Глава 308

ВИЧ-инфекция сопровождается разнообразными ауто­иммунными нарушениями, в том числе поликлональной ак­тивацией В-лимфоцитов, которая часто приводит к появле­нию антифосфолипидных антител (например, антител к кар-диолипину, определяемых в реакции преципитации инак-тивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном, и волчаночного антикоагулянта). В сыворотке многих ВИЧ-инфицированных присутствуют также антинуклеарные ан­титела, характерные для некоторых аутоиммунных заболе­ваний, особенно для ревматоидного артрита и СКВ. Однако распространенность этих заболеваний среди ВИЧ-инфици­рованных не повышена. Более того, на фоне ВИЧ-инфек­ции тяжесть аутоиммунных заболеваний может снижаться, что свидетельствует о важной роли лимфоцитов CD4 в их патогенезе. Интересно, что и чрезмерная активация лимфо­цитов CD4, по-видимому, может приводить к нарушению синтеза иммуноглобулинов, во всяком случае, сообщалось о нормализации концентрации сывороточных иммуноглобу­линов на фоне ВИЧ-инфекции у нескольких больных об­щей вариабельной гипогаммаглобулинемией (гл. 307). Един­ственное аутоиммунное заболевание, которое при ВИЧ-ин­фекции встречается чаще, — синдром диффузной лимфоци-тарной инфильтрации. По клиническим и гистологическим проявлениям это заболевание имеет много общего с первич­ным синдромом Шегрена (гл. 316): увеличение околоушных желез, сухость глаз, сухость во рту, лимфоцитарная инфильт­рация слюнных желез и легких. Однако при синдроме Шег­рена инфильтраты состоят преимущественно из лимфоци­тов CD4, а при синдроме диффузной лимфоцитарной ин­фильтрации — из лимфоцитов CD8. Кроме того, синдром Шегрена чаще встречается у женщин с HLA-DR3 и HLA-B8 и характеризуется появлением антител к ядерным антиге­нам Ro/SS-A и La/SS-B, в то время как синдром диффузной лимфоцитарной инфильтрации обычно развивается у ВИЧ-инфицированных мужчин-негров с HLA-DR5, причем ан­титела к Ro/SS-A и La/SS-B у них отсутствуют. На фоне ле­чения зидовудином проявления этого синдрома иногда ста­новятся менее выраженными.

Примерно 33% ВИЧ-инфицированных страдают артрал-гией и 5—10% — реактивным артритом, синдромом Рейтера или псориатическим артритом. По мере прогрессирования иммунодефицита риск этих заболеваний у ВИЧ-инфициро­ванных повышается, что может быть обусловлено развити­ем оппортунистических инфекций, которые служат пуско­выми факторами артрита. Лечение обычное (гл. 317), одна­ко метотрексат назначают с крайней осторожностью и лишь в тяжелых случаях, поскольку он повышает риск оппорту­нистических инфекций.

Описаны формы артрита, возникающие на фоне ВИЧ-инфекции в отсутствие других причин. Одна из этих форм, называемая ВИЧ-артропатией, характеризуется подострым началом (развивается в течение 1—6 нед) и клинической картиной олигоартрита, который длится 1,5—6 мес. Пора­жение обычно захватывает крупные суставы, преимуществен­но коленные и голеностопные, и сопровождается слабовыра­женным воспалением, костные эрозии отсутствуют. Рентге­нологическое исследование неинформативно. НПВС почти неэффективны, улучшение наблюдается лишь при внутри­суставном введении глюкокортикоидов. Другая форма артри­та — ВИЧ-артралгия — встречается у 10% больных СПИДом. Заболевание проявляется приступами резкой боли в суста­вах, чаще всего коленных, локтевых и плечевых, продол­жающимися в течение 2—24 ч. Боль бывает настолько ин­тенсивной, что устранить ее можно лишь с помощью нарко-

тических анальгетиков. Причина неизвестна. Не исключе­но, что ВИЧ обладает прямым повреждающим действием на суставы, как и некоторые другие лентивирусы (например, вирус артрита-энцефалита коз).

На фоне ВИЧ-инфекции возникают и другие заболева­ния, протекающие подобно ревматическим болезням. Их непосредственной причиной могут служить собственно ВИЧ-инфекция, оппортунистические инфекции или побочные эффекты лекарственных средств. В одной исследованной группе ВИЧ-инфицированных (около 55% из них составля­ли инъекционные наркоманы) примерно 11% больных стра­дали заболеванием, которое удовлетворяло диагностическим критериям фибромиалгии (гл. 326): разлитая боль в мыш­цах, длящаяся не менее 3 мес, и болезненность при пальпа­ции 11 из 18 диагностических точек. Хотя распространен­ность выраженного артрита в этой группе была ниже, чем в других исследованных группах (состоявших преимущест­венно из гомосексуалистов), эти данные тоже свидетельст­вуют о развитии заболеваний опорно-двигательного аппа­рата в результате ВИЧ-инфекции. Описаны также случаи лейкокластического васкулита (гл. 319) на фоне лечения зи­довудином, первичного нейроваскулита (гл. 319) и поли­миозита (гл. 315). Несмотря на высокую распространенность стафилококковых и других бактериальных инфекций, про­текающих с бактериемией, инфекционный артрит у ВИЧ-инфицированных развивается редко. Его причиной обычно служат Mycobacterium haemophilum или грибы Sporothrix schenckii, Cryptococcus neoformans и Histoplasma capsulatum.

