F42 Обсесивно-компульсивний розлад

(за старою класифікацією: невроз нав’язливих станів)

Характеристика: розлади, які супроводжуються нав’язливими думками, потягами, діями, страхами. У деяких випадках до них приєднуються вегетативні симптоми тривоги та депресивні епізоди.

Включаються: обсесивно-компульсивний невроз; обсесивний невроз; ананкастний невроз.

Епідеміологія. Захворюваність на цей вид неврозу у населення має незначний відсоток 0,05%. Однак (за Шуваловим, С.168), пацієнти намагаються приховувати свої хворобливі почуття, і тому поширеність цього типу невротичного розлад, найімовірніше, визначається цифрою 2-3%. Близько 1/3 частини хворих починає хворіти у 10-15 років, основна маса – до 30 років. Розлад є генетично обумовленим, тому що прямі родичі мають підвищену захворюваність. Існує припущення, що морфологічною основою розладу є нейрональний дефект домінуючих скроневих систем, які здійснюють процеси гальмування у корі головного мозку.

Неблагополучний прогноз, якщо: ранній початок порушення; немає зв’язку із стресором; немає протидії нав’язливості; дивовижний характер ритуалів; низький рівень адаптації у преморбідному періоді.

Клініка. Починається розлад у дитячому або юнацькому віці, існує висока схильність до його довгого перебігу, ремісії, резистентності до терапії, іноді призводить до інвалідизації, тому що обумовлює не тільки особливості поведінки, але й весь образ життя людини (переходить у анакастний розлад особистості). Основною рисою є обсесивні думки або компульсивні дії, що повторюються (надалі замість поняття «обсесивно-компульсивний» буде використовуватися термін «обсесивний»). Обсесивні думки являють собою думки, образи або потяги, які у стереотипній формі знову і знову приходять на думку хворому. Вони майже завжди суб’єктивно важкі (тому що вони мають агресивний, непристойний зміст або тому, що вони сприймаються як безглузді), і людина часто безуспішно намагається їм опиратися. Проте, незважаючи на те, що ці думки виникають мимоволі та мають нав’язливий характер, вони сприймаються як власні думки (тобто критика та самоусвідомлення збережені). Отже цим (що думки та дії сприймаються як власні, хоча й не співзвучні свідомості) невротична компульсивна поведінка відрізняється від психозів.

Компульсивні дії або ритуали являють собою стереотипні вчинки, що повторюються знову і знову. Вони не доставляють внутрішнього задоволення і не приводять до виконання внутрішньо корисних завдань. Їхній зміст полягає у запобіганні будь-яких об'єктивно малоймовірних подій, що можуть заподіяти шкоду людині або його близькому оточенню. Така поведінка часто самим хворим сприймається як безглузда або безплідна, і він намагається опиратися цим ритуалам (при дуже тривалих станах опір може бути мінімальним – приходить смиренність). Часто мають місце вегетативні симптоми тривоги, але також характерним є відчуття внутрішньої або психічної напруги без вегетативного порушення. Існує тісний взаємозв'язок між обсесивними симптомами, особливо обсесивними думками та депресією. У хворих з обсесивно-компульсивним розладом часто спостерігаються депресивні симптоми, а у хворих, що страждають рекурентним депресивним розладом (F33.-), можуть розвиватися обсесивні думки протягом депресивних епізодів. В обох ситуаціях, наростання або зниження ваги депресивних симптомів звичайно супроводжується рівнобіжними змінами у вазі обсесивних симптомів.

Обсесивно-компульсивне порушення у чоловіків і жінок спостерігається в однаковій мірі (М=Ж) . У структурі особистості часто виступають ананкастні риси. При відсутності виражених депресивних симптомів частіше має хронічний тип.

З позицій когнітивно-поведінкового підходу, формування неврозу нав'язливих станів відбувається за механізмами психологічного захисту, а фіксація стану та розширення структури нав'язливості за механізмами негативного підкріплення та обумовлювання.

Діагностичні критерії.

А. Як обсесії, так і компульсії (або разом) наявні як мінімум протягом 2-х тижнів (на протязі більшості днів). Виступають як джерело дистресу та порушення активності людини.

Б. Обсесії (думки, ідеї або образи) та компульсії (дії) включають наступні ознаки ( усі з яких повинні спостерігатися):

1. Вони (обсесії, компульсії) розцінюються (сприймаються) як власні думки або імпульси (тобто як такі, що не є нав'язаними оточуючими або впливом середовища);

2. Вони повторюються і сприймаються як неприємні (при цьому як мінімум, одна думка або дія розуміється людиною як надмірна або безглузда).

3. Суб'єкт намагається безуспішно протистояти (як мінімум одній думці чи дії), навіть якщо є інші, яким опір вже не оказується.

