Диагностика

Для установки диагноза язвы достаточно внешнего осмотра и данных анамнеза. Но для выбора метода лечения этого необходимо установить причины её вызвавшие. С этой целью применяются другие общеизвестные методы клинического и инструментального исследования, позволяющие установить основное заболевание (ангиография, доплерография и т.д). Обязательно проводится бактериологическое исследование отделяемого. Для исключения злокачественного перерождения производят биопсию.

Лечение

Лечение трофических язв является трудной задачей. Наличие множества предложенных методов, а также постоянная разработка новых свидетельствует о том, что до настоящего времени эффективных способов нет.

Лечение в первую очередь должно проводится с учетом этиологии и патогенетических механизмов. Поэтому основную роль играет коррекция патологических сдвигов, обусловленных основным заболеванием. При язвах сосудистого генеза это различные реконструктивные вмешательства, при язвах, обусловленных общими заболеваниями соответствующее лечение. Однако не всегда возможно устранить этиологические факторы. Так, например, при поражениях нервной системы рассчитывать во многих случаях на восстановление иннервации пораженной зоны не приходится. В таких случаях лечение направлено на улучшение трофики тканей и стимуляции репаративных процессов.

Как и лечение большинства хирургических заболеваний, оно может быть общим и местным.

Общее лечение включает стимуляцию репаративных процессов, нормализацию обмена, борьбу с инфекцией, десенсибилизирующую и противовоспалительную терапию.

Больные должны получать полноценное питание, витамины, анаболические препараты. Для стимуляции процессов репарации назначают пентоксил, метилурацил, актовегин, солкосерил, а также препараты, нормализующие микроциркуляцию (дезагреганты, трентал, реополиглюкин и т.д). Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микрофлоры. Антибиотики должны назначаться парентерально, так как в кислой среде трофической язвы они инактивируются. С целью десенсебилизации применяют димедрол, супрастин, пипольфен, кетотифен, кларитин. Для купирования периульцирозного воспаления используются нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, вольтарен).

Местное лечение.

Местное лечение сходно с лечением гнойных ран и базируется на тех же принципах. Оно должно соответствовать стадии раневого процесса.

Во-первых, конечности необходимо создать покой. Рекомендуется соблюдать постельный режим. При язвах венозной этиологии пораженную конечность приподнимают на 25-30 градусов. У больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей наоборот опускают. Больным с венозными язвами обязательно применять компрессионную терапию (наложение бандажа из эластичных бинтов).

В фазу воспаления (экссудации) лечение направлено на борьбу с инфекцией и быстрейшее очищение язвы. Для этого применяют промывания, антисептики, мази на водорастворимой основе, сорбционные покрытия, протеолитические ферменты, различные виды обработки раневой поверхности с использованием физических факторов (ультразвука, лазера, вакуумирования). В фазу регенерации (репарации) следует создать оптимальные условия для роста и созревания соединительной ткани, а также предотвратить вторичное инфицирование. Перевязки проводят при строгом соблюдении правил асептики. Применяют биогенные стимуляторы (апилак, прополис, вулнузан, солкосерил и т.д.), препараты растительного происхождения (коланхоэ. масло облепихи). Эффективно применение современных биодеградирующих покрытий (альгипор, альгимаф, комбутек).

В фазу эпителизации основными задачами является обеспечение надежной защиты от внешних повреждающих агентов. Продолжают использовать различные биогенные стимуляторы. Когда язвенный дефект становится совсем небольшим, можно обрабатывать его бриллиантовым зеленым или раствором перманганата калия. Это приводит к образованию струпа, под которым идет эпителизация.

Оперативное лечение. Для закрытия незаживающих язв применяют различные виды кожной пластики (свободная, расщепленным лоскутом, на ножке). Во время операции иссекаются рубцовая ткань и патологические грануляции. В последнее время зарекомендовало себя применение клонов фибробластов.

К сожалению, рецидивы язв возникают очень часто, особенно если не удалось устранить причины их вызывающие.

СВИЩИ

Свищ (fistula) – это патологический канал, соединяющий патологическую или естественную полость, орган, с внешней средой или между собой.

Классификация свищей.

1. По происхождению:		Врожденные Приобретенные Патологические Искусственные
2. По отношению к поверхности тела:				Наружные Внутренние
3. По строению:	Гранулирующие Эпителизированные (в т. ч. губовидные) Смешанные
4. По характеру отделяемого:			мочевые слюнные каловые		ликворные гнойные слизистые и т.д.

Врожденными называются свищи, образующиеся в результате нарушения эмбрионального развития. К ним относятся срединные и боковые свищи шеи, свищи пупка, свищи прямой кишки и т.д. Подробно они будут рассмотрены в лекции, посвященной порокам развития.

Приобретенные - это свищи, сформировавшиеся в результате патологического процесса или созданные искусственно. Патологические свищи возникают в результате распада или разрушения тканей при травмах, воспалительных заболеваниях (остеомиелит, туберкулез), злокачественных опухолях.

Искусственные создаются оперативными путем, с целью обеспечения оттока мочи, секретов, питания и пассажа кишечного содержимого. Именно свищи сформировавшиеся в результате патологического процесса обозначаются термином "fistula". Искусственные свищи называются стомами (холецистостома, гасростома, эзофагостома).

