4. Виды аутрич-консультирования

• консультирование по вопросам ВИЧ/СПИДа;

• консультирование до- и после теста на ВИЧ;

• консультирование по вопросам менее опасного употребления и контролируемого употребления наркотиков;

• консультирование по вопросам наркозависимости, включая консультации по вопросам прекращения употребления наркотиков;

• психологическое консультирование (взаимоотношения с родными и близкими, проблемы в семье, проблемы финансов, депрессия, утрата смысла жизни);

• консультирование по вопросам трудоустройства;

• консультирование по вопросам групп самопомощи;

• юридическое консультирование (аутрич-работник направляет клиента к юристу или вызывает юриста на аутрич-маршрут);

• консультирование по вопросам секса.

Что касается психологического консультирования, то если аутрич-работник не имеет образования по психологии, ему следует проявить эмпатию, поддержку и направить клиента к квалифицированному специалисту-психологу (психотерапевту). Поэтому очень важно чтобы аутрич-проект (проект снижения вреда) был связан с психологической службой. Ни в коем случае аутричер не должен брать на себя полномочия психолога и решать проблемы клиента, особенно в кризисных случаях, таких как депрессия, экзистенциальный кризис, горе, ссоры с родными и близкими. В этих случаях надо рекомендовать обратиться к квалифицированному специалисту и направить клиента к психологу по предварительному согласования сторон.

Консультирование надо стараться проводить как можно более профессионально. Аутричер должен уметь рассказать о проблеме грамотно, в терминах, авторитетно, демонстрируя высокий уровень подготовки, попутно переводя сказанное с профессионального языка на язык клиента. Уметь говорить на языке потребителя наркотиков – недостаточно для авторитетной подачи информации. Поэтому аутрич-работник постоянно должен заниматься самообразованием, повышением своего уровня знаний. Не стесняйтесь говорить умно – это повышает рейтинг вашей работы и позитивно отражается на вашем имидже. Умейте переводить не только с умного языка на простой, но и наоборот.

1. Консультирование по проблемам вич/спиДа

Целью консультирования по проблеме ВИЧ/СПИДа, включая консультирование до- и после теста на ВИЧ – предотвращение распространения ВИЧ и, в случае имевшего места инфицирования, предоставления психосоциальной поддержки ВИЧ-инфицированным лицам.

Консультирование по вопросам ВИЧ/СПИДа может проходить в форме беседы и дискуссий между потребителями наркотиков, представителями семей и сообществ, что:

• Помогает потребителям наркотиков, их семьям и близким бороться с влиянием ВИЧ/СПИДа на их жизнь (консультирование в данном случае является элементом копинга – преодолевания неприятной психологической ситуации, вызванной жизнью с ВИЧ);

• Создает благоприятную обстановку для оказания помощи и психологической поддержки людям, живущим с ВИЧ/СПИДом и членам их семей;

• Способствует профилактике ВИЧ/СПИДа, путем обучения отдельных потребителей наркотиков и целых групп определять существующие риски и разрабатывать стратегии для максимального улучшения состояния своего здоровья и реализации безопасного поведения.

• Основные правила консультирования по теме ВИЧ/СПИД

• Не оценивать (исключение фраз типа: «Я считаю…», «Мне кажется…», «Я уверен…», «Я убеждён…» и т.п.);

• Информацию подавать беспристрастно, компетентно, не от себя, а от проверенного источника;

• Соблюдать конфиденциальность (хранить тайну);

• Оказать эмоциональную поддержку (не консультируйте в пессимистическом расположении духа);

• Акцент на профилактику новых случаев ВИЧ-инфекции;

• Уважать право пациента принимать все решения, которые его касаются;

• Отвести на консультирование достаточно много времени.

Данные правила распространяются также на все остальные виды консультирования.

«Консультирование, связанное с ВИЧ не должно основываться на чётко определённых моделях и структурах. Можно даже утверждать, что наиболее успешным является консультирование, не ограниченное никакими формальными рамками» Гражина Будка-Конечны, психолог, Общественный комитет по СПИДу, Варшава

Аутрич-работники, предоставляющие консультации, должны иметь определённое образование. Необходимы знания о естественных биологических свойствах ВИЧ: как передаётся ВИЧ, как воздействует ВИЧ на организм, знания о лечении ВИЧ и его последствиях. Необходимо научиться: слушать и понимать различных людей и их потребности, как осознавать риск ВИЧ-инфицирования, и какие ситуации наиболее рискованны, как должно измениться поведение во избежание ВИЧ-инфицирования; уметь выразить симпатию и оказать поддержку таким образом, чтобы это привело к эффективным и постоянным изменениям в поведении.

