8. Консультирование по вопросам наркозависимости.

• Причины и развитие наркозависимости

«Наркотик заполняет собой пустоты…» Уильям Берроуз

Аутрич-работник – это не просто уличный работник, это специалист, несущий информацию и дающий совет. Для того, чтобы лучше понимать ситуацию и владеть ею, аутрич-работнику необходимо знать и разбираться в механизмах, лежащих в глубине явления, которое на поверхности называется употреблением наркотиков. Не надо бояться и избегать терминов и специальной научной лексики, которыми объясняются причины наркозависимости и нюансы её течения. Выбранная аутрич-работником миссия – нести помощь и информацию в среду потребителей наркотиков – обязывает его быть знающим, авторитетным, компетентным. От этого зависит имидж и будущее аутрич-работы: останется ли она просто полулегальным видом поддержки потребителей на уровне "равный-равному" или приобретёт статус серьёзной социальной работы с признанием её государством как вида профессиональной деятельности.

Ниже описана точка зрения официальной психиатрии на причины и механизмы развития наркозависимости.

Формирование наркозависимости – это своеобразный процесс "обучения", происходящий на почве искушенной психики под влиянием особенностей личности и удобных микросоциальных условий, таких, например, как доступность наркотиков или влияние среды. Но в основе формирования наркозависимости лежат биохимические изменения в мозге.

Биологические механизмы привыкания к наркотикам изучены недостаточно. Считают, что в происхождении наркозависимости решающее значение имеет нарушение обмена катехоламинов, повышение содержания ацетилхолина, торможение выделения холинэстеразы. Все перечисленные вещества являются нейромедиаторами и отвечают за проведение нервного импульса в головном мозге. От этих веществ зависят процессы торможения и возбуждения. Следовательно, нарушение обмена нейромедиаторов ведёт к нарушению проведения нервных импульсов в головном мозге и нарушению процессов возбуждения-торможения.

В возникновении наркозависимости следует различать три причинных фактора: предпосылку, причину первого употребления и мотивацию потребности в повторном употреблении.

Предпосылками к употреблению наркотиков (скрытыми причинами) являются:

• недостаток внимания в семье со стороны родителей (депривация), неполная семья

• деструктивный пример родителей в "трудных семьях";

• недостаток выбора и недостаток возможностей у молодёжи; отсутствие образцов адекватных социальных ролей;

• переживание бессмысленности жизни и скуки (характерно для незанятых молодых людей, не имеющих интересов, не наученных планированию жизни и организации собственного досуга);

• доступность и распространённость наркотических веществ в современном мире;

• "теневая" реклама;

• безработица и отчаяние.

Среди причин первого употребления наркотиков чаще всего называют:

• любопытство;

• подражание "крутым" сверстникам и "авторитетным" взрослым;

• желание получить удовольствие и неповторимые ощущения;

• желание приглушить внутреннюю боль, вызванную разочарованием, горем, одиночеством, проблемами, связанными с безработицей, финансовым кризисом, ссорами в семье;

• "социальная смазка" (употребление наркотика с целью облегчения общения – для смелости при знакомстве, для адаптации в компании и т.п.).

Потребность в повторном приёме наркотика зависит от особенностей личности и микросоциальной среды. К таким особенностям относятся:

• желание повторить пережитые приятные ощущения у лиц с повышенной внушаемостью и впечатлительностью;

• следование моде;

• следование идеям нонконформизма (например, наркотики как осознанная форма протеста против общества обывателей);

• попадание под влияние компании, группы;

• отсутствие контроля за использованием свободного времени;

• скука;

• психические расстройства личности (психопатия, истероидность, неврозы, умственная отсталость); реализация деструктивного типа поведения;

• эгоизм и присуще эгоистам стремление к получению удовольствия быстрым путём;

• отсутствие жизненных целей и интересов;

• использование наркотика как источника вдохновения творческими личностями.

