Глава 308

внешней оболочки ВИЧ и ДНК-вакцинами, пассивная им­мунизация инактивированной сывороткой, несущей анти­тела к ВИЧ, и моноклональными антителами к ВИЧ, пре­рывистые курсы лечения препаратами ИЛ-2. Наконец, про­водятся испытания новых методов лечения, направленных на подавление репродукции ВИЧ и ограничение его распро­странения. Эти методы основаны на введении искусственно трансформированных лимфоцитов CD4, устойчивых к зара­жению ВИЧ, или искусственно трансформированных лимфо­цитов CD8, обладающих высокой цитотоксической актив­ностью в отношении зараженных ВИЧ клеток.

Лечение оппортунистических инфекций и ново­образований — см. соответствующие разделы данной главы.

Профилактика оппортунистических инфекций

Увеличению продолжительности жизни ВИЧ-инфицирован­ных и улучшению ее качества способствует не только анти-ретровирусное лечение, но и профилактика оппортунисти­ческих инфекций. С ростом продолжительности жизни и снижением частоты неизбежных ранее осложнений ВИЧ-инфекции (например, пневмоцистной пневмонии) изменя­ется и клиническая картина. Риск некоторых оппортуни­стических инфекций резко возрастает только на определен­ной стадии ослабления иммунитета, поэтому регулярное из­мерение числа лимфоцитов CD4 как показателя состояния иммунитета позволяет установить сроки начала профилак­тического лечения. Схемы медикаментозной профилактики пневмоцистной пневмонии, инфекции, вызванной Мусо-bacterium avium-intracellulare, туберкулеза, инфекций, вы­званных Haemophilias influenzae и Streptococcus pneumoniae, криптококкоза, кандидоза и токсоплазмоза описаны в соот­ветствующих разделах данной главы.

Вторичная профилактика (профилактика рецидивов ин­фекций) показана всем ВИЧ-инфицированным с оппорту­нистическими инфекциями в анамнезе. Поскольку оппор­тунистические инфекции обычно не поддаются полному из­лечению (за исключением туберкулеза), вторичная профи­лактика должна быть пожизненной (табл. 308.19). Она спо­собствует продлению жизни ВИЧ-инфицированных и улуч­шению ее качества. Однако следует помнить, что с увеличе­нием числа принимаемых препаратов возрастает риск по­бочных эффектов и лекарственных взаимодействий, поэто­му всем ВИЧ-инфицированным показано регулярное об­следование.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И МЕДИЦИНСКИЕ РАБОТНИКИ

Медицинские работники, особенно те, которым приходит­ся часто контактировать с ВИЧ-инфицированными, входят в группу профессионального риска ВИЧ-инфекции. К1997 г. в США было официально зарегистрировано 52 достоверных случая заражения медицинских работников ВИЧ при пря­мом контакте с инфицированным материалом. В 45 случаях причиной заражения послужило травмирование кожи за­грязненными инструментами, в 5 — попадание загрязнен­ного материала на слизистые, в одном случае заражение могло быть обусловлено и тем, и другим механизмом и, на­конец, в одном случае путь заражения установить не уда­лось. В 47 из 52 случаев заражение было обусловлено кон­тактом с кровью, в одном — с плевральной жидкостью, со­держащей примесь крови, в одном — с неустановленной

жидкостью и в трех — с культуральной средой, содержащей ВИЧ в высокой концентрации. Было зарегистрировано еще 111 случаев заражения медицинских работников в больнич­ных условиях, однако их причины установить не удалось. По данным нескольких крупных исследований, риск зараже­ния ВИЧ при уколе полой иглой (например, инъекционной) составляет примерно 0,3%. При уколах другими иглами (на­пример, хирургическими) этот риск значительно ниже. Так, во время исследования, проведенного среди 3420 хирургов-ортопедов, не было выявлено ни одного случая заражения в больничных условиях. При этом 75% хирургов, участво­вавших в исследовании, работали в районах с высокой рас­пространенностью ВИЧ-инфекции, и у 39% отмечались случаи травмирования кожи иглами, загрязненными кро­вью больного.

К сожалению, не все осознают, к каким последствиям мо­жет привести нарушение техники безопасности при работе с острыми медицинскими инструментами. Так, проведенный в одном из исследований анализ причин уколов загрязнен­ными иглами показал, что в 27 % случаев к этому привело на­рушение правил обращения с использованными иглами (более чем в половине случаев — повторное использование), в остальных — неосторожное обращение с иглой при уста­новке венозного катетера (23%), при заборе крови (22%), во время в/м и п/к инъекций (16%) и в/в инфузий (12%).