4. Здійснення компульсивних актів та обсесивних думок не викликає приємних відчуттів (тимчасове полегшення тривоги і напруги не враховується).

В. Обсесії або компульсії викликають дистрес або порушують соціальну/індивідуальну діяльність людини, зазвичай у зв’язку з марною витратою часу.

Г. Критерії виключення: Обсесії або компульсії не є результатом інших психічних розладів, таких як шизофренія (F20 – F29) або афективних розладів настрою (F30 ‑F39).

Діагноз може бути уточнений по четвертому знаку:

F42.0 Переважно обсесивні думки та «розумова жуйка»

F42.1 Переважно компульсивні дії

F42.2 Змішані обсесивні думки і дії

F42.8 Інші обсесивно-компульсивні розлади

Диференціальний діагноз:

Диференціальний діагноз між обсесивно-компульсивним розладом і депресивним розладом може викликати труднощі, оскільки ці два типи симптомів часто виникають разом. У гострому епізоді перевага повинна віддаватися розладу, симптоми якого виникнули першими; коли спостерігаються симптоми обох розладів, але жодний не домінує, звичайно краще вважати депресію первинною. При хронічних розладах перевага віддається тому з них, симптоми якого зберігаються найбільш часто при відсутності симптомів іншого. Однак, при ендогенній депресії думки зазвичай стосуються минулих подій (а не теперішніх чи майбутніх) та рідко бувають об’єктом протидії.

На відміну від обсесивних проявів при шизофренії думки мають більш вигадливий (химерний) характер та відчуваються як такі, що кимось нав’язані.

Випадкові панічні атаки або легкі фобічні симптоми не є перешкодою для діагнозу. Однак, обсесивні симптоми, які розвиваються при наявності шизофренії, синдрому Туретта, або органічного психічного розладу повинні розцінюватися як частина цих станів.

Хоча обсесивні думки і компульсивні дії звичайно співіснують, доцільно встановлювати один із цих типів симптоматики у якості домінуючого у деяких хворих, оскільки вони можуть реагувати на різні види терапії.

Самюель Джонсон – англ. поет, критик ( 1709-1784). Знайомі відзначали його чудні манери: гуляючи вулицєю йому було необхідно доторкнутися до кожного ліхтарного стовпа або наступити у центр кожного каменю на бруківці; перш, ніж увійти у будинок, йому було необхідно перерахувати всі сходинки. Якщо він «помилявся» (щось пропускав), то все починав спочатку. Його самого постійно терзали підозри, що він божеволіє.

Біографи відзначають «погану» спадковість: мати – душевнохвора, батько – страждав на тяжку депресію.

F42.0 Переважно нав’язливі думки або міркування (розумова жуйка)

Вони можуть приймати форму ідей, психічних образів або імпульсів до дій. Вони дуже різні за змістом, але майже завжди неприємні для суб'єкта. Наприклад, жінка мучиться страхом, що вона може випадково не встояти перед імпульсом убити улюблену дитину, або ж непристойними чи богохульними образами, що повторюються та неприйнятні для “Я”. Іноді ідеї просто марні (квазі-філософські міркування з несуттєвими за змістом варіаціями). Ці альтернативні міркування є важливою частиною багатьох обсесивних думок і часто сполучаються з неможливістю приймати тривіальні рішення (але які є необхідними у повсякденному житті). Між обсесивними міркуваннями та депресією є тісний взаємозв'язок. Діагноз обсесивно-компульсивний розлад ставиться у тому випадку, якщо нав’язливі міркування продовжують залишатися і при відсутності депресивного порушення.

F42.1 Переважно компульсивні дії (обсесивні ритуали)

Більшість нав'язливих дій (компульсій) стосується дотримання чистоти (особливо миття рук), постійного контролю з метою запобігання потенційно небезпечної ситуації або за порядком і акуратністю. В основі зовнішньої поведінки лежить страх, частіше це страх небезпеки для хворого (або небезпеки, що пов’язана із хворим), а ритуальна дія є символічною (хоча і безплідною) спробою запобігти небезпеку. Компульсивні ритуальні дії можуть щодня займати багато часу, і іноді сполучаться з нерішучістю та гальмуванням.

В однаковій мірі зустрічаються як у чоловіків, так і у жінок, але ритуали миття рук більш характерні для жінок, а гальмування – для чоловіків.

Компульсивні ритуальні дії у меншій мірі (ніж обсесії) пов'язані із депресією, і більш легко піддаються поведінковай терапії.

F42.2 Змішані обсесивні думки та дії

Більшість обсесивно-компульсивних хворих мають елементи як обсесивного мислення, так і компульсивної поведінки. Ця категорія повинна застосовуватися, якщо обидва розлади виражені в однаковій мірі. Думки і дії можуть реагувати на різні види терапії.