В последствии, при частом употреблении наркотиков мотивация к повторному приёму наркотика диктуется возникшей зависимостью – приёмом наркотика с целью восстановить хорошее самочувствие.

Употребление наркотических веществ по мотивам и последствиям в разных возрастных группах различно. У лиц среднего возраста мотивация применения наркотиков чаще всего связана с самолечением различных невротических расстройств, вызванных социальными или личными проблемами: увольнение с работы, ссора с близким человеком, финансовые трудности, жизненные неудачи, горе и т.п. Люди начавшие употреблять наркотик в среднем возрасте, как правило, употребляют наркотик индивидуально и не формируют субкультуру. С помощью наркотика в этих ситуациях реализуется механизм эскапизма – "бегства от действительности".

Для лиц молодого возраста характерны следующие признаки:

• первые случаи употребления наркотиков носят характер экспериментирования, обусловленного любопытством и примером сверстников;

• наркотики употребляются, как правило, коллективно и приводят к образованию субкультуры;

• характерна полинаркомания: употребляется различные вещества, способные дать эйфорию и изменение состояния сознания;

• приём наркотиков носит компенсаторный характер: наркотики заполняют те места, которые не развиты внутри самой личности. Так, к приёму опиатов (депрессантов) чаще прибегают лица, которые не могут расслабиться и снять напряжение естественным путём. К приёму амфетаминов (стимуляторов) обращаются люди, которым не хватает жизненной энергии, уверенности и самостоятельности.

• Аутрич-работа – помощь в принятии развивающих решений

«Здесь и сейчас мы создаём представление о будущем» Чарльз Пэрлз

Тактика аутрич-работника не должна ограничиваться сиюминутным реагированием на потребности потребителей наркотиков, она должна быть продолженной в будущее. Аутрич-работник осуществляет помощь «здесь и сейчас», но любая работа – это семена. Каждому, кто вкладывает свой труд в другого, хочется видеть, что эта работа не пропадает даром, даёт полезные всходы. Для аутрич-работника главным критерием успешно проведённой работы будет переход его клиентов от опасного, рискованного образа жизни к максимально безопасному, улучшенному, качественно изменённому образу жизни. Квинтэссенцией такого образа жизни может быть только жизнь вне болезненного влечения к наркотикам, вне болезней, которые несёт неконтролируемое употребление.

Чем больше человек знает о наркотиках, тем выше вероятность того, что именно человек установит контроль над наркотиком, а не наоборот. Но у большинства потребителей знания весьма ограничены. Пользуясь услугами нелегальных продавцов («барыг»), потребители часто даже не знают, как готовится «ширка», что входит в её состав, не говоря уже о том, чем опасно её употребление. Поэтому информирование потребителей наркотиков о действии и последствиях употребления наркотиков – это очень важная задача, включённая в миссию аутрич-работника. Это не агитация за отказ от наркотиков: это предоставление полной информации о всех «плюсах» и «минусах», о всех «за» и «против», о том, « что будет, если» и о том, как назвать то, что уже случилось. Аутрич-работник должен учить своего клиента определяться.

Снижение вреда в исполнении аутрич-работника это не просто минимизация ущерба, причиняемого употреблением наркотиков, это – человеческое отношение к потребителю наркотиков, признание его не просто членом общества, но и человеком, способным развиваться, выздоравливать. Сводя снижение вреда только к обмену шприцев, выдаче мазей и советам по уходу за венами и ранами, мы тем самым унижаем самого потребителя, признавая его неспособность развиваться, фиксируем у него ощущение наркотической безысходности. На какой бы точке снижение вреда не останавливалось, потребитель наркотиков должен знать, что это не точка, что вред может быть ещё ниже, вплоть до его сведения к нулю. В случае с потребителем наркотиков такое движение – есть прогрессия.

В предлагаемом нами подходе аутрич-работник, это не просто помощник-дистрибьютор, это наставник, подсказчик и катализатор развивающих решений.

