Глава 308

может привести к заражению как женщины, так и мужчины. В США риск передачи ВИЧ от мужчины к женщине при­мерно в 20 раз выше, чем от женщины к мужчине. Это обу­словлено длительным контактом слизистой влагалища и шей­ки матки или эндометрия со спермой, тогда как продолжи­тельность контакта полового члена со слизистой влагалища относительно невелика. В Таиланде риск заражения обоих половых партнеров при гетеросексуальных контактах выше, чем в США. Возможно, это объясняется неодинаковой троп-ностью подтипов ВИЧ к клеткам Лангерганса, присутст­вующим в подслизистом слое мочевых путей и половых ор­ганов. Показано, что ВИЧ подтипа Е, распространенный в Таиланде, обладает более выраженной тропностью к этим клеткам, чем распространенный в США ВИЧ подтипа В. Однако для подтверждения этого наблюдения требуются дальнейшие исследования.

Язвы на половых органах служат как воротами инфекции (в том числе ВИЧ-инфекции), так и источником заражения полового партнера. К таким язвам чаще всего приводят си­филис (гл. 174), мягкий шанкр (гл. 152) и герпес половых ор­ганов (гл. 184). Хламидийный (гл. 181) и гонококковый (гл. 150) цервицит, а также эктопия цилиндрического эпите­лия шейки матки повышают риск инфицирования ВИЧ. Контролируемые испытания показали, что эмпирическое лечение заболеваний, сопровождающихся язвами половых органов, снижает этот риск. Существуют данные, что у не­обрезанных мужчин риск инфицирования ВИЧ больше. Воз­можные причины — повышенная склонность к образова­нию язв на половом члене, микротравмы крайней плоти или формирование под крайней плотью среды, благоприятной для ВИЧ.

При оральных половых сношениях риск инфицирования ВИЧ значительно ниже, чем при анальных, в связи с чем бы­тует мнение, что они безопасны. Однако такая точка зрения не только ошибочна, но и опасна — описаны достоверные случаи инфицирования орального партнера. Риск инфици­рования ВИЧ при оральных половых сношениях, возмож­но, выше, чем принято считать, поскольку среди лиц, прак­тикующих одновременно и анальные половые сношения, за­регистрировать все случаи заражения ВИЧ через слизистую рта невозможно. По крайней мере, в исследованиях на жи­вотных показано, что вирус иммунодефицита обезьян с лег­костью передается через слизистую рта. Парентеральный путь. В группу риска ВИЧ-инфекции входят лица, которым переливали кровь и ее компоненты, а также инъекционные наркоманы, использующие общие иглы и шприцы. Риск заражения особенно высок у инъекционных наркоманов, длительно применяющих наркотики, часто ис­пользующих общие иглы (например, в группах, где тради­ционно пользуются общим шприцем) и проживающих в рай­онах с широким распространением ВИЧ-инфекции.

С конца 70-х гг. до весны 1985 г., когда была введена обя­зательная проверка донорской крови (гл. 115) на ВИЧ-1, в США при переливании крови и ее компонентов было зара­жено более 10 000 человек, примерно у 7250 из них развился СПИД. Помимо этого, при переливании свежезаморожен­ной плазмы и препаратов факторов свертывания было зара­жено несколько тысяч больных гемофилией, у 4000 из них развился СПИД. Переливание ВИЧ-инфицированной кро­ви в 90—100% случаев приводит к заражению. Источником заражения ВИЧ может быть не только цельная кровь, но и эритроцитарная, тромбоцитарная или лейкоцитарная массы и свежезамороженная плазма. Напротив, введение нормаль­ного иммуноглобулина, иммуноглобулина против гепатита В,

инактивированной вакцины против гепатита В (готовится из HBsAg плазмы) и анти-КЬ₀(В)-иммуноглобулина в этом отношении безопасно, поскольку эти препараты прогрева­ют для инактивации вируса или удаляют вирус другим спо­собом. Теперь препараты факторов свертывания, выделен­ные из донорской крови, также подвергают прогреванию, что значительно снизило риск заражения больных гемофи­лией.

В настоящее время в большинстве развитых стран риск инфицирования ВИЧ при переливании крови и ее компо­нентов резко снизился, чему способствовало введение сле­дующих мер предосторожности: 1) анкетирование доноров для выявления и отстранения от донорства лиц, входящих в группу риска ВИЧ-инфекции; 2) проверка всей донорской крови на антиген р24 ВИЧ-1 и антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 с помощью ИФА и, по возможности, иммуноблоттинга. Кро­ме того, отстранение от донорства лиц с высоким риском ге­патитов В и С, а также серологическое исследование всей донорской крови на вирусы гепатитов В и С и Treponema pallidum снижают риск заражения реципиентов крови и ее компонентов не только этими возбудителями, но и ВИЧ. Однако, несмотря на все меры предосторожности, в США при переливании крови и ее компонентов 1 реципиент из 450 000—660 000 заражается ВИЧ-1 (ни одного случая зара­жения реципиентов ВИЧ-2 в США не зарегистрировано). Таким образом, из 12 млн порций донорской крови, ежегод­но сдаваемой в США, 18—27 заражены ВИЧ-1. Проверка всей донорской крови на антиген р24 снижает риск зараже­ния, поскольку выявляет кровь, зараженную ВИЧ, но без антител к вирусу. Однако даже в развитых странах изредка отмечаются случаи заражения целой группы больных от од­ного ВИЧ-инфицированного донора, обусловленные нару­шением методики проверки донорской крови.

