F41 Інші тривожні порушення

Розлади, при яких прояви тривоги є головними симптомами та не обмежуються особливою ситуацією (є неконкретними та переважно обумовлені внутрішніми стимулами). Крім того, також можуть спостерігатися депресивні та обсесивні симптоми, і навіть деякі елементи фобічної тривоги, але вони є чітко вторинними та менш важкими.

У МКХ-10 під панічними атаками розуміють епізоди значної тривоги, які характеризуються раптовим початком і швидким розвитком до пікового стану. Епізоди тривають від декількох хвилин до однієї години і непередбачені, тобто не обмежуються якоюсь конкретною ситуацією або зовнішніми обставинами. Інші головні симптоми включають симптоми генералізованого тривожного розділу критерію Б, зазвичай пункти: 3, 6, 7, 9, 10, 11,12.

F41.0 Панічний розлад (епізодична пароксизмальна тривога). Включаються: – панічна атака; – панічний стан.

Основна ознака: повторні приступи тяжкої тривоги (паніки), що не обмежуються певною ситуацією або обставинами і тому непередбачені. Основний страх викликає можливість повторних нападів та неможливість одержати допомогу.

Панічний розлад діагностується як основний діагноз тільки при відсутності будь-який із фобій у F40. Для достовірного діагнозу необхідно, щоб декілька важких атак вегетативної тривоги виникали протягом одного місяця:

Епідеміологія. Розповсюдження захворювання приблизно 1,5-4% дорослого населення. Багато людей, перш, ніж стати дорослими, переживають хоча б одну панічну атаку. Початок панічного розладу переважно у 20-30 років. Жінки страждають у 2-3 рази частіше чоловіків (Ж>М).

Клініка. Швидко формується страх очікування повторних приступів, які людина іноді намагається приховати від оточуючих. У 70% випадків клінічну картину ускладнює депресія, що підвищує ризик суїцидальної поведінки. У 20% випадків відмічають приєднання залежності (від алкоголю або ліків). Панічна атака досягає свого максимуму на протязі 10 хвилин. Звичайно атаки продовжуються лише хвилини, хоча іноді довше; їхня частота і плин розладу досить варіативні. У панічній атаці хворі часто відчувають різко наростаючий страх і вегетативні симптоми, які приводять до того, що хворі квапливо покидають місце, де знаходяться. Якщо подібне виникає у специфічній ситуації, наприклад в автобусі або у натовпі, хворий може згодом уникати цю ситуацію. Аналогічно, часті і непередбачені панічні атаки викликають страх залишатися одному або з'являтися у людних місцях. Панічна атака часто приводить до постійного страху виникнення іншої атаки. Традиційна назва у вітчизняні медицині “вегетативний криз” підкреслює перевагу у приступі вегетативних симптомів.

Діагностичні критерії.

А. Панічні атаки, які не пов'язані із специфічними ситуаціями або предметами, а виникають раптово (ці епізоди непередбачені). Панічні атаки не пов'язані з надзвичайною напругою або з проявом небезпеки чи об'єктивної загрози життю. Між атаками стан людини має вільний від тривожних симптомів характер (хоча тривога передбачення є звичайною).

Б. Панічна атака характеризується всіма наступними ознаками: 1) це дискретний епізод інтенсивного страху або дискомфорту; 2) початок має раптовий характер; 3) досягає максимуму протягом декількох хвилин і триває щонайменше декілька хвилин; 4) проявляються мінімум 4 симптоми з числа тих, що перераховані нижче, причому один із них повинний бути з переліку вегетативних симптомів (а –г):

- Вегетативні симптоми: а) посилене або прискорене серцебиття; б)пітливість; в) тремор; г) сухість у роті (не обумовлена прийомом препаратів або дегідратацією);

- Симптоми, що відносяться до дихання та живота: д) утруднення подиху;

е) почуття задухи; ж) біль або дискомфорт у лівій половині грудної клітини; з) нудота або абдомінальний дистрес (наприклад печія у шлунку);

- Симптоми, які відносяться до психічного стану: і) почуття запаморочення, нестійкості, непритомності; к) відчуття, що предмети нереальні (дереалізація) або що власне Я віддалилося або «знаходиться не тут» (деперсоналізація); л)страх втрати контролю або божевілля; м) страх смерті;

- Загальні симптоми: н) припливи або почуття ознобу; о) оніміння або відчуття поколювання.