При травмировании кожи загрязненным инструментом необходимо сразу же промыть рану и обработать ее антисеп­тиком. Единого мнения по поводу медикаментозной про­филактики ВИЧ-инфекции при уколах иглами, загрязнен­ными кровью ВИЧ-инфицированных, нет. Имеется множе­ство сообщений о развитии ВИЧ-инфекции, несмотря на профилактику зидовудином, начатую сразу после укола. Однако по данным, полученным в контролируемых испыта­ниях, постэкспозиционная профилактика зидовудином на 79% снижает риск ВИЧ-инфекции при попадании заражен­ной крови на поврежденную кожу. На основании этих дан­ных Служба общественного здравоохранения Министерст­ва здравоохранения и социальных служб США рекомендует прием антиретровирусных средств для постэкспозицион­ной профилактики ВИЧ-инфекции у медицинских работ­ников. Хотя единая схема профилактики пока не разработа­на, мы рекомендуем использовать зидовудин в сочетании с ламивудином и индинавиром. При таком лечении часто проявляются побочные эффекты препаратов. По данным одного исследования, они наблюдались у 70% медицинских работников, получавших зидовудин, чаще всего отмечались тошнота, недомогание и головная боль. В связи с высоким распространением штаммов ВИЧ, устойчивых к зидовуди-ну, многие предпочитают назначать комбинацию антирет­ровирусных средств. Решение о проведении постэкспози­ционной профилактики принимают индивидуально, после всестороннего обсуждения с пострадавшим медицинским работником. Поскольку постэкспозиционную профилакти­ку следует начинать как можно раньше, все медицинские работники должны заранее продумать свои действия в слу­чае возможного заражения. Даже если предотвратить ВИЧ-инфекцию не удается, прием антиретровирусных препара­тов позволяет снизить концентрацию вирусной РНК в сы­воротке (см. выше) и значительно улучшает прогноз.

Выполнение рекомендаций, разработанных в 1991 г. Цен­тром по контролю заболеваемости, позволяет свести к ми­нимуму профессиональный риск заражения ВИЧ. Эти ре­комендации включают соблюдение общих мер предосто­рожности при контакте с инфицированным материалом, использование перчаток при обслуживании больных с по­ражением кожи, сопровождающимся экссудацией и мокну-

тием, выполнение правил дезинфекции и стерилизации ме­дицинских инструментов многоразового использования, применяемых для инвазивных вмешательств. Пробы биоло­гического материала для исследований помещают в двой­ные контейнеры, забор крови производят только в перчат­ках, места, загрязненные кровью или другим биологиче­ским материалом, обрабатывают гипохлоритом натрия.

Каждый год около 200 медицинских работников умирают от гепатита В. При более широком охвате медицинских ра­ботников вакцинацией против гепатита В эта цифра была бы намного ниже. Риск заражения вирусом гепатита В при уколе инфицированной иглой значительно выше, чем риск заражения ВИЧ. Описано множество случаев заражения только вирусом гепатита В при уколе иглой, загрязненной кровью ВИЧ-инфицированных, страдающих гепатитом В. Поскольку распространенность этого заболевания среди ВИЧ-инфицированных крайне высока, каждый медицин­ский работник, входящий в группу профессионального рис­ка ВИЧ-инфекции, должен быть вакцинирован против ге­патита В.

ВИЧ-инфицированные часто страдают туберкулезом. Поэтому каждый медицинский работник, имеющий дело с ВИЧ-инфицированными, должен проходить ежегодное об­следование с проведением туберкулиновой пробы. При ви­раже туберкулиновой пробы проводят лечение изониазидом в течение 1 года. ВИЧ-инфицированные с подозрением на туберкулез должны быть изолированы (см. выше, «Туберку­лез») на срок, необходимый для уточнения диагноза. Как уже говорилось, большие сложности в лечении туберкулеза, особенно на фоне ВИЧ-инфекции, связаны с появлением устойчивых штаммов Mycobacterium tuberculosis.

Многих волнует вопрос о возможности заражения во вре­мя лечебных или диагностических мероприятий, выполняе­мых ВИЧ-инфицированными медицинскими работника­ми. Поводом к проведению широких исследований, посвя­щенных этой проблеме, послужил случай заражения не­скольких больных ВИЧ-инфицированным стоматологом (см. выше). По данным обследования более 8000 человек, лечившихся у ВИЧ-инфицированных стоматологов и хи­рургов, на конец 1992 г. больше не было зарегистрировано ни одного достоверного случая заражения от лечащего вра­ча. Анализ этих данных показывает, что риск передачи ВИЧ больному во время инвазивных процедур (включая стомато­логические вмешательства) составляет всего 0,0001% (для сравнения: риск переливания ВИЧ-инфицированной крови составляет 0,0002%, а риск летального исхода во время общей анестезии — 0,01%). Эти примеры подчеркивают, что риск заражения ВИЧ от врача значительно ниже риска других опасных последствий лечебных и диагностических процедур. Тем не менее медицинские работники должны соблюдать общие меры предосторожности, описанные выше.

