Лечение

Лечение сепсиса одна из труд­ных задач хирургии. Учитывая многообразие патофизиологических на­рушений, развивающихся в организме больного, лече­ние данной патологии должно основываться на современных представлениях о патогенезе заболевания, быть ком­плексным и носить этиотропную и патогенетическую направленность, проводится с учетом фазы и характера течения септического процесса. Оно должно быть индивидуальным, основываться на квалифицированной оценке состояния больного, имеющихся функциональных нарушений.

Добиться положительных результатов можно только при тесном сотрудничестве хирурга, реаниматолога, терапевта, иммунолога. Поэтому больные должны находится в отделении интенсивной терапии.

Лечение сепсиса проводиться в 3-х направлениях.

1. Воздействие на очаг инфекции.

2. Воздействие на организм больного.

3. Воздействие на микроорганизм.

Комплекс лечебных мероприятий при сепсисе принято делить на местное и общее лечение.

Местное лечение направлено на санацию первичного и вторичных гнойных очагов.

Общее - включает борьбу с инфекцией, дезинтоксикацию, нормализацию функции жизненно важных органов и сис­тем, восстановление гомеостаза, повышение защитных сил организма.

Местное лечение.

Местное лечение играет важную роль в комплексном лечении сепсиса, так как первичный и вторичные очаги являются не только входными воротами, но и постоянно поддерживают инфекционный процесс. Рассчитывать на выздоровление пациента, не устранив очаги инфекции, даже при проведении самой совершенной интенсивной терапии нельзя.

Местное лечение направлено на очаг инфекции и должно обеспечивать или его удаление, или санацию. Хирургической обработке подвергаются все выявленные гнойные очаги.

Она включает, следующие мероприятия:

1. Вскрытие гной­ников, удаление некротизированных тканей.

2. Активное дренирование гнойных полостей.

Эффективными методами при проведении хирургической обработки являются – обработка ран ультразвуком, лазером, пульсирующей струей антисептика. Всегда следует стремиться при возможности как можно быстрее закрыть раны, применяя вторичные швы или кожную пластику.

Общее лечение.

Общее лечение включает следующие компоненты:

1. Антибактериальную терапию.

2. Детоксикацию.

3. Иммунокоррекцию.

4. Десенсебилизацию.

5. Коррекцию нарушенных функций и гомеостаза.

Антибактериальная терапия.

С этой целью применяются антибиотики и химиотерапевтические препараты.

Антибактериальная терапия проводится с учетом вида возбудителя и определения чувствительности микроорганизмов к препаратам. До получения данных бактериологического исследования назначают антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем проводят коррекцию с учетом полученных данных. Необходимо неоднократно проводить повторные бактериологические исследования и проводить смену антибиотиков. Антибактериальная терапия должна быть многокомпонентной, включать не менее двух антибиотиков с разным спектром действия, действующих на аэробов и анаэробов, грамположительных и грамотрицательных микроорганизмы, или антибиотик и химиотерапевтический препарат. Более двух антибиотиков назначать нерационально. «Золотой терапевтический стандарт» – комбинация лиакозаминов (клиндамицин) с аминокликозидами (гентамицин, амикацин, нетромицин).

В последнее время эффективным антибиотиком при сепсисе является тиенам. Его применяют в дозе 500-1000 мг внутривенно капельно в 100-400 мл 0,85 % хлорида натрия 3-4 раза в сутки. При анаэробном сепсисе или участии анаэробов вводят метронидазол (трихопол, метроджил и др.).

Антибактериальные препараты применяются в максимальных разовых и суточных доз (мегадозы). При выборе антибиотиков следует использовать эффект синергизма. Хороший эффект получается при сочетанном применении антибиотиков и димексида. Его вводят внутривенно капельно в дозе 0,5-1,0 мл/кг массы тела в два приема на 400 мл 5 % раствора глюкозы или физиологическом растворе NaCl.

Антибактериальные препараты при сепсисе вводятся только парентерально, следует сочетать разные пути введения - внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, интрааортальный, эндолимфатический, внутрикостный, внутриплевральный, эндотрахеальный. Длительность антибактериальной терапии 2-3 недели. Прекращаться она может при получении устойчивого эффекта - улучшения общего состояния больного, подтверждаемого клиническими и лабораторными данными - исчезновении лихорадки, бактериемии, нормализации формулы крови. Нерациональное применение антибактериальных препаратов увеличивает летальность при сепсисе.

Дезинтоксикационная терапия.