• Теоретические предпосылки консультирования по вопросам наркозависимости

Цель консультирования наркозависимых людей – создание мотивации в условиях отчаяния. Патрик О´Горман

Чем больше человек употребляет наркотики, тем больше вероятность того, что зависимость от этих веществ станет автономной, то есть перейдёт в болезненное пристрастие. Воля человека в этом случае парализуется и тогда очень тяжело избавиться от этого пристрастия.

Если ПИН следует советам потребителя, например, принимает решение о пользовании только новыми и собственными шприцами и выполняет его, то можно предположить, что его воля способна реализовывать принятые решения. Таких потребителей, следующих советам аутричеров, следует считать перспективными и помогать им идти по ступенькам снижения вреда дальше. Это – активные клиенты. Как правило, они сами задают вопросы, отличаются пунктуальностью, обязательностью, внимают советам, искренни и критичны. Часть же потребителей и их большинство остается пассивными участниками аутрич-работы, получая мази, шприцы, не проявляя живого интереса. Опыт показывает, что соотношение активных и пассивных клиентов – 1:15; 1:20. Таким образом, аутрич-работник не возьмёт на себя чрезмерной нагрузки, если одного-двух потребителей наркотиков он начнёт курировать в контексте мотивации к отказу от наркотиков, обеспечивая для него континуум ухода¹⁵.

Консультирование по вопросам наркозависимости строится исходя от стадии употребления наркотиков и стадии наркозависимости, на которой находится клиент.

В употреблении наркотиков различают фазы компенсации и декомпенсации.

Фаза компенсации означает, что человек сохраняет стабильность и независимость относительно психоактивных веществ не зависимо от формы употребления и вида употребляемого вещества. В фазе компенсации употребление проходит в конструктивном русле и социально-культурном контексте, не вредя, но часто даже способствуя развитию личности.

Фаза компенсации состоит из трёх стадий: стадии первого контакта, стадии экспериментирования и стадии социального употребления.

1. Стадия первого контакта. Формируется интерес и личная оценка действия наркотика, происходит неосознанный конфликт реальностей: сталкиваются мир без наркотика и наркотический мир. Некоторые останавливаются после первой пробы, особенно если первый опыт принёс негативные ощущения. Если в этот момент личность ещё не сформирована и не имеет жизненных целей и установок, то высока вероятность перехода во вторую стадию.

2. Экспериментирование. У людей, испытавших очарование от действия наркотика, формируется новая шкала сознания и новая шкала ценностей. На основе этих шкал действие наркотика воспринимается как действие, расширяющее сознание, как мощная альтернатива реальности, как возможность познания и личного духовного развития, как новый смысл бытия. Неуверенные в себе люди, стеснённые рамками обстоятельств и психологических комплексов чувствуют в наркотике освобождающую силу и идут по пути дальнейших проб. На этой стадии многие стремятся узнать о наркотике как можно больше информации, изучить и освоить писанные и неписаные правила употребления наркотиков. Некоторые узнают лично для себя, где пролегает их граница меры и какой из наркотиков им более предпочтителен. Некоторым удаётся удержаться на этой стадии достаточно долго и действительно использовать конструктивные качества наркотиков. Этот вид употребления некоторые специалисты называют конструктивным (продуктивным). Часто люди, осваивающие этот тип употребления, начинают говорить о пользе наркотиков и об их конструктивных возможностях. Достаточно вспомнить бум вокруг употребления ЛСД в 60-ые годы в США, когда достаточно авторитетные учёные-психологи, доктора Лири и Алперт авторитетно заявили об освобождающей и раскрывающей силе ЛСД. Вслед за этой рекламой последовала вспышка массового употребления и, как следствие, профанация ЛСД. Несомненно, психоактивные вещества имеют мощный креативный и конструктивный потенциал, но их массовое употребление приводит к низведению их до наркотиков со всеми вытекающими из этого последствиями – стигматизацией вещества, политикой прогибиционизма, профанацией. Стадию экспериментирования и следующую за ней стадию социального употребления можно было бы считать приемлемыми и относительно безвредными формами употребления психоактивных веществ, но существующая политика запрета делает эти вещества наркотиками и ставит их вне закона.