До введения обязательной проверки на ВИЧ доноров спер­мы, а также доноров органов и тканей регистрировались случаи заражения женщин при искусственном оплодотво­рении и больных, перенесших трансплантацию. Вертикальный путь. Заражение плода от ВИЧ-инфициро­ванной матери может происходить как трансплацентарно, так и во время родов. Оно особенно распространено в разви­вающихся странах, где соотношение ВИЧ-инфицирован­ных мужчин и женщин составляет примерно 1:1. В США ежегодно 1600 новорожденных заражаются от матерей. Ви­русологические исследования абортного материала показа­ли, что заражение плода возможно уже в I или во II тримест­рах беременности, однако чаще всего оно происходит в пе­ринатальном периоде. На это, в частности, указывает появ­ление лабораторных признаков ВИЧ-инфекции у ребенка (наличие антител к ВИЧ и антигена р24, положительные ре­зультаты ПЦР, выделение ВИЧ в культуре клеток) лишь спус­тя несколько недель или месяцев после рождения. На воз­можность заражения ребенка во время родов указывают сле­дующие наблюдения: 1) при многоплодной беременности близнец, родившийся первым, имеет более высокий риск заражения от ВИЧ-инфицированной матери, чем близнец, родившийся вторым; 2) риск заражения от ВИЧ-инфициро­ванной матери при кесаревом сечении ниже, чем при родо-разрешении через естественные родовые пути.

Риск заражения плода от матери с нелеченной ВИЧ-ин­фекцией колеблется от 12,9% (в европейских странах) до 45—48% (в городах развивающихся стран Африки), в США он составляет около 25%. Очевидно, что этот риск зависит от качества дородового наблюдения, состояния здоровья мате­ри и стадии ВИЧ-инфекции во время беременности. Зара­жению плода способствуют: развернутая стадия заболева­ния (СПИД), низкое число лимфоцитов CD4, выраженная

виремия и авитаминоз Ау матери, а также хориоамнионит и воспаление пупочного канатика. Показано, что при кон­центрации вирусной РНК в материнской крови менее 100 000 мл"¹ риск заражения плода составляет лишь 3%. По­скольку в острой лихорадочной фазе ВИЧ-инфекции на­блюдается выраженная виремия, полагают, что заражение матери во время беременности сопряжено с высоким рис­ком передачи ВИЧ плоду (см. ниже). Риск заражения плода повышен также при затяжных родах, длительном безводном промежутке и контакте плода с большим количеством мате­ринской крови (например, при эпизиотомии, разрывах вла­галища и шейки матки, наложении электродов на головку плода). Применение зидовудина со II триместра беременно­сти до родов и назначение этого препарата новорожденному в течение первых 6 нед жизни снижают риск заражения ре­бенка от ВИЧ-инфицированной матери в перинатальный период с 22,6 до 7,6%. Полагают, что применение более эф­фективных по сравнению с зидовудином комбинаций препа­ратов у ВИЧ-инфицированных во время беременности по­зволит еще больше снизить риск заражения ребенка.

Четко установлена возможность заражения детей при кормлении грудью. Вирус обнаружен как в молозиве, так и в грудном молоке ВИЧ-инфицированной матери. Возмож­ность передачи ВИЧ с молозивом и грудным молоком под­тверждается редкими случаями заражения ребенка от мате­ри, инфицированной при переливании крови после родов. Заражение детей ВИЧ при кормлении грудью наиболее рас­пространено в развивающихся странах, особенно в тех, где естественное вскармливание продолжается дольше, чем в развитых странах. Анализ результатов нескольких проспек­тивных исследований показал, что риск заражения ребенка от ВИЧ-инфицированной матери при кормлении грудью составляет от 7 до 22%. Он больше, если у матери низкое число лимфоцитов CD4 в крови, и особенно — если одно­временно имеется авитаминоз А. В развитых странах ВИЧ-инфекция у матери служит строгим противопоказанием к кормлению грудью. Однако в некоторых развивающихся стра­нах, где для грудных детей материнское молоко остается единственным источником полноценного питания и анти­тел к возбудителям опасных инфекций, отказ от естествен­ного вскармливания невозможен.