• Рекомендуемый минимум, которым должен владеть аутрич-работник при консультировании на тему ВИЧ/СПИДа:

1. Иммунная система.

2. ВИЧ, ВИЧ-инфекция и СПИД.

3. Пути передачи ВИЧ и сравнительная статистика.

4. Симптомы и стадии ВИЧ-инфекции.

5. Тестирование на наличие ВИЧ-инфекции.

6. Лечение ВИЧ-инфекции.

7. История эпидемии ВИЧ.

8. Ситуация на Украине.

1. Иммунная система

Иммунная система организма (иммунитет) – система, защищающая организм от внешних вторжений. Чужеродные элементы распознаются иммунной системой как "чужие" или враги. Они называются антигенами. Вирусы, бактерии, грибки, трансплантированные органы – все это антигены. В ответ на антигены иммунная система вырабатывает антитела – специфические клетки, которые должны уничтожить антигены.

Иммунная система состоит из специальных органов и тканей, расположенных по всему телу, но самая важная роль – у лимфатической системы – у лимфатических узлов и сосудов. В лимфатических узлах вырабатываются лимфоциты – главные клетки иммунной системы. В ответ на проникновение чужеродного агента, лимфатические узлы увеличиваются, так как усиливается выработка лимфоцитов.

Как только какой-то антиген проникает в организм, начинается "иммунный ответ": клетки-помощники (CD4-клетки или Т-лимфоциты) опознают антиген и посылают сигналы во все концы иммунной системы о том, что обнаружен "враг". Активизируются В-лимфоциты (они вырабатывают антитела, которые воздействуют именно на этот антиген, как ключ, который подходит только к одному замку, запоминают его и не дают проникать в здоровые клетки), клетки-киллеры (они присоединяются к пораженным инфекцией клеткам и уничтожают их), фагоциты (они разлагают антигены и пораженные клетки). После того, как иммунная система успешно справляется со своей задачей, клетки-супрессоры дают команду прекратить защитную деятельность, все приходит в норму.

2. ВИЧ, ВИЧ-инфекция и СПИД

ВИЧ (Вирус Иммунодефицита Человека) – ретровирус, выделенный Люком Монтанье в 1983 году в Париже. Особенность ретровирусов в том, что они производят собственный генный (наследственный) материал в человеческих клетках – в СD4-клетках (Т-лимфоцитах). ВИЧ, как и другие вирусы, не может размножаться самостоятельно. ВИЧ внедряется в Т-лимфоциты и превращает их в «фабрику по производству новых вирусов».

Из-за того, что ВИЧ поражает СD4-клетки, иммунная система теряет механизм самоактивации и оказывается не в состоянии эффективно бороться с болезнями. Обычно клеток-помощников в два раза больше, чем супрессоров. Когда человек заражается ВИЧ, многие CD4-клетки гибнут, супрессоров становится больше, иммунная система угнетается. К тому же оставшиеся помощники теряют бдительность и перестают реагировать на инородные тела – бактерии, раковые клетки. Это состояние иммунной системы и называют иммунодефицитом. При этом состоянии у ВИЧ-инфицированного человека наступает СПИД – последняя стадия ВИЧ-инфекции, когда иммунная система не в силах бороться с болезнетворными агентами – бактериями, грибками, раковыми клетками, вирусами и простейшими.

В организме человека ВИЧ содержится в крови, сперме, вагинальном секрете и материнском молоке – эти жидкости инфекционно опасны. В недостаточной для заражения концентрации ВИЧ также находится в моче, слюне, слезах.

2. Пути передачи ВИЧ и сравнительная статистика

• Парентеральный путь: контакт «кровь в кровь»

Заражение парентеральным путём возможно в случае, когда происходит контакт крови ВИЧ-инфицированного с кровью другого человека. Это происходит:

• при совместном использовании игл, шприцев и другого оборудования для инъекций наркотиков (около 60-70% всех случаев ВИЧ-инфекции в странах вывшего СССР);

• при переливании крови и пересадке донорских органов (после введения обязательного тестирования донорской крови в 1990 году риск заражения во время переливания сократился до минимума и составляет около 0,1%⁴);

• при случайном уколе инфицированной иглой или инфицированным инструментом (риск заражения медработника при профессиональной травме составляет 0,3%⁵);

• через заражённое оборудование для пирсинга и тату.

• Половой путь: небезопасный анальный или вагинальный секс⁶ (секс без презерватива).