3. Стадия социального употребления. Люди, понимающие разницу между умеренным употреблением и злоупотреблением, фиксируют свою привязанность к наркотикам на стадии социального употребления. Этот уровень можно также назвать уровнем культурного употребления. На этой стадии у человека уже сформировалась симпатия к наркотикам, но он остаётся в силе выбирать – употреблять ему наркотики или нет. На этой стадии человек социализирован, и наркотики для него не являются проблемой. В «Словаре терминов московской концептуальной школы» (Ad Marginem, 2000 г.) человек, находящийся на этой стадии именуется «шпеером»¹⁶.

Фаза декомпенсации характеризуется возникновением привыкания к наркотику и развитием зависимости от него. В этой фазе человек может волевым усилием контролировать своё пристрастие, но у большинства людей, вступивших в эту фазу, развивается наркомания – злокачественное течение наркозависимости с болезненной реакцией на отмену наркотика и прогрессирующей деградацией личности.

Фаза декомпенсации состоит из двух стадий: стадии психической зависимости и стадии физической зависимости.

1. Стадия психической зависимости. Психическая или эмоциональная зависимость возникает у людей, которые удовлетворяют свои психологические потребности с помощью наркотика. Чем быстрее наркотик удовлетворяет эти потребности и вызывает ожидаемое эмоциональное состояние, тем сложнее побороть привычку употребления этого наркотика. В условиях психологической зависимости положительное психическое состояние зависти только от того, есть ли под рукой наркотик. Наркотик становится необходимым условием нормального психического состояния личности. Приём наркотика возвращает человеку чувство психического комфорта, удовлетворения и подъёма. При отсутствии наркотика у человека возникает тоска, депрессия, раздражительность, повышенная конфликтность, апатия, пропадает интерес к жизни. Эта стадия обратима: с этой стадии человек может вернуться в компенсированную фазу и установить контроль над своей привычкой в русле социального употребления. Но многие люди на этой стадии начинают повышать дозы и увеличивать частоту приёма наркотиков, в связи с чем у них возникает толерантность – привыкание организма к действию наркотика. С наступлением толерантности, человек вынужден увеличивать дозы наркотика для достижения желаемого эффекта.

2. Стадия физической зависимости характеризуется появлением абстинентного синдрома (синдром отмены) – болезненного состояния, проявляющегося физическими и психическими расстройствами, наступающими в результате прекращения приёма наркотических средств. Абстинентный синдром может проявляться как в лёгкой («кумары»), так и в тяжёлой форме («ломка»). Физическая зависимость говорит о развившейся наркомании – злокачественной форме наркозависимости. Физически зависимый человек вынужден принимать наркотики для устранения негативных ощущений. Употребление становится бесконтрольным, хотя контролируемое употребление наркотиков на этой стадии способно улучшить состояние здоровья наркозависимого человека. Наряду с физической зависимостью прогрессирует деградация личности – потребитель наркотиков перестаёт следить за собой, становится неопрятным, утрачивает моральные ценности, бросает работу, изолируется от семьи, друзей, вовлекается в криминал, связанный с поиском денег на наркотики (воровство, посредничество при продаже наркотиков и т.п. незаконная деятельность). Многие потребители инъекционных наркотиков на этой стадии вербуются сотрудниками милиции как агенты-осведомители, с помощью которых правоохранительные органы «решают проблему наркомании». На этой стадии наркозависимые люди наиболее подвержены риску ВИЧ, гепатитов и передозировки.

• Аутрич-консультирование на разных стадиях употребления наркотиков:

Консультирование на стадиях первого контакта и экспериментирования.

Людей, недавно начавших употребление наркотиков надо информировать о действии наркотиков и стадиях развития наркозависимости, чтобы они имели представление о том, что их ожидает. Речь, как правило, идёт о молодых людях – старшеклассниках или недавно окончивших школу, знания которых поверхностны и ограничены.

