Глава 308

соким риском инфекций, вызванных Haemophilias influen-zae и Streptococcus pneumoniae, однако это пока не доказано.

Пищеварительная система

ВИЧ-инфекция нередко осложняется болезнями ЖКТ, причинами которых чаще всего служат оппортунистические инфекции. Поражение слизистой рта может быть обуслов­лено кандидозным или афтозным стоматитом, волосатой лейкоплакией рта и саркомой Капоши. Для афтозного сто­матита характерны крупные, неглубокие язвы, порой на­столько болезненные, что затрудняют прием пищи. Причи­на заболевания неизвестна, однако в некоторых случаях оно возникает на фоне лечения нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. При длительно не заживающих афтах назначают короткие курсы талидомида. Эзофагит у ВИЧ-инфицированных вызывают Candida spp. (рис. 308.26), цитомегаловирус и вирус простого герпеса. Типичные про­явления эзофагита — боль при глотании, жжение или боль за грудиной. К поражению пищевода могут также приво­дить саркома Капоши и лимфомы. Иногда на слизистой пи­щевода появляются крупные болезненные (вплоть до невоз­можности приема пищи) язвы неизвестной этиологии, по­добные афтам на слизистой рта. Хотя по клинической кар­тине это поражение напоминает цитомегаловирусный эзо-фагит, противовирусное лечение неэффективно. Иногда к улучшению приводит лечение талидомидом. Болезни желуд­ка для ВИЧ-инфекции нехарактерны. Исключение состав­ляет ахлоргидрия, возникающая у многих ВИЧ-инфициро­ванных. Кроме того, поражение желудка при ВИЧ-инфек­ции может быть обусловлено саркомой Капоши и лимфома-ми. Одно из наиболее частых осложнений ВИЧ-инфекции — оппортунистические кишечные инфекции. Обычно они про­являются поносом и болью в животе, может отмечаться ли­хорадка, в тяжелых случаях возможно похудание. Иногда причину хронического поноса установить не удается. Пола­гают, что в этих случаях понос возникает в результате прямо­го повреждающего действия ВИЧ на слизистую ЖКТ, и та­кое состояние называют ВИЧ-энтеропатией. Клинически она проявляется как хронический гастроэнтерит с длитель­ным (более 1 мес) поносом. Атрофия слизистой тонкой киш­ки (хотя и слабовыраженная) и уменьшение в ней числа ми­тозов, обнаруживаемые при гистологическом исследовании, свидетельствуют о снижении способности эпителия слизи­стой к регенерации. У многих больных активность лактазы в энтероцитах тонкой кишки снижена или отсутствует, и раз-Таблица 308.23. Заболевания легких при ВИЧ-инфекции

вивается синдром нарушенного всасывания, приводящий к похуданию.

При первичном обследовании ВИЧ-инфицированных с желудочно-кишечными нарушениями проводят посев и ис­следование кала на простейших, гельминтов и их яйца, а также на токсин Clostridium difficile. Примерно в половине случаев в кале обнаруживают патогенных бактерий (Salmo­nella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Mycobacterium tuberculosis, атипичных микобактерий, Clostridium difficile) или простейших (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cry-ptosporidium spp., Isospora belli). Если возбудители не выяв­лены, проводят эзофагогастродуоденоскопию и колоноско-пию с биопсией. Более чем в половине случаев эти исследо­вания позволяют поставить диагноз энтерита, вызванного Microsporidia spp. или Mycobacterium spp., либо цитомегало-вирусного колита. В тех случаях, когда причину поноса, продолжающегося более 1 мес, обнаружить не удается, ста­вят предположительный диагноз ВИЧ-энтеропатии. Диаг­ностический алгоритм при поносе на фоне ВИЧ-инфекции приведен на рис. 308.30.

У многих ВИЧ-инфицированных отмечается поражение перианалъной области. Чаще всего оно обусловлено рециди­вами герпеса (рис. 308.27), который у ВИЧ-инфицирован­ных иногда протекает атипично, без везикул, и проявляется язвами и эрозиями. Заболевание хорошо поддается лечению ацикловиром. К другим частым причинам поражения пе-рианальной области относятся остроконечные кондиломы, саркома Капоши и бовеноидный папулез.

Довольно часто возникают заболевания печени и желчных путей. Криптоспоридиоз, цитомегаловирусная инфекция и саркома Капоши вызывают склерозирующий холангит и стеноз фатерова соска. Паренхиматозное поражение печени может быть вызвано вирусами гепатитов, гранулематоз пе­чени — микобактериальными и грибковыми инфекциями, а причиной объемных образований печени часто становятся туберкулез и пелиоз печени. Случаи жировой дистрофии пе­чени, описанные у ВИЧ-инфицированных, могут быть обу­словлены лечением нуклеозидными ингибиторами обрат­ной транскриптазы. У некоторых ВИЧ-инфицированных на фоне лечения индинавиром возникает бессимптомная гипербилирубинемия.

Поражение поджелудочной железы у ВИЧ-инфицирован­ных чаще всего обусловлено токсическим действием лекар­ственных средств, особенно пентамидина и нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. Биохимические из­менения, характерные для панкреатита, обнаруживают у 50% ВИЧ-инфицированных. Кроме того, на аутопсии часто

Заболевание

Мокрота

Рентгенография грудной клетки

Пневмоцистная пневмония Скудная

Пневмоцистная пневмония на фоне ингаля- Скудная ций пентамидина

Бактериальная пневмония Нейтрофилы, бактерии

Пневмония, вызванная атипичными микобак- Скудная териями

Вторичный туберкулез легких Лейкоциты, микобактерий, ино-

гда примесь крови

Неспецифическая интерстициальная пневмо- Скудная ния

Поражение легких при саркоме Капоши

Скудная, иногда с примесью крови

Без изменений или сетчатая перестройка легочного рисунка

Каверны в верхних долях легких, пневмоторакс

Ограниченные затемнения легочных полей

Сетчатая перестройка легочного рисунка, увеличе­ние прикорневых лимфоузлов

Мелкоочаговые тени и каверны в области верхушек легких или сетчатая перестройка легочного рисунка, увеличение прикорневых лимфоузлов

Без изменений или сетчатая перестройка легочного рисунка

Двусторонние затемнения в нижних долях легких, плевральный выпот