Оцінка адаптації новонародженої дитини і показання до надання початкової медичної допомоги

Негайно після народження дитини найважливіше швидко визначити, чи вона потребує медичної допомоги. Для цього враховують термін вагітності, а також оцінюють наявність/адекватність самостійного дихання і м’язового тонусу дитини відразу після народження і під час обсушування на животі матері. У разі забруднення вод меконієм зазначені ознаки визначають, уникаючи тактильної стимуляції (обсушування) дитини.

Показаннями до негайного відокремлення дитини від матері і надання початкової допомоги є будь-яка із зазначених нижче ознак:

1. термін вагітності < 34 тиж;

2. відсутність самостійного дихання або наявність судорожних (термінальних) дихальних рухів (дихання типу ґаспінґ);

3. відсутність або значне зниження м’язового тонусу.

Можливі наступні дії у відповідній послідовності включають 1) початкову стабілізацію стану; 2) штучну вентиляцію легень, застосування методики самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СРАР – див. тему «Захворювання органів дихання») або вільного потоку кисню; 3) непрямий масаж серця; 4) введення адреналіну і/або нормалізація судинного об’єму крові.

Якщо новонароджений кричить або активно дихає, має хороший м’язовий тонус (згинальне положення кінцівок і активні рухи) і гестаційний вік більше 34 тиж, – така дитина потребує звичайного догляду.

Початкова стабілізація стану новонародженої дитини

За наявності показань, зазначених вище, перш за все, потрібно покликати на допомогу, після чого перетиснути і перерізати пуповину; сказати матері, що дитина має проблеми з самостійним диханням і їй буде надано допомогу; у сухій пелюшці, залишаючи відкритими лице і поверхню грудної клітки; перенести немовля на реанімаційний стіл або іншу теплу і суху поверхню, після чого надати початкову допомогу.

П очаткові кроки стабілізації стану новонародженої дитини (А – дихальні шляхи [Airways з англійської]) у певній послідовності передбачають 1) створення теплого і сухого середовища, 2) забезпечення правильного положення дитини і звільнення дихальних шляхів у разі потреби, 3) кінцеве висушування новонародженого і тактильну стимуляцію, 4) повторне забезпечення правильного положення голови.

Мал.34. Правильне положення новонародженого, що забезпечує прохідність дихальних шляхів.

Температура повітря в пологовому приміщенні має перевищувати 24-25С, а поверхня, яку використовують для надання допомоги новонародженому, має бути теплою, сухою, чистою, освітленою і щільною. Правильне положення на спині з помірно розігнутою назад головою (валик під плечима; мал.34) потрібне, щоб забезпечити оптимальну прохідність дихальних шляхів. Рутинне відсмоктування вмісту останніх не рекомендується.

Показаннями до санації верхніх дихальних шляхів є 1) утруднене самостійне дихання (дихальні розлади [ДР] – див. тему «Захворювання легень») зі втягненням податливих ділянок грудної клітки, тахіпное [> 60 за 1 хв.], стогоном на видиху, роздуванням крил носа тощо або 2) потреба штучної вентиляції легень (ШВЛ). Відсмоктують спочатку з рота, а потім з носа одноразовою гумовою грушею (за відсутності одноразової груші – стерильним катетером за допомогою відсмоктувача). Негативний тиск, що створюється відсмоктувачем, не повинен перевищувати 100 мм рт. ст. (13,3 кПа або 136 см водн. ст.). Під час відсмоктування важливо не вводити катетер або грушу надто енергійно або глибоко (не глибше 3 см від рівня губ у доношеного новонародженого і 2 см у передчасно народженої дитини). Тривалість відсмоктування не повинна перевищувати 5 с.

Закінчуючи початкову допомогу, у разі потреби дитину додатково обсушують і здійснюють додаткову тактильну стимуляцію, забирають вологу пелюшку і знову забезпечують правильне положення, після чого оцінюють стан. Усі дії початкової допомоги мають бути швидкими, однак, максимально делікатними й обережними. Особливо це стосується тактильної стимуляції.

