Показання для обстеження на токсоплазмоз новонароджених дітей

1. Тривала жовтяниця.

2. Гепатоспленомегалія.

3. Судоми, гідроцефалія., мікроцефалія

4. Мікрофтальм, хоріоретиніт.

5. Кальцифікати у речовині головного мозку, внутрішньочерепна гіпертензія.

6. Лихоманка у поєднанні з висипаннями неясної етіології.

7. Кардіоміопатія нез’ясованого генезу.

Діагноз токсоплазмозу сумнівний при:

• Повторному народженні дітей з аналогічною патологією;

• Наявності істинних вад розвитку;

• Негативних пробах на токсоплазмоз у дитини і матері;

• Наявності специфічних антитіл у матері до вагітності.

Лабораторна діагностика токсоплазмозу ґрунтується на серологічних методах – визначенні титру антитіл проти токсоплазми за допомогою РЗК (реакції зв’язування компліменту), РНІФ (реакції непрямої імунофлюоресценції), ІФА (імуноферментного аналізу). При діагностиці враховуються достовірно наростаючі та високі показники при повторних дослідженнях, динаміку антитіл класів IgG, IgM та IgA. В динаміці РНІФ стає позитивною з першого тижня захворювання і може зберігатися до 15 років та більше в низьких та середніх титрах РСК стає позитивною з 2-3 тижня захворювання, але вже через 1-3 роки може стати негативною чи зберігатися в низьких тирах.

Інтерпретація результатів ІФА більш об’єктивна, оскільки орієнтована на міжнародний стандарт ВООЗ. Серологічні дослідження в динаміці включають дві проби з інтервалом в 2-4 тижні; 4-х разове підвищення титрів чи позитивні антитіла класів IgM чи IgA – вказують на свіжу інфекцію. Антитіла класу IgM залишаються до 6 місяця від початку захворювання, а IgG з’являються з 6-8 тижня і частіше є показником нестерильного імунітету чи хронічного варіанту токсоплазмозу.

Для діагностики токсоплазмозу (виявлення антигену токсоплазми) використовують полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР). При оцінці серологічних проб варто враховувати:

• Клінічні дані і показники інших лабораторних досліджень;

• Той факт, що у дорослих дітей і дорослих безперервна продукція антитіл свідчить при нормальний нестерильний імунітет;

• Можлива невідповідність між титрами антитіл та клінічним варіантом захворювання, дуже високі титри у здорових дітей, відсутність антитіл у новонароджених, в т.ч. недоношених та дітей перших місяців життя.

Пряме виділення збудника з рідин та тканин: виявлення збудника з пуповинної крові, амніотичної рідини або плаценти можливе, але не всюди доступне.

Таблиця 58. Інтерпретація серологічних досліджень при токсоплазмозі

Маркер	Результат	Інтерпретація
IgG IgM	Негативний Негативний	Інфекція відсутня, токсоплазмозу немає
IgG IgM	Негативний Позитивний	Первинна токсоплазменна інфекція
IgG IgM	Позитивний Позитивний	Гострий первинний токсоплазмоз чи реактивація латентної інфекції
IgG IgM	Позитивний Негативний	Токсоплазменна інфекція у фазі латенції чи можливе ураження очей
IgA	Позитивний	Гострий первинний токсоплазмоз

Лікування ефективне в періоді циркуляції в крові позацистних форм паразитів, внутріклітинному поділу тахізоїдів з наступною паразитемією і персистуючому процесі. На цистні форми препарати не діють. В повній санації організму потреби немає, так як цистні форми (носійство) забезпечують нормальний нестерильний імунітет.

Найбільш ефективні препарати піріметаміну (тіндурін, дарапрім, хлордін) в комбінації з сульфаніламідами – препарати блокують функцію ферментів (редуктази та синтетази), які беруть участь у синтезі фолієвої кислоти паразита.

• Добова доза периметаміну (тиндуріну) – 1 мг/кг (у 2 прийоми 2-6 міс, після чого 1 мг/кг що другий день до кінця року 5 днів) + Лейковорин 10 мг 3 рази на тиждень (збільшити дозу, якщо з’являється інтоксикація від пиріметаміну) 3-4 прийоми 7 днів)

• Добова доза сульфаніламідів короткої дії – 0,1 /кг (2 дози, щодня на протязі року)

У зв’язку з високою токсичністю вищеназваних препаратів, можливо призначення макролідів:

• Спіраміцин призначають у дозі 1,5 – 3 млн ОД/кг /добу – у 2 прийоми (10 -14 днів).