Это самый распространённый во всём мире путь передачи ВИЧ, за исключением стран бывшего СССР. Но по последним данным в республиках бывшего СССР отмечается тенденция к росту полового пути передачи. В частности, в Полтаве (Украина) по данным Областного центра профилактики и борьбы со СПИД в 2003 году половым путём было зафиксировано 42,6% (в 2001-2002 гг. – 27%), а парентеральным – 37,8% (в 2001-2002 гг. – 63%). Та же тенденция отмечается и в других регионах Украины – рост полового пути передачи по сравнению с парентеральным путём.

В США около 50% всех больных СПИДом составляют гомосексуалисты⁷, однако в других странах заражение ВИЧ чаще всего происходит при гетеросексуальных (мужчина – женщина) контактах.

• Вертикальная трансмиссия: передача ВИЧ от матери к ребёнку во время беременности, во время родов и при грудном вскармливании.

Риск передачи ВИЧ от матери к ребёнку составляет от 12,9% (в европейских странах) до 45-48% в развивающихся странах Африки, а в США он составляет 25%⁸. При применении антиретровирусных препаратов для профилактики вертикальной трансмиссии (вирамун, зидовудин) этот риск снижается до 4-7%⁹.

Вирус иммунодефицита человека очень нестойкий, он сохраняет свои болезнетворные свойства только в определенных жидкостях человеческого организма и не передается:

• воздушно-капельным путём (при кашле, чихании, разговоре);

• контактно-бытовым путём (рукопожатие, прикосновение к коже, поручням, дверным ручкам и т.д.);

• через укусы насекомых;

• через пищу и воду;

• при пользовании общим туалетом, ванной, бассейном, посудой, полотенцем или одеждой;

• при поцелуях (хотя есть определённая степень риска при кровоточащих дёснах и воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта одного из партнёров).

4. Симптомы и стадии ВИЧ-инфекции

• 1-я стадия – начальная стадия или острая лихорадочная стадия.

ВИЧ активно размножается в крови, а результат тестов на антитела к ВИЧ может быть отрицательным. Этот период длится от момента заражения до полугода. В это время обычно проходит острая фаза, когда у человека появляются первые симптомы похожие на недомогание или простуду (головная боль, кашель), увеличение лимфоузлов, повышенная температура, потоотделение по ночам, потеря массы тела. Эти симптомы проходят за 2-4 недели.

• 2-я стадия – бессимптомная стадия.

В этот период никаких проявлений болезни. С этого момента анализы на антитела могут обнаружить вирус. Эта стадия в среднем длится от полугода до 10 лет. Носитель вируса может и не подозревать о своем статусе и подвергать риску заражения других людей, он также рискует заразиться ВИЧ повторно и упускает возможность сразу повышать заботу о здоровье.

• 3-я стадия – развернутая ВИЧ-инфекция.

В это время появляются симптомы ВИЧ: увеличение лимфоузлов, хронический понос, лихорадка, температура, человек сильно худеет (более чем на 10% от веса). Это основные симптомы, которые при наличии ВИЧ-инфекции проявляются все вместе и длятся в течении месяца (по отдельности это могут признаки других заболеваний). На фоне ослабленной иммунной системы развиваются многочисленные сопутствующие (оппортунистические) заболевания, которые не опасны для здорового человека, но могут оказаться смертельными для ВИЧ-инфицированного: пневмоцистая пневмония (воспаление легких), туберкулез, рак стенок кровеносных сосудов (саркома Капоши), кандидоз, неврологические осложнения, герпес, лишай, грибковые заболевания, рак шейки матки и другие

• 4-я стадия – СПИД.

СПИД – это синдром приобретенного иммунодефицита, то есть такое состояние иммунной системы, в котором она не может бороться с болезнями. С помощью лечения и заботы о своем здоровье можно оттянуть переход ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа. В мире известны случаи, когда ВИЧ не переходит в СПИД много лет. В США, например, в среднем 50 % ВИЧ-инфицированных заболевает СПИДом через 10 лет с момента заражения. С постановки диагноза СПИДа (что делается после целого ряда анализов и обследования) до смерти проходит в среднем 2 года, однако использование современных лекарственных препаратов позволяет существенно увеличить этот период.

5. Тестирование на наличие ВИЧ-инфекции

Тест на ВИЧ является анализом крови, который при помощи одного или нескольких методов проверяет присутствие антител к ВИЧ

Любое тестирование на ВИЧ обязательно должно сопровождаться консультированием человека до и после теста (см ниже). Это гарантировано государственным законом о ВИЧ инфекции, поэтому человек вправе требовать информацию, которая его интересует. Также по закону тестирование на наличие ВИЧ-инфекции – добровольное и анонимное. Когда у человека берут кровь, он имеет право знать, с какой целью это делается, и при желании – отказаться.