Безпечні і рекомендовані методи тактильної стимуляції – поплескування по стопах або розтирання спини вздовж хребта немовляти. У разі відсутності самостійного дихання дитини після забезпечення правильного положення, відсмоктування й обсушування не варто втрачати дорогоцінний час на додаткову тактильну стимуляцію – слід негайно розпочинати реанімацію (ШВЛ під позитивним тиском).

Якщо навколоплідні води були забруднені меконієм і дитина народжується з відсутнім/неадекватним диханням або м’язовим тонусом, слід, уникаючи тактильної стимуляції, швидко відокремити її від матері, перенести і забезпечити правильне положення на реанімаційному столі і подати вільний потік кисню (див. нижче). Далі, звільняють верхні дихальні шляхи від меконію (гумовий балончик або катетер з великим діаметром 12-14F) і під контролем прямої ларингоскопії відсмоктують вміст нижньої глотки катетером 12-14F, після чого інтубують трахею і відсмоктують з неї безпосередньо через ендотрахеальну трубку з перехідником (аспіратор меконію) або за допомогою катетера з великим діаметром (в останньому випадку інтубують трахею катетером). Тривалість одноразового відсмоктування не повинна перевищувати 5 с. Під час виконання процедури просять асистента визначати ЧСС новонародженого. Повторні інтубацію і санацію трахеї проводять до майже повного відсмоктування меконію (однак, не рекомендується робити це більше 3 разів). Проте, якщо під час санації трахеї виникає важка брадикардія (ЧСС < 60 за 1 хв.) або спроба інтубації є невдалою, – негайно розпочинають ШВЛ реанімаційним мішком і маскою. Після звільнення дихальних шляхів від меконію закінчують виконання решти початкових кроків й оцінюють стан дитини. Відсмоктування шлункового вмісту відкладають до моменту закінчення реанімаційних заходів.

Дітей, які народжуються після вилиття забруднених меконієм вод і не мають показань до початкової допомоги, залишають на животі матері і спостерігають за їх станом протягом 15 хв. У разі відсутності ДР їм забезпечують стандартний медичний догляд.

У разі народження дитини з терміном гестації ≤ 32 тиж додаткові зусилля спрямовують на профілактику охолодження, оскільки стандартні заходи теплового захисту (витирання, сповивання у теплі пелюшки і надання подальшої допомоги під джерелом променевого тепла) можуть не запобігати виникненню гіпотермії (див. тему «Недоношені діти») у цієї категорії новонароджених. У якості додаткових заходів теплового захисту найчастіше використовують столи або матраци з підігрівом, а також прозорі пластикові оболонки (мішки або плівки). Важливо також, щоб температура повітря у приміщенні, де народжується недоношена (маловагова) дитина, була не менше 26-27С. Водночас, поєднане використання кількох описаних засобів теплового захисту підвищує ризик виникнення гіпертермії (температура тіла > 37,5С), чого потрібно уникати. Контролюють правильність і ефективність відповідних втручань, вимірюючи температуру тіла новонародженої дитини після закінчення реанімаційної допомоги.

У випадку народження дитини з терміном гестації  28 тиж її приймають у зігріті пелюшки і, не витираючи, відразу обережно поміщають у прозорий пластиковий (поліетиленовий) мішок або плівку так, щоб вони закривали всі частини тіла, крім голови; витирають голову, вдягають шапочку і переносять під джерело променевого тепла. Потребу в подальших реанімаційних заходах у таких новонароджених визначають під джерелом променевого тепла після надання початкової допомоги, яку здійснюють, не витягаючи дитини із мішка. Немовля має залишатись у мішку (загорнутим у плівку) до моменту переводу у відділення (палату) інтенсивної терапії новонароджених.