Або

• Спіраміцин 100 мг/кг/добу 2 тижні, після чого - 1 мг/кг/добу піриметаміну + 100 мг/кг/добу сульфадіазину 1 місяць, після чого знову 1 міс спіраміцин і т.д. - тривалість курсу лікування 1 рік

В якості альтернативи зазначається можливість використання інших сульфаніламідів і кліндаміцину.

Проте ці препарати мають меншу активність проти токсоплазми

Табл. 59. Показання для терапії токсоплазмозу

№п\п	Клінічні форми	Клініко-лабораторні показники	Терапія
1.	Гостра (маніфестна форма): Генералізована Локалізована	Симптоми гострого запального процесу. Динаміка IgG: IgM→IgG, високий рівень титру ат	Лікування призначається негайно
2.	Залишкові явища токсоплазмозного: Хоріоретиніту (ХТ) Менінгоецефаліту(МЕ)	ХТ - пігментація, фіброз. МЕ – епісиндром, відставання у психомоторному розвитку. Низькі рівні ат (рідше середні і високі) класу IgG	Специфічне лікування не показано. Огляд окуліста 1-2 в місяць (можливе загострення)
3.	Поєднані варіанти гострого токсоплазмозу з перинатальними інфекціями; постнатальними вірусно-бактеріальними інфекціями	Клінічна картина; високі і середні титри ат класу IgM, потім низькоавідні IgG	Вибір початкової, а потім комплексної терапії
4.	Гостре субклінічне інфікування	Врахувати акушерський анамнез. Антитіла класу IgM у матері та плоду	Лікування
5.	Інфікування у поєднанні з неінфекційними захворюваннями: спадковими; онкогематологічними; алергічними; гіпертензйно-гідроцефальним синдромом	Ат класу IgG. Встановлено діагноз неіфекційного захворювання	Специфічна терапія не показана

Обговорюється доцільність лікування при всякій доведеній неонатальній інфекції (серологія, ПЛР), навіть без клінічних проявів, так як:

• при поглибленому обстеженні часто знаходять аномалії ЦНС, сітківки (хоріоретиніт), зміни в лікворі

• в динаміці у багатьох інфікованих погіршується неврологічний статус, зір, слух, психомоторний розвиток

• в клінічних дослідженнях у не лікованих прогноз гірший, ніж у лікованих

Грудне вигодовування не протипоказано. Дитина може знаходитися на сумісному перебування з матір’ю.

Профілактику проводять з урахуванням того факту, що тільки первинне зараження жінки під час вагітності може привести до інфікування плода. Методи профілактики ділять на санітарні та спеціальні.

• Санітарні (або неспецифічні) включають інформацію про попередження первинного інфікування шляхом виконання правил санітарної гігієни.

  • Для серонегативних жінок:

    • Забороняється контактувати з котами.

    • Забороняється вживання сирого чи недостатньо термічно обробленого м’яса, термічно необробленого молока, яєць, немитих фруктів та овочів.

    • Забороняється робота з землею.

• Спеціальні (або специфічні) методи полягають у преконцептуальній (допологовій) та пренатальній діагностиці. Перше дослідження на наявність специфічних антитіл проводиться і 10-12 тижнів вагітності. При плануванні вагітності – ідеально за 2 місяці до планованої вагітності. Якщо жінка серопозитивна по IgG при первинному тестуванні ще до початку вагітності, вона не попадає в групу ризику по вродженому токсоплазмозу і виключається з подальшого скринінгу. Однак, якщо є інші дані про активний токсоплазмоз, проводиться додаткове обстеження на IgМ. Особливу групу ризику становлять серонегативні жінки (без наявності ат класу IgG до вагітності). Такі жінки повинні обстежуватись під час вагітності кожні 6-8 тижнів.

• Сучасні рекомендації: лікування вагітних із сероконверсією (свіжою інфекцією) спіраміцином (1 гр х 3 рази на добу) з обстеженням крові плода (кордоцентез) на наявність специфічних антитіл (IgM). У випадку інфекції плода переходять, починаючи з 24 тиж. вагітності, на лікування пиріметаміном з сульфадіазином напереміну із спіраміцином кожні 3 тижні, супроводжуючи лейковорином. Альтернатива при неефективності початкової терапії спіраміцином (при доведеній інфекції плода) – переривання вагітності.