• Система тестирования на ВИЧ-инфекцию:

1-й тест – анализ на антитела – ИФА (иммуноферментный анализ). Он может давать "положительный" (ВИЧ в организме есть), "отрицательный" (ВИЧ – не обнаружен) или "сомнительный" результат. Этот вид тестов, может давать ошибочные результаты, поэтому при положительном или сомнительном результате тест следует повторить.

2-й тест – иммуноблотинг – это также анализ на антитела, но на более глубоком уровне: он определяет наличие специфических антител к вирусу ВИЧ. На основании результатов этого теста ставится диагноз «ВИЧ-инфекция». Поэтому он называется подтверждающим.

3-й тест – ПЦР (полимеразная цепная реакция) – используется как самостоятельно, так и для подтверждения результатов. Чувствительность этого теста практически абсолютна: он

обнаруживает сам вирус, причем через короткое время с момента предполагаемого заражения. Но у этого теста есть два недостатка – высокая стоимость и, самое главное, возможные ложно-положительные результаты тестирования, особенно в тех случаях, когда им пользуются плохо подготовленные специалисты.

Пока нигде в мире ПЦР не утвержден в качестве официального подтверждающего теста.

Важно знать, что обнаружить антитела в крови можно только через 3-6 месяцев с момента заражения. Этот период называется периодом "окна" («серологическое окно»), при котором, вирус в крови уже есть, а антитела еще не выработались, и, соответственно, не определяются.

Аутрич работник должен располагать информацией, где в городе и по какой цене проводятся обследования крови на ВИЧ и при необходимости выдать эту информацию клиенту. У проекта снижения вреда должна быть договорённость с одним из кабинетом анонимного обследования (на базе кожно-венерологического диспансера, Центра СПИД или других учреждений) о бесплатном тестировании на ВИЧ для клиентов программы снижения вреда. Аутрич-работник в этом случае заполняет бланк направления на обследования и переходит к дотестовому консультированию.

5. Лечение ВИЧ-инфекции

Человек сам играет активную роль в поддержании своего здоровья, но иногда медицинская помощь необходима. Обращаться за квалифицированной помощью лучше всего в СПИД-центр.

Все официально зарегистрированные препараты для лечения ВИЧ-инфекции направлены на подавление размножения вируса путем воздействия на активность его ферментов. Однако полностью уничтожить весь вирус в организме человека они не в состоянии. Эта задача до конца еще не решена наукой. Поэтому лечение позволяет только продлить жизнь ВИЧ-положительного человека, но не вылечить его полностью.

В течение долгого времени противовирусная терапия означала лечение препаратом АЗТ (азидотимидин, ретровир), который помогал замедлить размножение ВИЧ в организме. Через какое-то время у вируса вырабатывалась устойчивость к АЗТ, и лечение переставало действовать. Такое лечение называется монотерапией. Современное лечение требует комбинированной терапии, то есть одновременного применения 3-4 лекарств (криксиван или виросепт, АЗТ, 3 ТС).

Противовирусную терапию может назначить только врач-специалист. Решение о начале лечения обычно принимают либо на основании двух анализов: на иммунный статус (определяет количество CD4 клеток) и на вирусную нагрузку (показывает активность вируса в крови), либо на основании клинических показаний (если болезнь прогрессирует и появляются сопутствующие заболевания). О профилактике и лечении этих заболеваний лучше проконсультироваться с врачом центра СПИД. Если вирус не активен, в противовирусной терапии нет надобности. Одним из самых важных факторов успеха противовирусной терапии является соблюдение схемы приема. Пациентам приходится принимать до 20 таблеток в день, строго учитывая последовательность и время приема (до или после еды). Необходимо постоянно поддерживать высокий уровень концентрации препарата в крови.

Пропуск или прекращение приема дает вирусу возможность размножаться и приводит к возникновению резистентности. Когда ВИЧ размножается, он постоянно мутирует, причем некоторые мутации возникают именно в тех белках вируса, на которые направлено противовирусное лечение. В результате мутаций, свойства этих белков изменяются, и препараты перестают на них действовать. Это и есть резистентность. Такой вирус-мутант, не реагирующий на лекарства, становится неуязвим для аналогичных лекарств и размножается с огромной скоростью. По этой же причине нельзя самостоятельно прерывать лечение: тем самым человек может лишить себя возможности лечения в будущем.

