Глава 308

9%. Эпидемическая форма саркомы Калоши в отличие от эндемической и классической форм встречается только у ВИЧ-инфицированных и в 96% случаев поражает гомосек­суалистов. Поэтому с увеличением относительного числа ВИЧ-инфицированных из других групп риска (кроме гомо­сексуалистов) распространенность саркомы Капоши долж­на снижаться. Данные многочисленных эпидемиологиче­ских и вирусологических исследований показывают, что в развитии саркомы Капоши важную роль играет инфекция, передающаяся половым путем, — герпесвирус человека ти­па 8 (см. выше, «Патогенез саркомы Калоши»). В частности, известно, что: 1) средиженщин, имевших половой контакт с мужчинами бисексуальной ориентации, распространен­ность саркомы Капоши в 4 раза выше, чем среди остальных женщин; 2) саркома Капоши встречается среди гомосексуа­листов, не зараженных ВИЧ; 3) в Нью-Йорке и Лос-Андже­лесе распространенность саркомы Капоши среди гомосек­суалистов выше, чем в центральных районах США. Все бо­лее широкое использование презервативов (особенно среди гомосексуалистов) препятствует передаче герпесвируса че­ловека типа 8 и снижает риск саркомы Капоши. Иногда сар­кома Капоши возникает на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (даже на фоне нормального числа лимфоцитов CD4), поэто­му заболеваемость ею зависит не только от общего числа ВИЧ-инфицированных, но и от заболеваемости ВИЧ-ин­фекцией. Действительно, по мере уменьшения числа новых случаев ВИЧ-инфекции среди гомосексуалистов снизилась и заболеваемость саркомой Капоши. Однако в последнее время саркома Капоши все чаще развивается у больных СПИДом, что связано с успешным лечением оппортунисти­ческих инфекций и ростом средней продолжительности жиз­ни ВИЧ-инфицированных. Течение саркомы Капоши у этих больных может быть разным — от легкого до тяжелого, одна­ко в целом она редко бывает непосредственной причиной смерти.

Полагают, что в патогенезе саркомы Капоши ведущую роль играет нарушение продукции цитокинов, контроли­рующих клеточную пролиферацию, а не злокачественное перерождение клеток (см. выше). Инвазивный рост для этой опухоли нехарактерен.

Клинические проявления саркомы Капоши отличаются большим разнообразием. На начальных стадиях заболева­ние может проявляться небольшими возвышающимися крас­но-лиловыми узлами на коже (рис. III), изменением цвета слизистой рта и увеличением одного из лимфоузлов. Пора­жение часто локализуется на участках кожи, наиболее под­верженных действию солнечного света, особенно на кончи­ке носа, и в месте травмы (феномен Кебнера). Поскольку опухоль состоит из разросшихся сосудов, внутри и вне кото­рых находится множество эритроцитов, элементы сыпи име­ют красный, лиловый или коричневый цвет, вокруг них мо­гут появляться мелкие темные пятна и желтоватый ободок, из-за чего они иногда напоминают синяки. Элементы сыпи могут располагаться отдельно или сливаться друг с другом, их диаметр колеблется от нескольких миллиметров до не­скольких сантиметров. Среди элементов сыпи чаще наблю­даются бляшки, однако могут преобладать папулы, особен­но у больных с высоким числом лимфоцитов CD4. Разраста­ние опухоли может приводить к лимфатическому отеку ок­ружающих тканей. Крупные очаги поражения, расположен­ные на лице, обезображивают человека, а расположенные на ногах или в области суставов — ограничивают физиче­скую активность. Чаще всего саркома Капоши поражает ко­жу, лимфоузлы, ЖКТ и легкие, но иногда наблюдается по-

ражение и других органов, включая сердце и ЦНС. В отли­чие от большинства злокачественных новообразований, при которых поражение лимфоузлов служит признаком мета-стазирования и свидетельствует о неблагоприятном прогно­зе, при саркоме Капоши оно часто наблюдается на ранних стадиях заболевания и не имеет прогностического значе­ния. Напротив, изолированное поражение лимфоузлов бы­вает у больных без выраженного иммунодефицита, поэтому и прогноз более благоприятен. Первым признаком пораже­ния легких при саркоме Капоши обычно бывает одышка. В 80% случаев поражению легких сопутствует поражение ко­жи. На рентгенограммах грудной клетки выявляют двусто­ронние затемнения в нижних долях легких, сливающиеся с границами средостения и контуром диафрагмы (рис. 308.28). У 70% больных обнаруживается плевральный выпот — сим­птом, помогающий в дифференциальной диагностике. У половины больных наблюдается одна из двух форм пораже­ния органов ЖКТ: поражение слизистой ЖКТ в тяжелых случаях приводит к кишечной непроходимости и кровоте­чениям, а поражение желчного пузыря или желчных путей приводит к механической желтухе и по клинической карти­не напоминает первичный склерозирующий холангит.