ВАКЦИНЫ

Далеко не каждый человек в состоянии изменить привыч­ный образ жизни (особенно половое поведение), даже если он сопряжен с угрозойдля здоровья, поэтому вряд ли можно рассчитывать на прекращение эпидемии ВИЧ-инфекции без проведения эффективной и безопасной вакцинации. Создание вакцин против ВИЧ представляет собой крайне сложную задачу, решить которую пока никому не удалось. Трудности обусловлены высокой генетической изменчиво­стью ВИЧ, способностью вируса заражать организм, нахо­дясь как в свободной форме, так и внутри клеток, а также не­обходимостью повышения защитной функции слизистых. О возможности формирования эффективного иммунного от-

77

ВИЧ-инфекция и СПИД

вета свидетельствуют случаи замедленного прогрессирова-ния ВИЧ-инфекции (см. выше) и высокой устойчивости к заражению ВИЧ. Исходя из обнадеживающих результатов исследований на животных, можно сказать, что создание вакцины против ВИЧ представляет собой разрешимую за­дачу. Разумеется, главной целью вакцинации против ВИЧ является предупреждение ВИЧ-инфекции. Однако, если вак­цинация позволит хотя бы изменить течение ВИЧ-инфек­ции или снизить ее контагиозность, будет достигнут боль­шой успех не только в лечении, но и в профилактике этого заболевания.

Эксперименты на животных, зараженных лентивируса-ми, играют большую роль в разработке вакцин против ВИЧ. Большая часть исследований в этой области проведена на макаках резус, зараженных вирусом иммунодефицита обезь­ян. Этот вирус близок по строению к ВИЧ-2 и отличается от ВИЧ-1 тем, что вместо гена vpu имеет ген vpx. Вирус имму­нодефицита обезьян вызывает острую инфекцию, впослед­ствии приводящую к иммунодефициту, оппортунистическим инфекциям и смерти. Показано, что заражение животных не происходит после вакцинации инактивированным виру­сом иммунодефицита обезьян или рекомбинантным виру­сом осповакцины, экспрессирующим белок внешней обо­лочки вируса иммунодефицита обезьян, с последующей ре­вакцинацией белком внешней оболочки или аттенуирован-ным вирусом иммунодефицита обезьян, утратившим ген nef. Некоторые другие вакцины хотя и не защищали от зараже­ния вирусом, но замедляли прогрессирование инфекции. Иммунные механизмы, обеспечивающие защитное дейст­вие вакцин, во многом неясны. В ряде исследований пока­зано, что протективные антитела, появляющиеся после вакци­нации инактивированным вирусом иммунодефицита обезьян, специфичны не к антигенам вируса, а к структурам наруж­ной мембраны клеток, попавшим в состав внешней оболоч­ки вируса при его отпочковывании. По-видимому, эти анти­тела связываются с мембранными структурами, участвую­щими в прикреплении вируса к клеткам, что подтверждают эксперименты на макаках, иммунизированных молекулами CD4. Хотя описанные способы вакцинации показали свою эффективность, многие существенные детали защитного дей­ствия еще предстоит выяснить.

Для экспериментального изучения ВИЧ-инфекции луч­ше всего подходят шимпанзе. Однако стоимость шимпанзе очень высока (эти животные занесены в Красную книгу Ме­ждународного союза охраны природы и природных ресур­сов), и хотя ВИЧ заражает шимпанзе, клинически выражен­ное заболевание на протяжении 10 и более лет наблюдения у них развивается редко. Поэтому с помощью этой экспери­ментальной модели можно испытывать лишь те вакцины, которые предотвращают заражение ВИЧ. Недавние иссле­дования показали, что вакцинация шимпанзе инактивиро­ванным ВИЧ-1 с последующей ревакцинацией вирусными белками или вакцинация рекомбинантным белком внешней оболочки ВИЧ-1 защищают от заражения этим вирусом. Ре­зультаты этих исследований показывают перспективность вакцинации для защиты (хотя бы частичной) людей от ВИЧ-инфекции.

В настоящее время проводятся клинические испытания экспериментальных вакцин против ВИЧ. В исследованиях на здоровых добровольцах показана иммуногенность и безо­пасность вакцин, созданных на основе рекомбинантных бел­ков ВИЧ или рекомбинантных вирусов, экспрессирующих белки ВИЧ. Проверяется эффективность некоторых из этих вакцин для активной иммунотерапии ВИЧ-инфицирован-

78