Передача от больных медицинскому персоналу и наоборот. В группу профессионального риска ВИЧ-инфекции входят медицинские работники, сотрудники клинических лабора­торий и другие лица, контактирующие с ВИЧ-инфициро­ванным материалом (особенно при использовании острых предметов). Хотя в США среди медицинских работников ежегодно регистрируется 250 000— 1000 000 случаев ранения острыми предметами, риск инфицирования ВИЧ при этом относительно невысок. Широкомасштабные исследования показали, что риск заражения при ранении острыми пред­метами, загрязненными кровью ВИЧ-инфицированных больных, составляет около 0,3% (см. ниже, «ВИЧ-инфекция и медицинские работники»). Риск заражения гепатитом В в такой же ситуации значительно выше и составляет 20—30% (гл. 295). Риск заражения ВИЧ тем выше, чем больше попа­дает в рану ВИЧ-инфицированной крови; он значителен, например, при уколе иглой для в/м или в/в введения со сле­дами крови ВИЧ-инфицированного больного. Особенно опасна кровь больных СПИДом — возможно, из-за боль­шей концентрации и вирулентности ВИЧ.

Зарегистрированы случаи заражения ВИЧ при попада­нии инфицированного материала на слизистые и повреж­денную кожу. Поскольку такие случаи довольно редки, точно рассчитать риск передачи ВИЧ довольно сложно. По дан­ным ряда исследований, он составляет 0,1% (0,01—0,5% для

ВИЧ-инфекция и СПИД

доверительного интервала 95%). Риск заражения возрастает с увеличением количества ВИЧ-инфицированного материа­ла, попавшего на слизистые и поврежденную кожу, и про­должительности контакта с этим материалом. Заболевания кожи и слизистых также повышают риск заражения ВИЧ при попадании на них инфицированного материала. Ни од­ного случая заражения ВИЧ при попадании инфицирован­ного материала на здоровую кожу не зарегистрировано. По­лагают, что применение антиретровирусных средств вскоре после контакта с инфицированным материалом позволяет снизить риск ВИЧ-инфекции.

В 1990 г. Центром по контролю заболеваемости было опуб­ликовано сообщение о заражении во Флориде пяти боль­ных, лечившихся у ВИЧ-инфицированного стоматолога (он скончался до выхода этой публикации). Хотя известно, что все эти больные перенесли инвазивные вмешательства, меха­низм заражения точно установить не удалось. Вероятно, сто­матолог лечил сам себя и своих больных одними и теми же инструментами, однако нарушения в процедуре стерилиза­ции доказать не удалось. Этот случай неясен и по сей день, а в свое время он вызвал серьезную озабоченность относи­тельно возможности передачи ВИЧ от медицинских работ­ников больным. Однако последующие наблюдения за тыся­чами больных, лечившихся у ВИЧ-инфицированных стома­тологов, терапевтов, хирургов, акушеров и гинекологов, не выявили ни одного достоверного случая передачи ВИЧ от медицинского работника. Риск такой передачи настолько низок, что не поддается точному расчету. Но все же принци­пиальная возможность передачи ВИЧ, а также вирусов гепа­титов В и С от медицинского персонала больным или в об­ратном направлении подчеркивает важность соблюдения всех мер предосторожности при лечении любого больного (см. ниже и гл. 138).

Прочие пути. Убедительных доказательств передачи ВИЧ со слюной нет — не зарегистрировано ни одного достоверного случая заражения ВИЧ при поцелуях или случайном попа­дании слюны на кожу и слизистые (например, при контакте медицинских работников с ВИЧ-инфицированными). Су­ществует по крайней мере две причины, которыми можно объяснить низкую вероятность заражения ВИЧ через слю­ну: 1) вирус обнаружен в слюне лишь немногих ВИЧ-инфи­цированных и присутствует там в незначительном количе­стве; 2) в слюне содержится белок, называемый секретор­ным ингибитором лейкоцитарных протеаз, который пре­пятствует заражению клеток ВИЧ-1 in vitro. Хотя случаи за­ражения ВИЧ после контакта со слюной и имеют место, на самом деле они могут быть обусловлены передачей вируса с кровью. В качестве примера можно привести один из таких случаев: 91-летний мужчина был укушен ВИЧ-инфициро­ванной женщиной, напавшей на него с целью ограбления, впоследствии в сыворотке у этого мужчины были обнаруже­ны антитела к ВИЧ. Не вызывает сомнений, что укус и по­служил причиной заражения, однако скорее всего вирус был занесен с кровью, поскольку у этой женщины кровоточили десны. Известны случаи заражения матерей от ВИЧ-инфи­цированных детей во время кормления грудью, большинст­во этих случаев зарегистрировано в бывшем Советском Сою­зе. Расследование причин заражения показало, что дети (ин­фицированные ВИЧ в больничных условиях) страдали сто­матитом, который сопровождался кровотечением из слизи­стой рта, а у матерей имелись травмы соска. Эти травмы бы­ли нанесены во время кормления грудью, поскольку оно продолжалось и после прорезывания зубов, то есть дольше, чем это принято в большинстве развитых стран.