С целью детоксикации при сепсисе применяют все доступные методы:

1. Инфузионную терапию с включением ковезамещающих растворов дезинтоксикационого действия.

2. Форсированный диурез.

3. Методы экстракорпоральной детоксикации.

Объем инфузионной терапии должен составлять 3-6 литров. Вводят полиионные, кристаллоидные растворы, кровезаменители дезинтоксикационного действия. Инфузионную терапию проводят, контролируя диурез. Для усиления мочеотделения применяют лазикс, маннитол.

Из экстракорпоральных методов применяют гемосорбцию, плазмаферез, УФО крови.

Иммунокоррегирующая терапия.

Эффективное лечение сепсиса возможно только при активном участии защитных сил организма. Поэтому существенное место отводится методам иммунокоррекции.

Иммунотерапия должна быть индивидуальной, зависеть от характера нарушений иммунной системы и фазы септического процесса. В фазе напряжения и катаболизма применяется пассивная иммунотерапия, в анаболической фазе - активная иммунотерапия. С целью иммуностимуляции используются иммуноглобулины, сыворотки, вакцины, анатоксины; иммуномодулирования - тималин, тактивин, декарис, интерлейкины, интерферон, лимфокины; иммуноконверсии - плазмоферез (гравитационный), подключение ксеноселезенки, инсулин в повышенных дозах, саматостатин. Наиболее широко применяется неспецифический гамма-глобулин, гипериммунная антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулина, стафилококковый анатоксин. В последнее время активно применяется препарат интерликина 2-ронколейкин. иммунокоррегирующую терапию необходимо проводить под контролем результатов лабораторного исследования иммунного статуса пациента.

Десенсебилизация. Применяют кортикостероиды, антигистаминые, нестероидные противоспалительные препараты. Они также подавляют синтез и ингибируют действие медиаторов воспаления.

Коррекция нарушенных фукций и гомеостаза.

Проводится с учетом особенностей патологического процесса.

Для нормализации функций сердечно-сосудистой системы проводят инфузионную терапию с целью восстановления объема циркулирующей крови, назначают сердечные и сосудистые препараты.

Для нормализации функции системы дыхания применяют оксигенотерапию, при необходимости ИВЛ.

С целью улучшения микроциркуляции проводят трансфузии кровезамещающих растворов реологического действия.

Для коррекции свертывающей системы и протеолиза вводят ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал), антикоакулянты прямого действия (гепарин, фраксипарин).

Нормализация электролитного ба­ланса и кислотно-основного равновесия обеспечивается трансфузией ионных растворов, гидрокарбоната натрия.

Анемия и гипопротеинемия устраняется переливанием соответствующих компонентов, препаратов крови и кровезамещающих растворов.

Важное значение имеет обеспечение адекватного питания. Предпочтение отдают энтеральному питанию. Оно должно быть высококалорийным (4000-5000 ккал/сут), обеспечивать поступление достаточного количества белка и витаминов. При невозможности энтерального питания проводят парентеральное питание.

Гипербарическая оксигенация (ГБО). Эффективным методом лечения при сепсисе считается гипербарическая оксигенация. Её применение позволяет успешно бороться с гипоксией.

Интенсивная терапия должна проводится до стойкого улучшения состояния больного и восстановления функций органов и гомеостаза.

В дальнейшем больные нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий, которые проводятся с учетом индивидуальных особенностей пациента и характера сохраняющих нарушений.

ПРОФИЛАКТИКА СЕПСИСА

Прогноз в случае развития сепсиса всегда тревожный. Поэтому следует уделять особое внимание профилактике. Она заключается в своевременном и адекватном лечении ран, локальных гнойно-воспалительных заболеваний, строгом соблюдении правил асептики и антисептики.

ЛЕКЦИЯ 33

ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Паразитарные заболевания, требующие хирургического лечения вызывают более 130 видов гельминтов. Необходимо отметить, что распространенность и частоту паразитарных заболеваний в первую очередь определяют такие факторы, как природно-климатические условия (среда обитания и распространение паразита), культура населения, выполнения санитарно-гигиенических норм.

При паразитарных заболеваниях могут развиваться осложнения, требующие оперативного лечения.

В республиках СНГ и непосредственно в Республике Беларусь встречаются эхинококкоз, аскаридоз, описторхоз. Необходимо отметить, что хирурги сталкиваются с этой патологией при осложненном течении паразитарного процесса. Наибольший интерес представляют следующие нозологические единицы:

-эхинококкоз

-альвеококкоз

-аскаридоз

-описторхоз