетическому панарицию, а реактивация ви­руса varicella-zoster — к развитию опоясывающего лишая с локализованным или диссеминированным поражением ко­жи. Контагиозный моллюск и остроконечные кондиломы при ВИЧ-инфекции также протекают тяжелее. Инфекции, вызванные атипичными микобактериями, Bartonella spp. и некоторыми грибами, у ВИЧ-инфицированных иногда при­водят к поражению кожи с появлением на ней красных уз­лов. Среди внелегочных проявлений пневмоцистоза описа­ны случаи некротического васкулита.

Частой причиной поражения кожи у ВИЧ-инфициро­ванных служит побочное действие лекарственных средств (гл. 56). Обычно поражение незначительно и не требует от­мены препаратов, однако иногда лекарственные средства (чаще всего сульфаниламиды) вызывают тяжелые кожные осложнения, в том числе эритродермию и синдром Стивен-са—Джонсона. На фоне ВИЧ-инфекции повышается чувст­вительность к облучению (лучевой терапии и солнечному свету), из-за чего даже незначительное облучение может вы­зывать ожог.

Косметические дефекты, возникающие на фоне ВИЧ-ин­фекции или ее лечения, часто не представляют никакой опас­ности для здоровья, однако причиняют больным дополни­тельные страдания. В качестве примеров можно привести по­желтение ногтей и выпрямление волос (особенно у негров), удлинение ресниц и посинение ногтей при лечении зидовуди-ном (также преимущественно у негров) и окрашивание кожи в желто-оранжевый цвет при лечении клофазимином.

Сердечно-сосудистая система

Тяжелые заболевания сердца у ВИЧ-инфицированных от­мечаются нечасто, хотя на аутопсии его поражение обнару­живается у 25—75% больных. Самое распространенное из тяжелых заболеваний сердца у ВИЧ-инфицированных — дилатационная кардиомиопатия (гл. 239), которая чаще все­го развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и обыч­но приводит к сердечной недостаточности. Гистологически поражение сердца напоминает миокардит. Существует пред­положение, что непосредственной причиной заболевания может служить ВИЧ, обнаруживаемый в миокарде. При раз­витии заболевания появляются типичные признаки сердеч­ной недостаточности, включая отеки и одышку. Лечение

65

ВИЧ-инфекция и СПИД

сердечной недостаточности обычное, однако перед началом лечения следует убедиться, что поражение сердца не обу­словлено побочным действием лекарственных средств, на­пример интерферона а или нуклеозидных ингибиторов об­ратной транскриптазы. Описаны случаи лекарственной кар-диомиопатии, вызванной этими препаратами и проходящей после их отмены. Поражение сердца у ВИЧ-инфицирован­ных может быть обусловлено также саркомой Капоши, крип-тококкозом или токсоплазмозом. По данным одного из ис­следований, причиной поддающегося лечению миокардита у ВИЧ-инфицированных чаще всего служит токсоплазмоз. Поскольку поражению сердца при токсоплазмозе обычно сопутствует поражение ЦНС, всем больным СПИДом, стра­дающим кардиомиопатией неизвестной этиологии, показа­но исследование мозга с помощью МРТ или КТ с двойной дозой контрастного вещества.

На фоне ВИЧ-инфекции могут развиваться и другие сер­дечно-сосудистые осложнения. Так, саркома Капоши, ми-кобактериальные инфекции, криптококкоз и лимфомы мо­гут приводить к поражению перикарда. Саркома Капоши может стать причиной кровотечения в полость перикарда и тампонады сердца с летальным исходом. ИБС при ВИЧ-ин­фекции наблюдается с той же частотой, что и в ее отсутст­вие, хотя у ВИЧ-инфицированных чаще отмечаются атеро­склероз коронарных артерий (по данным аутопсии) и гипер-триглицеридемия. Описаны случаи марантического эндо­кардита на фоне ВИЧ-инфекции. Это заболевание следует исключать у всех ВИЧ-инфицированных с тромбоэмболией неясной этиологии. В качестве примера ятрогенных сердечно­сосудистых осложнений можно привести резкое снижение АД, обусловленное быстрым в/в введением пентамидина.

Аллергические и ревматические болезни

Несмотря на то что ВИЧ-инфекция приводит к развитию иммунодефицита, ее течение часто осложняется аллергиче­скими и ревматическими болезнями. Это могут быть аллер­гические реакции немедленного типа (гл. 310), реактивный артрит (гл. 317), так называемый синдром диффузной лим-фоцитарной инфильтрации и другие заболевания. Ведущая причина аллергических реакций у ВИЧ-инфицированных — лекарственные средства. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции риск лекарственной аллергии возрастает. Она воз­никает у 65% ВИЧ-инфицированных с пневмоцистной пнев­монией, получающих триметоприм/сульфаметоксазол, — по­является зудящая кореподобная сыпь, элементы которой могут сливаться. Сыпь часто сопровождается лихорадкой. Появление этих симптомов не всегда требует отмены препа­рата, в трети случаев лечение им продолжают. Поскольку анафилактические реакции у ВИЧ-инфицированных воз­никают крайне редко, кожные проявления лекарственной аллергии обычно не расцениваются как противопоказание к назначению препарата в будущем. Патогенез лекарственной аллергии у ВИЧ-инфицированных неизвестен, однако по­казано, что концентрация IgE при ВИЧ-инфекции повыша­ется по мере снижения числа лимфоцитов CD4. У ВИЧ-ин­фицированных описаны случаи аллергии сразу к несколь­ким препаратам, свидетельствующие о сходстве патогенеза аллергических реакций на разные лекарственные средства. Эффективность десенсибилизации невысока. Ожидается, что с ростом потребности в одновременном применении не­скольких антиретровирусных средств и препаратов для ле­чения и профилактики оппортунистических инфекций (осо­бенно туберкулеза) случаи лекарственной аллергии у ВИЧ-инфицированных будут отмечаться все чаще.

66