В. Критерії виключення: Приступи паніки не обумовлені фізичним розладом, органічним психічним розладом (F00 ‑F09) або іншим психічним розладом, таким як шизофренія (F20 – F29), афективні розлади настрою (F30 – F39) або соматоформні розлади (F45). Діапазон індивідуальних варіацій як по змісту, так і по тяжкості настільки великий, що при бажанні по п'ятому знаку виокремлюють два рівня: помірний та важкий.

Диференціальний діагноз:

Цей від порушення має відмінності від клініки агорофобії: відсутні пускові ситуації; має спонтанний характер виникнення.

Панічний розлад необхідно відрізняти від панічних атак, що виникають як частина установлених фобічних розладів. Панічні атаки можуть бути вторинними стосовно депресивних розладів, особливо у чоловіків, і якщо також виявляються критерії депресивного розладу, панічний розлад не встановлюється як основний діагноз.

Терапія: Фармакологічна підтримка (антидепресанти, транквілізатори, нейролептики), що спрямована на зниження соматовегетативних проявів тривоги. На фоні ліків необхідно проводити психотерапію. Ведучу роль має когнітивно-поведінкова та психодинамічна психотерапія.

F41.1. Генералізований тривожний розлад

Основна риса: тривога, що має стійкий та генералізований характер, але не обмежується якимось певними обставинами, і навіть не виникає з явною перевагою в цих обставинах (тобто вона є «нефіксованою»).

Епідеміологія. Розповсюдження захворювання приблизно 3-8%. Співвідношення захворюваності жінок та чоловіків 2:1 (Ж>М). Розлад починається в основному у 20-30 років, але можливо і пізніше.

Клініка. Характерна постійна внутрішня напруга (внутрішній тремор), підвищена полохливість, підвищене сечовиділення, діарея. Як і при інших тривожних розладах домінуючі симптоми дуже варіативні, але частими є скарги на почуття постійної нервозності, тремтіння, м'язова напруга, пітливість, серцебиття, запаморочення і дискомфорт у епігастральної області. Часто у хворих є почуття страху, що вони або їх родичі незабаром занедужають, або з ними відбудеться нещасливий випадок, а також інші різноманітні хвилювання і дурні передчуття. Хворі виявляють підвищену заклопотаність повсякденними справами, у всьому передбачають погані результати. Супутніми ознаками є депресивні риси. Тільки 1/3 частина пацієнтів звертаються до психолога, (психіатра, психотерапевта), інші шукають допомоги у терапевтів загальної практики. Часто люди не можуть згадати такий період життя, коли вони почували себе спокійно. Цей розлад більш характерний для жінок і часто пов'язаний із хронічним стресом. Захворювання носить хронічний характер і може проявлятися на протязі всього життя. У 1/4 випадків воно може переходити у панічний розлад.

Примітка. У дитячому і підлітковому віці діапазон скарг, якими виявляється генералізована тривога, часто є більш обмеженим, ніж у зрілому віці і специфічні вегетативні симптоми часто є менш вираженими. У цих випадках краще використовувати альтернативний набір критеріїв F93.80 (генералізований тривожний розлад дитячого віку).

У дітей можуть проявлятися соматичні скарги, а також ярко проявлятися потреба у тому, щоб їх хтось заспокоював.

Транзиторна поява (на декілька днів) інших симптомів, особливо депресії, не виключає генералізованого тривожного розладу як основного діагнозу, але стан не повинний відповідати повним критеріям депресивного епізоду (F32.-), фобічного тривожного розладу (F40.-), панічного розладу (F41.0), обсесивно-компульсивного розладу (F42.-).

Труднощі диференціального діагнозу між генералізованим тривожним розладом та ендогенною депресією пояснюється тим, що при депресії можливі приступи тривоги аж до панічних приступів, а для тривожних розладів характерна вторинна депресія.

Діагностичні критерії.

