Ситуаційні задачі

Задача 1.

У новонародженої дитини з оцінкою за шкалою Апгар 7 балів через годину після народження з’явився руховий неспокій, немовля збуджене, стогне, дихання поверхневе, м’язовий тонус знижений, рефлекси в’ялі. Шкіра бліда, очі відкриті, спрямовані в одну точку, періодично з’являється збіжна косоокість та ністагм. Яка патологія має місце в цьому випадку?

Питання:

1. Оцініть неврологічний статус дитини

2. Сформулюйте попередній діагноз

3. Тактика ведення

Відповіді:

1. Збудження, знижені рефлекси, дихальна недостатність, симптоми ураження черепних нервів: ністагм, косоокість, фіксований погляд, блідість, як ознака крововтрати, вказують на пологову травму – внутрішньочерепний крововилив.

2. Попередній діагноз: внутрішньочерепна пологова травма

3. Підтримка функції дихальної та серцево-судинної систем, гемостатична терапія. Обстеження: загальноклінічні методи, огляд окуліста, невролога, комп’ютерна томографія.

Задача 2.

Доношений хлопчик від 1-ї вагітності 1-х пологів у терміні гестації 41-42 тижня матері віком 36 років народився із масою 4300 г, зростом 55 см. Дитина знаходиться на сумісному перебуванні з матір’ю. Під час огляду виявлено: м’яка пухлина над правою тім’яною кісткою, поверхня шкіри над пухлиною не змінена. На 2 день життя пухлина збільшилась, діаметр до 4см, безболісна при пальпації.

Питання:

1. Оцініть стан дитини

2. Сформулюйте попередній діагноз.

3. Тактика ведення.

Відповіді:

1. Стан дитини задовільний

2. Пологова травма: кефалогематома правої тім’яної кістки

3. Обстеження: гемоглобін, гематокрит, час згортання крові. Консультація нейрохірурга.

Задача 3.

Доношений хлопчик 1-х передчасних на 39-40 тижні вагітності пологів в сідничному передлежанні із масою 3400г, зростом 53см. Під час обстеження виявлено невелику, помірно щільну пухлину на шиї зліва в нижній третині груднинно-дужко-соскоподібного м’язу. Голова дитини нахилена вліво, а підборіддя повернуте вправо.

Питання:

1. Сформулюйте попередній діагноз

2. З якою патологією необхідно провести диференційний діагноз?

3. Тактика ведення

Відповіді:

1. Пологова травма: ушкодження лівого груднинно- груднинно-дужко-соскоподібного м’язу.

2. Диференційний діагноз необхідно проводити з вродженою кривошиєю

3. Створення корегуючого положення голови. Фізіотерапія. При неефективності – хірургічна корекція.

Розділ 7. Жовтяниці новонароджених. Гемолітична хвороба новонародженого

Мета: ознайомитись з факторами ризику, етіологією, патогенезом, клінічними проявами жовтяниці в неонатальному періоді, навчитись принципам лікування неонатальних жовтяниць.

Студент повинен знати: основні кроки ведення новонародженого з жовтяницею та гемолітичною хворобою новонароджених

Студент повинен вміти:

• Провести огляд новонародженого з метою раннього виявлення жовтяниці.

• Контролювати стан новонародженого з жовтяницею і визначати, коли жовтяниця стає «небезпечною».

• Розрізнити «фізіологічну» і «патологічну» жовтяницю.

• Виявити гемолітичну хворобу новонародженого.

• Розпізнати ступінь гемолізу, прояви анемії.

• Призначити лікування новонародженому з гіпербілірубінемією і гемолізом відповідно сучасних знань та технологій.

• Контролювати стан новонародженого з жовтяницею в процесі лікування.

Ключова інформація:

• Жовтяниця новонароджених в перші дні життя виявляється у 60% доношених новонароджених і у 80% недоношених новонароджених.

• У новонароджених в крові велика кількість еритроцитів, які швидко руйнуються. Середня тривалість життя еритроцитів у новонародженого 80-90 днів (у дорослих 120). Руйнування еритроцитів призводить до підвищення рівня вільного (непрямого, некон'югованого) білірубіну в сироватці крові дитини.

• Вільний (непрямий, некон'югований) білірубін в печінці зв'язується з глюкуроновою кислотою і обертається в прямій або кон’югований білірубін. Печінка новонародженого має знижену здатністю зв'язувати білірубін, що веде до порушення виведення білірубіну.

• Некон'югований білірубін є основною причиною жовтяниці новонароджених. Він спричиняє нейротоксичну дію при досягнення високих концентрацій у крові, оскільки здатен проходити через гематоенцефалічний бар’єр.

• У нормі білірубін в кишечнику під дією мікрофлори перетворюється на стеркобілін та уробіліну, які виводяться з калом і сечею. Протягом перших днів життя новонародженого кишечник ще не повністю колонізований відповідною мікрофлорою, що обмежує можливість трансформації білірубіну в стеркобілін та уробіліну. Нетрансформований білірубін реабсорбується ентероцитами і повертається в кровотік.

• Медичний персонал повинен щоденно оглядати кожного новонародженого при достатньому денному освітленні з метою виявлення та оцінки ступеню гіпербілірубінемії та кожні 8-12 годин новонародженого з жовтяницею для виявлення погіршення клінічного стану або ознак «небезпечною» жовтяниці.

• Слід оцінювати фактори ризику у кожної дитини з жовтяницею для своєчасного прийняття рішення про початок фототерапії.

• Перша група крові та/або негативний резус-фактор у матері потребують визначення групи крові, резус-фактору та рівня білірубіну в пуповинній крові.

• Для профілактики гемолітичної хвороби у наступних дітей при народженні першої резус-позитивної дитини у резус-негативної жінки (за умові відсутності антитіл D протягом вагітності) матері слід увести антірезусний імуноглобулін протягом 24-72 годин після пологів. Є рекомендації щодо уведення відповідного імуноглобуліну Rh(–) вагітній на 24-28 тижні першої вагітності при Rh(+) належності чоловіка.

• Наявність групового або резус-конфлікту не є протипоказанням до грудного вигодовування.

• При високому ризику гемолітичної хвороби (анамнез) слід оглядати дитину щодо виключення ознак жовтяниці частіше (кожні 4 години). При появі жовтяниці крім візуальних ознак (шкала Крамера) використовувати неінвазивне визначення рівню гіпербілірубінемії (транскутанно), при значній жовтяниці провести лабораторне дослідження рівня білірубіну в сироватці крові.

• При наявності гіпербілірубінемії у дитини та можливості конфлікту за АВО або Д (резус) системами, слід провести додатково пряму пробу Кумбса, провести загальний аналіз червоної крові дитини.

• Гемолітичною вважається анемія дитини з нормальними величинами MCH (середній об'єм одного еритроциту), MCV (середній вміст гемоглобіну в одному еритроциті) у сполученні з низьким рівнем Нв (гемоглобіну), RBC (кількості еритроцитів).

• Жовтяниця, яка розвивається протягом перших 24 годин або після 7 днів життя, або жовтяниця, яка супроводжується підвищенням рівня прямого білірубіну або фарбуванням сечі в темний колір, завжди є патологічною і вимагає негайного лікування.

• Фототерапія є ключовим методом ефективного лікування жовтяниці новонароджених.

• Необхідно вести ретельне спостереження за кожною дитиною, яка отримує фототерапію.

• Виключно грудне вигодовування є важливою частиною лікування жовтяниці новонароджених.