Поскольку саркома Капоши не является истинным зло­качественным новообразованием, стандартные классифи­кации стадий опухолевого роста к ней неприменимы. В на­стоящее время существует несколько классификаций ста­дий саркомы Капоши. Лучшая из них, разработанная Отде­лом по клиническим исследованиям СПИДа Национально­го института аллергических и инфекционных заболеваний (США), учитывает объем поражения, иммунологические показатели и наличие системных проявлений (табл. 308.21).

Диагноз саркомы Капоши подтверждается, если при био­псии пораженных участков выявляют пролиферацию вере­тенообразных и эндотелиальных клеток, диапедез эритро­цитов, содержащие гемосидерин макрофаги, воспалитель­ные инфильтраты (на ранних стадиях). Саркому Капоши не­обходимо дифференцировать с лимфомами (при поражении слизистой рта), бактериальным ангиоматозом и микобакте-риальной инфекцией, протекающей с поражением кожи.

ЛЕЧЕНИЕ

Стандартной схемы лечения саркомы Капоши не сущест­вует, поэтому лечение назначают только после консульта­ции специалиста (табл. 308.22). Поскольку бблыпаячасть летальных исходов у больных СПИДом с саркомой Капо­ши обусловлена оппортунистическими инфекциями (опу­холь служит непосредственной причиной смерти менее чем у 10% больных), по возможности избегают лечения, уг­нетающего иммунитет и повышающего риск таких инфек­ций. Следует также помнить, что лечение саркомы Капоши во всех случаях паллиативное — оно не увеличивает сред­нюю продолжительность жизни больных.

При единичных опухолях, не сопряженных с косметиче­ским дефектом или дискомфортом и не угрожающих жиз­ни, обычно достаточно наблюдения. Лечение назначают в трех случаях. Первый — это немногочисленные опухоли, сопровождающиеся тяжелым косметическим дефектом (например, обширное поражение кожи лица) или вызы­вающие выраженный дискомфорт (например, при локали­зации над суставами или в ротоглотке). При этом назнача­ют лучевую терапию (саркома Капоши радиочувствитель­на) очагов поражения, инъекции в них винбластина или криодеструкцию. Необходимо учитывать, что побочные эф­фекты лучевой терапии, особенно воспаление слизистых, у ВИЧ-инфицированных выражены сильнее. Поэтому сле­дует тщательно подбирать дозу, особенно при облучении

Рисунок 308.28. Рентгенограмма грудной клетки больного сарко­мой Капоши, протекающей с поражением легких: двусторонние за­темнения в нижних долях легких, сливающиеся с границами средо­стения, и плевральный выпот.

головы и шеи. Второй случай — это множественные, но не угрожающие жизни опухоли. Назначают монохимиотера­пию этопозидом, винбластином, доксорубицином, блео-мицином или интерфероном а. В зависимости от числа лимфоцитов CD4 эффективность такого лечения состав­ляет 26—80%. Однако при легких формах заболевания, ко­гда химиотерапия наиболее эффективна, ее не применяют во избежание иммуносупрессии. Зависимость между эф­фективностью лечения и числом лимфоцитов CD4 наибо­лее четко прослеживается при лечении интерфероном а: при числе лимфоцитов CD4 выше 600 мкл"¹ оно эффектив­но в 80% случаев, ниже 150 мкл"¹ — в 10%. Преимущество интерферона а перед другими противоопухолевыми сред­ствами заключается в антиретровирусном действии, что делает этот препарат средством выбора на ранних стадиях диссеминированных форм заболевания. Наконец, третий случай — это угрожающие жизни формы (в частности, по­ражение легких). В таких случаях наиболее эффективна полихимиотерапия. Так, лечение низкими дозами доксо-рубицина, блеомицина и винбластина в 90% случаев при­водит к улучшению. Новый препарат, липосомный доксо-рубицин, активно поглощается опухолевыми клетками и поэтому вызывает меньше системных побочных эффектов. Может потребоваться лучевая терапия.