Глаза

Поражение глаз, возникающее обычно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, отмечается более чем у половины ВИЧ-инфицированных. Самое частое из обнаруживаемых при оф­тальмоскопии изменений — ватообразные экссудаты на глаз­ном дне, которые выглядят как четкие белые пятна, обычно с неровными границами. Эти пятна представляют собой зо­ны ишемии, обусловленной поражением мелких сосудов сет­чатки. Иногда рядом с пятнами обнаруживаются небольшие участки кровоизлияния, которые можно спутать с проявле­ниями цитомегаловирусного ретинита. Однако в отличие от последнего эти изменения не приводят к нарушению зре­ния, не склонны к прогрессированию и со временем могут даже стать менее выраженными.

Второе место по распространенности занимает цитомега-ловирусный ретинит. В подавляющем большинстве случаев он возникает на стадии СПИДа, когда число лимфоцитов CD4 опускается ниже 50 мкл"¹. Заболевание приводит к прогрессирующему ухудшению зрения вследствие некроза сетчатки. При офтальмоскопии обнаруживают периваску-лярные кровоизлияния и экссудат (рис. V). После стихания острых проявлений ретинита возможна отслойка сетчатки в зонах ее рубцевания. Для лечения используют ганцикловир, фоскарнет или цидофовир (см. выше).

К поражению глаз могут приводить и другие герпетиче­ские инфекции, а также пневмоцистоз и токсоплазмоз. Pneu-mocystis carinii может вызывать тяжелый хориоидит (при этом пневмоцистная пневмония обычно отсутствует), про­являющийся слегка выпуклыми желтоватыми бляшками на сосудистой оболочке, которые иногда путают с ватообраз-ным экссудатом. Хориоретинит, возникающий при токсо-плазмозе, обычно сопутствует поражению ЦНС. Диффе­ренцировать токсоплазменный хориоретинит и цитомега-ловирусный ретинит не всегда просто, поэтому если лече­ние цитомегаловирусного ретинита неэффективно, то, воз­можно, был поставлен неверный диагноз. Наоборот, рети­нит, вызванный вирусами простого герпеса или varicella-

zoster, распознать несложно. Эти инфекции характеризуют­ся острым началом, приводят к обширному некрозу сетчат­ки и обычно сопровождаются притом и кератитом с выра­женной болью в глазах. При офтальмоскопии обнаружива­ют множественные, обычно двусторонние, бледно-серые оча­ги поражения. Заболеванию часто сопутствует герпес лица и полости рта или опоясывающий лишай с поражением трой­ничного нерва. Осложнением ретинита может быть отслой­ка сетчатки.

Железы внутренней секреции

Самое частое (у 30% больных) проявление эндокринных на­рушений у ВИЧ-инфицированных — гипонатриемия. Она обычно возникает в результате накопления воды, обуслов­ленного синдромом гиперсекреции АДГ (гл. 49). Чаще всего этот синдром развивается при поражении легких и ЦНС. Другой причиной гипонатриемии может быть надпочечни-ковая недостаточность, для которой характерно сочетание гипонатриемии с гиперкалиемией. Хотя надпочечниковая недостаточность развивается лишь у 10% ВИЧ-инфициро­ванных, на аутопсии поражение надпочечников обнаружи­вают у большинства больных. Причиной поражения надпо­чечников чаще всего служит цитомегаловирусная инфек­ция. Оно может быть также обусловлено микобактериаль-ными инфекциями, саркомой Калоши, криптококкозом, гис-топлазмозом, побочным действием кетоконазола.

Гипогонадизм отмечается у 50% ВИЧ-инфицированных. Обычно он возникает на фоне вторичных заболеваний, хотя к дисфункции яичек может приводить и лечение ганцикло-виром. По данным ряда исследований, у 67% ВИЧ-инфици­рованных мужчин наблюдается снижение полового влече­ния, у 33% — импотенция. У 25% ВИЧ-инфицированных жительниц Африки отмечается аменорея.

Саркома Капоши, цитомегаловирусная инфекция, крип-тококкоз и пневмоцистоз могут приводить к поражению щитовидной железы, которое обнаруживают при гистоло­гическом исследовании. Однако нарушение функций щи­товидной железы у ВИЧ-инфицированных обычно не отме­чается.