Первинні симптоми тривоги повинні проявлятися на протязі як мінімум місяць, а звичайно – декілька місяців. Ці симптоми звичайно включають:

А. На протязі як мінімум 6 місяців превалює виражена напруга, занепокоєння і почуття майбутніх неприємностей у повсякденних подіях і проблемах.

Б. Проявляються щонайменше чотири симптоми з наступного списку, причому один із них із переліку вегетативних симптомів (1 – 4): 1) посилене або прискорене серцебиття; 2) пітливість; 3) тремор; 4) сухість у роті (але не від лік або дегідратації);

- Симптоми, що відносяться до дихання та живота: 5) утруднення дихання; 6) почуття задухи; 7) біль або дискомфорт у грудній клітині; 8) нудота або абдомінальний дистрес (наприклад печія у шлунку);

- Симптоми, що відносяться до психічного стану: 9) почуття запаморочення, нестійкості або непритомності; 10) почуття дереалізації або деперсоналізації; 11) страх втрати контролю або божевілля; 12) страх смерті;

- Загальні симптоми: 13) припливи або озноб; 14) оніміння або відчуття поколювання;

- Симптоми напруги: 15) м'язова напруга або болі у м’язах; 16) нездатність до релаксації через занепокоєння; 17) почуття нервозності або психічної напруги; 18) відчуття «клубку» у горлі або труднощі при ковтанні;

- Інші неспецифічні симптоми: 19) посилене реагування на невеличкі «сюрпризи» або на переляк; 20) труднощі у зосередженні уваги або “порожнеча у голові” через тривогу або занепокоєння; 21) постійна дратівливість; 22) труднощі при засипанні через занепокоєння.

В. Симптоми не повинні відповідати критеріям панічного розладу (F41.0), тривожно-фобічному розладу (F40.‑), обсесивно-компульсивного розладу (F42.‑) або іпохондричному розладу (F45.2).

Г. Критерії виключення: Тривожний розлад не повинний бути обумовлений фізичним захворюванням, таким як органічний психічний розлад із рубрики (F00 – F09) або розладом, пов'язаним з вживанням психоактивних речовин (F10 – F19).

Включаються: тривожний стан; тривожний невроз; тривожна реакція.

Терапія: Фармакологічна підтримка (антидепресанти, транквілізатори, нейролептики), що спрямована на зниження соматовегетативних проявів тривоги. На фоні лікарської допомоги необхідно проводити психотерапію. Ведучу роль має поведінкова психотерапія, аутогенне тренування Тривалість: до 6 місяців.

F41.2 Змішане тривожне та депресивне порушення

Ця змішана категорія повинна використовуватися, коли є симптоми як тривоги, так і депресії, але ні ті, ні інші по окремості не є чітко домінуючими або вираженими настільки, щоб встановити остаточний діагноз.

Цю категорію не використовують якщо проявляються тільки занепокоєння або надмірна заклопотаність без вегетативних симптомів. Отже деякі вегетативні симптоми, такі як тремор, серцебиття, сухість у роті тощо (навіть якщо вони непостійні), – повинні фіксуватися. Якщо симптоми, що відповідають критеріям цього розладу, виникають у тісному зв'язку із значимими життєвими змінами або стресовими подіями життя, тоді використовують категорію F43.2 (Розлади адаптації).

Включається:

– тривожна депресія (легка або нестійка).

F41.3 Інші змішані тривожні розлади

Ця категорія повинна використовуватися для розладів, що відповідають критеріям генералізованого тривожного розладу (F41.1) і що мають також явні, хоча може короткочасні, ознаки інших розладів (F40-F49), не задовольняючи при цьому критеріям цих інших розладів повністю. Звичайними прикладами є обсесивно-компульсивний розлад (F42.), дисоціативні розлади (F44.-), розлад соматизації (F45.0), недиференційований соматоформний розлад (F45.1) і іпохондричний розлад (F45.2).

Якщо симптоми, що відповідають критеріям цього розладу, виникають у тісному зв'язку із значимими життєвими змінами або стресовими подіями, використовується категорія F43.2 розлади адаптації.

F41.8 Інші уточнені тривожні розлади

Включається: – тривожна істерія.