Наружные свищи сообщают патологическую или естественную внутреннюю полость, органы с окружающей средой (параректальный, остемиелитический, кишечный, мочевой). Образуются обычно при различных инфекционных заболеваниях, когда процесс отграничивается от окружающих тканей.

Внутренние свищи соединяют между собой или с патологическими очагами органы, внутренние естественные полости (бронхо-плевральный, желудочно-кишечный). Образуются при патологических процессах, сопровождающихся распадом тканей. Если происходит склеивание и сращение рядом расположенных органов, то их просветы соединяются патологическим ходом.

Строение свища.

Наружные свищи имеют наружное и внутреннее устья, соединенные каналом. Форма и протяженность последнего может быть различной. Иногда канал отсутствует. В таких случаях стенка органа непосредственно прилежит коже или может выступать над ней.

Свищевой ход может быть выстлан эпителием или грануляциями.

Гранулирующий свищ - стенки его покрыты грануляционной тканью. Они относятся к патологическим, т.к. образуются чаще при различных воспалительных процессах. Механизм развития следующий. Очаг воспаления отграничивается от окружающих тканей. В результате прорыва и выхода скопившегося содержимого образуется канал, который постепенно выстилается грануляционной тканью. Вокруг развивается соединительная рубцовая ткань. Стенки свища становятся плотными и ригидными. Гранулирующие свищи могут закрываться самостоятельно. Обязательным условием для этого является купирование воспалительного процесса в глубине тканей. Если этого, не происходит, то по свищу постоянно выделяется экссудат. При инвазии микроорганизмов через стенки свища, может развиваться инфекционный процесс в окружающих тканях. Формирующиеся абсцессы и гнойные затеки могут вскрываться наружу через новые ходы. В таких случаях формируются множественные свищи.

Эпителизированный (трубчатый) - стенки покрыты эпителием. Если эпителий слизистой оболочки внутреннего органа переходит непосредственно на кожу, то такой свищ называется губовидным. Такое название они получили потому, что слизистая выпячивается в виде губы. Эпителизированные свищи обычно врожденные, губовидные - искусственные. Губовидный свищ считается полным, если все содержимое органа через него поступает наружу. При неполных только часть содержимого выходит через него.

Эпителизированные, в том числе и губовидные свищи не могут зажить самостоятельно.

Характер отделяемого зависит от вида полости, с которой соединяет свищевой канал. Чем агрессивнее отделяемое, тем больше повреждается окружающая кожа. Так при проксимальных кишечных свищах она очень быстро мацерируется и может изъязвляться.

Свищи могут приводить к нарушению различных функций организма. Общие патогененетические сдвиги обусловлены развитием инфекционного процесса, сопровождающегося интоксикацией, и потерей различных жидкостей. Так высокие кишечные свищи сопровождаются значительной потерей пищеварительных соков. В результате нарушается водно-электролитный баланс и обмен веществ в организме. При выраженных сдвигах может наступить смерть больного.

Клиника и диагностика. Установить диагноз свища обычно не представляет больших трудностей. Наличие свищевого отверстия , из которого отделяется содержимое патологического очага или органа является основанием для установки диагноза. Однако на этом диагностика не ограничивается. Для выбора тактики лечения необходимо установить протяженность свища, его строение и самое главное установить причину, обусловившую его образование. Наиболее простым методом является зондирование. С помощью зонда исследуется свищевой ход. Определяется его глубина и направление хода. Для выяснения соединяется ли полый орган со свищем, можно вводить красители (метиленовый синий). Выделение последнего их устья свидетельствует о сообщении последнего с полостью, в которую краситель вводился. Более точную картину особенностей строения свища можно установить, проведя инструментальные исследования. Применяется фистулография. Рентгеноконтрастным веществом заполняется свищ, и производятся рентгенологические снимки. В случаях, когда свищ соединяет какой-либо внутренний орган, применяются фиброгастроскопия, бронхоскопия, цистоскопия, рентгенологические исследования соответствующих органов.

Некоторые трудности возникают при развитии гнойно-воспалительного процесса. В таких случаях свищевой ход может первоначально не визуализироваться, так как закрыт. Диагноз устанавливается в более поздние сроки, когда после вскрытия гнойной полости она длительно незаживает и вновь формируется свищ.

При свищах внутренних органов необходимо проводить исследования, которые позволяют выявить функциональные расстройства в организме в целом.

Лечение. Лечение в первую очередь зависит от вида свища. Выше было указано, что самостоятельно могут зажить только гранулирующие свищи. Поэтому их можно пытаться лечить консервативно. Если удается без оперативного вмешательства устранить причину его образования, то он закроется.

Эпителизированные свищи лечатся только хирургическим путем. Во время операции необходимо устранить причину его вызывавшую, иначе разовьется рецидив, и иссечь весь свищевой ход. Применение химических веществ для разрушения свищевого хода неэффективно.

Для ликвидации губовидных свищей приходится выполнять реконструктивные операции, направленные на восстановление анатомической структуры и функции пораженного органа.

Общее консервативное лечение направлено на коррекцию нарушений, возникающих в результате потерь жидкости и питательных веществ через свищ. При развитии вторичной инфекции проводится соответствующая терапия (антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая).

Не следует забывать, что существенное значение для успеха лечения имеет уход за свищами. Туалет кожи, применение кало- и мочеприемников, защитных паст позволяет избежать развитие инфекционного процесса и подготовить кожу для выполнения оперативного вмешательства.