59

ВИЧ-инфекция и СПИД

Лимфомы

Первичная и вторичная (в том числе при ВИЧ-инфекции) недостаточность клеточного иммунитета повышает риск лимфом (гл. 307). Распространенность лимфом среди ВИЧ-инфицированных составляет 6%, что в 120 раз выше, чем среди населения в целом. Риск лимфом повышен во всех группах ВИЧ-инфицированных, однако у больных гемофи­лией он наиболее высок. Реже всего лимфомы возникают у ВИЧ-инфицированных, проживающих в странах Африки и Карибского бассейна и заразившихся путем гетеросексуаль­ных контактов. Лимфомы относятся к поздним проявлени­ям ВИЧ-инфекции и обычно появляются при падении чис­ла лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл"¹. По мере прогрессиро-вания ВИЧ-инфекции риск лимфом повышается. В отли­чие от саркомы Капоши, заболеваемость которой на всех стадиях ВИЧ-инфекции примерно одинакова — 2,4% в год, заболеваемость лимфомами резко возрастает на поздних ста­диях ВИЧ-инфекции. Так, через три года после заражения риск лимфом составляет 0,8%, а через восемь лет — уже 2,6%. С повышением эффективности лечения и увеличени­ем средней продолжительности жизни ВИЧ-инфицирован­ных ожидается рост заболеваемости лимфомами.

При ВИЧ-инфекции чаще всего встречаются диффузные В-крупноклеточные лимфомы, лимфома Беркитта и пер­вичная лимфома ЦНС (гл. 113). Примерно 90% этих лим­фом — В-клеточные, в половине случаев в них обнаружива­ется ДНК вируса Эпштейна—Барр. Лимфомы могут иметь как моноклональное, так и поликлональное происхожде­ние. Возможно, развитию В-клеточных лимфом у ВИЧ-ин­фицированных способствует поликлональная активация В-лимфоцитов (см. выше, «Патогенез»). Герпесвирус чело­века типа 8, по-видимому, играет роль в патогенезе первич­ной лимфомы серозных оболочек.

Среди всех лимфом, выявляемых у ВИЧ-инфицирован­ных, 60% составляют диффузные Б-крупноклеточные лимфо­мы, отличающиеся высокой степенью злокачественности. В других гистологических классификациях эти опухоли назы­вались иммунобластными и диффузными гистиоцитарны-ми лимфомами. С возрастом ВИЧ-инфицированных риск этих лимфом растет: от 0% у детей грудного возраста до 3% у больных старше 50 лет.

На долю лимфомы Беркитта приходится 20% случаев лимфом у ВИЧ-инфицированных. Чаще всего она развива­ется в возрасте 10—19 лет. В большинстве случаев развитие опухоли обусловлено транслокацией гена MYCc 8-й на 14-ю или 22-ю хромосому. У ВИЧ-инфицированных распростра-

Таблица 308.21. Классификация стадий саркомы Капоши по системе TIS, разработанная Национальным институтом аллергических и ин­фекционных заболеваний

Оцениваемые параметры

Прогноз благоприятный (стадия 0) при выполнении всех Прогноз неблагоприятный (стадия 1) при вы- условий полнении хотя бы одного условия

Опухоль (Т — tumor)

Иммунная система (I — immune system)

Системные заболевания (S — systemic illness)

Поражает только кожу или захватывает лимфоузлы и ог­раниченные участки слизистой рта

Число лимфоцитов CD4 > 200 мкл

Общие симптомы² отсутствуют. Оценка по шкале Карновского > 70%. Оппортунистические инфекции, неврологические забо­левания, лимфомы, кандидоз в анамнезе отсутствуют

Сопровождается отеком и изъязвлением. Обширное поражение слизистой рта. Поражение ЖКТ.

Поражение других внутренних органов Число лимфоцитов CD4 < 200 мкл~

Общие симптомы² имеются. Оценка по шкале Карновского < 70%. Оппортунистические инфекции, неврологиче­ские заболевания, лимфомы, кандидоз в анамнезе

Лихорадка неясной этиологии, потливость по ночам, потеря > 10% веса, понос, продолжающийся > 2 нед.

60