ВИЧ-кахексия

ВИЧ-кахексия относится к диагностическим критериям СПИДа (табл. 308.2). Ее диагноз ставят при похудании с по­терей более 10% веса в сочетании с постоянной или переме­жающейся лихорадкой, хроническим поносом и слабостью, сохраняющимися более 1 мес. В США первым проявлением СПИДа чаще всего (в 9% случаев) служит ВИЧ-кахексия. Характерный признак — атрофия мышц, обусловленная диффузной дистрофией мышечных волокон, иногда в соче­тании с миозитом. Полагают, что причиной ВИЧ-кахексии является непосредственное действие ВИЧ, хотя цитомега­ловирусная инфекция и микобактериальный сепсис, разви­вающиеся на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, сопровож­даются сходными с ВИЧ-кахексией проявлениями. При ВИЧ-кахексии к некоторому улучшению приводит лечение глюкокортикоидами, однако во избежание усугубления им­мунодефицита их назначают с крайней осторожностью. В некоторых случаях улучшение наступает на фоне лечения анаболическими стероидами, соматропином или при пере­ходе на полное парентеральное питание.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ СВ4-ЛИМФОЦИТОПЕНИЯ

В 1992 г., когда оценку уровня лимфоцитов CD4 стали ши­роко использовать при обследовании лиц с подозрением на

67

ВИЧ-инфекция и СПИД

иммунодефицит, было обнаружено новое заболевание — идиопатическая СВ4-лимфоцитопения. Оно проявляется падением уровня лимфоцитов CD4 ниже 300 мкл"¹ (или 20% общего числа Т-лимфоцитов) в отсутствие видимых причин иммунодефицита, таких, как заражение ВИЧ-1, ВИЧ-2 или Т-лимфотропными вирусами человека типов 1 и 2, иммуно-супрессивное лечение. К середине 1993 г. было зарегистри­ровано уже около ста случаев этого заболевания. Анализ данных кооперированного исследования, опубликованных в начале 1993 г., позволил сделать следующие выводы: 1) рас­пространенность идиопатической СВ4-лимфоцитопении крайне низка (как показало массовое обследование доноров крови и гомосексуалистов); 2) первые случаи заболевания были четко зарегистрированы уже в 1983 г., а сходная клини­ческая картина была описана еще раньше. У некоторых больных идиопатической СВ4-лимфоцитопенией на фоне иммунодефицита развиваются оппортунистические ин­фекции (например, криптококкоз), характерные для ВИЧ-инфекции. Однако по эпидемиологической, клинической и иммунологической картине это заболевание отличается от ВИЧ-инфекции. Распространенность его не зависит от воз­раста и географических факторов. Значительная часть боль­ных (составляющая, однако, менее половины) идиопати­ческой СВ4-лимфоцитопенией входит в группу риска ВИЧ-инфекции. Возможно, это обусловлено лишь тем, что число лимфоцитов CD4 в большинстве случаев определяют имен­но у тех, кто входит в эту группу. Примерно треть больных — женщины, в то время как среди ВИЧ-инфицированных до­ля женщин составляет лишь 14%. Состояние многих боль­ных идиопатической СВ4-лимфоцитопенией часто остает­ся стабильным в течение длительного времени, возможна даже спонтанная нормализация числа лимфоцитов CD4, что в корне отличает это заболевание от ВИЧ-инфекции. Характер иммунологических нарушений при этих заболева­ниях также неодинаков. Так, при идиопатической CD4-лимфоцитопении часто снижается также число лимфоци­тов CD8 и В-лимфоцитов, концентрация иммуноглобули­нов может быть нормальной, однако у большинства боль­ных она снижена (при ВИЧ-инфекции — повышена). Нако­нец, как уже говорилось, вирусы, тропные к Т-лимфоцитам и макрофагам (ВИЧ-1, ВИЧ-2, Т-лимфотропные вирусы че­ловека типов 1 и 2 и др.), при этом заболевании не выявле­ны. Более того, согласно эпидемиологическим данным, идиопатическая СВ4-лимфоцитопения не заразна и не свя­зана с ВИЧ-инфекцией, поскольку у половых партнеров и лиц, контактирующих с больными в быту, не обнаружено ни идиопатической СВ4-лимфоцитопении, ни ВИЧ-инфек­ции. Вероятнее всего, идиопатическая СВ4-лимфоцитопе-ния — это гетерогенная группа заболеваний, не имеющих общей причины.

При обнаружении лабораторных признаков СВ4-лимфо-цитопении больных обследуют для выявления причин им­мунодефицита. Если установить причину не удалось (CD4-лимфоцитопения является идиопатической), то проводят лишь профилактику и лечение оппортунистических инфек­ций по стандартным схемам (см. выше).

ЛЕЧЕНИЕ

Основные принципы

Для ведения ВИЧ-инфицированных необходимо не только хорошо знать все особенности ВИЧ-инфекции, но и иметь опыт лечения опасных хронических заболеваний. Продлить

68