Важно отметить, что лечиться можно только официально признанными препаратами или лекарствами, находящимися в стадии клинических испытаний, и обязательно под контролем специалистов. К сожалению, во всем мире есть не очень честные люди, даже врачи, которые используют ситуацию, в которую попадает ВИЧ-инфицированный для личного обогащения или карьеры. Такие люди продают больным новые чудодейственные средства против СПИДа, которые почему-то не разрешают использовать «плохие» чиновники. Без сомнения, каждый сам волен выбирать как лечиться, но нужно помнить, что, применяя препараты такого рода, человек упускает драгоценное время.

5. История эпидемии ВИЧ

По настоящий день никто точно не знает о происхождении этой болезни. В настоящее время подтверждена версия происхождения вируса от обезьян.

1981 год В Нью-Йорке и Лос-Анджелесе у ряда мужчин-гомосексуалистов врачи заметили необычные иммунные нарушения: серьезные случаи генитального герпеса, рак кровеносных сосудов (саркома Калоши) и редкую форму пневмонии.

1982 год Этот комплекс заболеваний получил название Синдром Приобретенного Иммунодефицита – СПИД. В том же году зарегистрирован первый случай смерти от СПИДа в Великобритании. Умерший мужчина был геем.

1983 год Установлена связь СПИДа с переливаниями крови, внутривенным введением наркотиков и врожденными инфекциями. Также врачи сошлись на том, что СПИД, возможно, результат вирусной инфекции, передающейся при сексуальных контактах.

1984 год В институте Пастера в Париже группа врачей под руководством Люка Монтенье выделила специфический вирус у пациентов с хроническим увеличением лимфатических узлов. В то же самое время в США группа ученых под руководством Роберта Галло обнаружила другой вирус, вызывающий СПИД. Оба вируса оказались полностью идентичными. Позже его назвали Вирусом Иммунодефицита Человека (ВИЧ).

1985 год Во всех регионах мира отмечено хотя бы по одному случаю ВИЧ/СПИДа. В США начинают тестировать кровь на ВИЧ.

1987 год Был описан первый случай ВИЧ-инфекции на территории СССР (Москва).

1988 год Первый случай смерти от СПИДа (Ленинград).

1988-1989 годы В СССР происходят крупные внутрибольничные вспышки ВИЧ-инфекции детей в Элисте, Ставрополе, Волгограде, Ростове на Дону. С этого же времени начали создаваться территориальные центры профилактики и борьбы со СПИДом. Начала официально реализовываться Глобальная программа по СПИДу ВОЗ. К этому времени СПИД регистрировался в 130 странах и, по официальным данным, жертвами СПИДа стали более 30 тысяч человек.

1995 год Тестирование прошли 160 млн. жителей СНГ, при этом ВИЧ-инфицированными оказались чуть более 1000. Немногие отечественные ученые, несмотря на полное спокойствие правительства и медицинской общественности, прогнозировали катастрофу (В.В. Покровский, А.Г. Рахманова).

До 1995 года Ведущим путём распространения ВИЧ был половой путь (37,1%), у 35,4% – гомосексуальный, у 27,5 – гетеросексуальный. ВИЧ-инфицированных наркозависимых не регистрировалось до 1993 года.

1994 – 1995 год В странах бывшего СССР начался стремительный рост ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. Разработана первая схема профилактики вертикальной трансмиссии – передачи ВИЧ от матери к ребёнку.

1996 год Принят Закон о добровольном тестировании на ВИЧ.

1997 год. Для лечения СПИДа предложен новый класс препаратов – ингибиторы протеазы. Они позволяют значительно продлить жизнь больных СПИДом людей

1996-1997 годы На Украине начинают реализовываться первые проекты снижения вреда – в Одессе и Полтаве

1999 год Правительство Украины в 1999 году принимает Государственную Программу профилактики ВИЧ-инфекции, утверждённую Президентом Украины. В рамках программы поддерживаются областные центры СПИД, областные центры социальных служб для молодёжи (программа "Доверие"). Основной целевой группой остаются потребители инъекционных наркотиков.

К 2000 году Парентеральный (нарко-инъекционный) путь передачи ВИЧ-инфекции составлял около 70% всех случаев ВИЧ в странах СНГ.

С 2001 года Вновь начинается повышение процента случаев ВИЧ-инфекции, передаваемой половым путём. Благодаря программам снижения вреда, которые действуют в Украине, России и других странах постсоветского пространства, удаётся стабилизовать рост ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. Но по прежнему главной группой риска распространения ВИЧ-инфекции считаются ПИН (потребители инъекционных наркотиков).

2002 год Президент Украины Л.Кучма объявил 2002 год годом борьбы со СПИД