Бурситы

Бурсит (bursitis; латинск. bursa сумка + -itis) — воспаление синовиальной сумки с накоплением в ее полости экссудата. Причинами возникновения бурсита чаще являются повреждения (ушибы и хроническая микротравма), реже инфекции, нарушения обмена веществ, интоксикации, аллергические реакции, аутоиммунные процессы. Экссудат, накапливающийся в полости синовиальной сумки, может иметь серозный, гнойный или геморрагический характер. Иногда бурсит сопровождается отложением в утолщенную стенку синовиальной сумки солей кальция, уратов, гидроксиапатитов.

Ведущим симптомом бурсита является возникновение местной округлой флюктуирующей, часто болезненной при пальпации и движениях припухлости, в области которой обычно повышена температура. Воспаление синовиальной сумки может нарушать функцию конечности. По течению различают острый и хронический бурсит.

Клинические проявления бурситов обусловлены особенностями строения и функции сустава, вокруг которого расположены синовиальные сумки. В области плечевого сустава наиболее часто поражаются подакромиальная и поддельтовидная синовиальные сумки. При этой локализации бурсит сопровождаются болью, усиливающейся при отведении и ротации плеча, например при закладывании рук за голову. Иногда эти сумки обызвествляются. Диагноз в таких случаях подтверждается при рентгенологическом исследовании. Бурситы области плечевого сустава могут быть одним из проявлений плечелопаточного периартроза.

Бурситы в области локтевого сустава чаще всего развиваются в результате хронической травматизации в процессе профессиональной деятельности или занятий спортом. В основном поражается подкожная синовиальная сумка локтевого отростка, реже лучеплечевая сумка у латерального надмыщелка.

В области тазобедренного сустава чаще других воспаляются поверхностная и глубокая сумки большого вертела. Трудно диагностируется подвздошно-гребешковый бурсит, т.к. эта синовиальная сумка часто соединяется с полостью сустава и ее воспаление напоминает коксит. Припухлость и болезненность определяются по передневнутренней поверхности бедра ниже паховой связки. Усиление болей отмечается при разгибании бедра. При воспалении седалищной сумки, расположенной у места прикрепления мышц к седалищному бугру, боли усиливаются при сгибании бедра.

В коленном суставе наиболее часто поражается передняя подкожная преднадколенниковая синовиальная сумка. Синовиальные сумки часто соединяются с суставной полостью или друг с другом, их воспаление сопровождается симптомами артрита. При воспалении синовиальных сумок в области задневнутренней поверхности сустава иногда образуется киста Бейкера, которая может заполнять всю подколенную ямку и часть задней поверхности голени. При этом возможно сдавление большеберцового нерва с развитием пареза мышц голени.

На стопе часто встречаются воспаление сумки пяточного сухожилия (ахиллобурсит), а также подпяточной сумки (подпяточный бурсит).

Диагноз при воспалении синовиальных сумок, расположенных поверхностно, не вызывает трудностей — обнаруживаются болезненные, хорошо подвижные, четко ограниченные округлые опухолевидные образования, горячие на ощупь. При серозном воспалении пальпация сумки вызывает умеренную, а при гнойном — резкую боль. При отложении в полости сумки солей кальция, уратов и др. прощупываются неровные образования костной плотности. При хронических бурситах в результате длительного воспаления развивается фиброз капсулы синовиальной сумки, при пальпации определяют плотные образования, похожие на рубец. Клиническая диагностика бурсита глубоко расположенных синовиальных сумок трудна, она основана на четком знании их топографии и сопутствующих нарушений функции окружающих мышц. Для диагностики воспаления глубоко расположенных, особенно межмышечных, синовиальных сумок требуется дополнительное инструментальное обследование (рентгенография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография). Для уточнения характера экссудата производят пункцию синовиальной сумки с последующим микробиологическим и иммунологическим исследованиями пунктата.

Лечение острых бурситов консервативное. Как правило, его проводят в амбулаторных условиях. В первые 5-7 дней рекомендуется покой, накладывают гипсовую лонгету, назначают противовоспалительные препараты. В некоторых случаях в суставную сумку вводят гормональные препараты (кеналог-40 или гидрокортизон) в сочетании с антибиотиками. После устранения признаков острого воспаления назначают спиртовые компрессы на ночь, фонофорез гидрокортизона, проводят УВЧ-терапию, УФ-облучение. При гнойных бурситах больных направляют к хирургу; показаны пункция или операция— вскрытие синовиальной сумки и удаление гноя с последующим лечением раны по общим правилам. Хронические посттравматические бурситы лечат оперативно. При хронических посттравматических бурситах возможны рецидивы. Профилактика обострений включает предупреждение повторной травматизации синовиальных сумок, использование рациональной обуви.

ЛЕКЦИЯ 28

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

(ПЕРИТОНИТ, ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ)

«Я и мое поколение воспитано в страхе перед Богом и перитонитом».

Вегенер

ПЕРИТОНИТ

Перитонит - воспаление брюшины, вызванное различными причинами и сопровождающееся функциональными, структурными изменениями со стороны органов и систем организма. Перитонит чаще возникает как осложнение деструктивных процессов органов брюшной полости. Без своевременного этиотропного, патогенетически обоснованного, комплексного лечения он неизбежно ведет к летальному исходу. В настоящее время гнойный перитонит остается одной из главных причин смерти больных с острой хирургической патологией. Он встречается, по данным разных авторов, у 15-20 % больных с острой хирургической патологией, и составляет 11-43 % всех экстренных лапаротомий. Летальность при перитоните колеблется от 4,5 до 58 % и выше. Такой большой разброс цифр обусловлен множеством факторов: причиной, стадией, распространенностью, возрастом больного, сопутствующими заболеваниями и другими. Так, летальность при перфоративной язве у лиц молодого возраста, даже в случае разлитого перитонита – минимальная, а при перфоративных опухолях толстой кишки, оперированных в ранних стадиях перитонита, составляет более 30 %. Как непосредственная причина смерти перитонит наблюдается: у 90 % - умерших от прободной язвы желудка и 12-типерстной кишки, у 80 % - от острого деструктивного аппендицита и панкреатита, у 70 % - от острого холецистита и ущемленной грыжи, у 60 % - от непроходимости кишечника. Основными причинами высокой летальности при перитоните являются:

• поздняя обращаемость больных за медицинской помощью;

• увеличение числа больных пожилого и старческого возраста (более 60 % от общего числа больных перитонитом);

• увеличение числа онкологических больных;

• тяжесть воспалительного процесса при распространенных формах;

• ошибки в диагностике и выборе тактики лечения.