Рассказывая о зависимости надо пользоваться понятными односложными предложениями, делая информацию доступной.

Что следует говорить о зависимости начинающим потребителям:

• Действие наркотиков основано на способности этих веществ влиять на клетки головного мозга на химическом уровне. Именно по этой причине употребление наркотических веществ может привести к серьёзным психическим осложнениям – психической зависимости;

• Наиболее опасными в плане возникновения зависимости являются опиаты: морфий, героин, «ширка», трамадол (трамал, трамальгин). Зависимость от опиатов формируется очень быстро: при ежедневном употреблении – за 1-2 недели. При прекращении приёма «ширки» (героина) возникает синдром отмены: расстройство желудка, тошнота, боли в желудке, повышенная потливость, озноб, насморк, бессонница, раздражительность, депрессия, слабость, мышечные и суставные боли. Синдром отмены («кумар», «ломка») начинается примерно через 8-12 часов после последнего приёма героина и достигает своего пика на второй или третий день. Обычно он проходит через 3-10 дней.

• Амфетамины («винт», «джеф») также вызывают сильную зависимость через 3-4 недели регулярного применения и, следовательно, после прекращения их приёма возникает синдром отмены. Он выражается в следующем: сильная слабость, глубокая депрессия, паранойя, бессонница, сменяющаяся сильной сонливостью, обезвоживание организма и сильная жажда.

• Покупая наркотики у нелегальных торговцев, вам грозит опасность быть арестованными. Попав в милицию, высока вероятность того, что вас поставят на учёт в наркодиспансер, тогда многие перспективы вашей будущей жизни, такие как престижное трудоустройство, выезд за границу, получение водительских прав будут затруднены.

• Наркотики помешают вам получить образование, завести семью и иметь хорошую работу, потому что они заставляют тратить на себя большую часть вашего времени и вашей энергии. Не тратьте себя впустую.

• Мы не вправе осуждать ваш выбор, но наш долг предупредить вас, что частое и бесконтрольное употребление наркотиков вызывает не только физическую и психическую зависимость, но и серьёзные проблемы в социальной жизни – потерю друзей, распад семьи, выпадение из общества, деградацию, в результате которой вы и сами не заметите, как станете сначала вором, а потом и безвольной марионеткой в руках милиции.

• Употребляя «ширку», вы вводите в свой организм ядовитое грязное вещество, в приготовлении которого используются ацетонсодержащий растворитель, уксусный ангидрид, измельчённый димедрол. Эти вещества, попав в ваш организм, неизбежно приведут к заболеваниям, которые очень тяжело лечить.

• Если же вы решили употреблять наркотики инъекционным путём, то помните, что вам грозят разные инфекционные болезни – ВИЧ-инфекция, гепатит, которые передаются при использовании общих шприцев, воды и посуды. ВИЧ также может оказаться в растворе «ширки», который вы купите у «барыги», так как многие из «барыг» инфицированы, а на их квартирах происходит употребление наркотиков, поэтому нет гарантии, что при приготовлении и дележе раствора не использовались загрязнённые кровью шприцы. Не исключено также и преднамеренное заражение раствора, с целью своеобразной мести обществу.

• При употреблении инъекционных наркотиков. Кроме ВИЧ и гепатитов вы подвергаетесь риску абсцессов, сепсиса, бактериальных инфекций кровеносных сосудов и кожи. Вам грозит поражение сердечных клапанов, печени, почек. Очень рано возникнет авитаминоз, на фоне которого высока вероятность развития туберкулёза. Довольно быстро у потребителей опиатов развивается гастрит и язвенная болезнь.

• При инъекциях возможны травмы – травмы кожных покровов, лимфатических узлов, стенок кровеносных сосудов, что приведёт к тромбозам и тромбофлебитам. Предотвратить эти заболевания можно только путём отказа от инъекционного употребления.

• Многие в добавку в «ширку», героин и другие уличные наркотики включают нерастворимые вещества («димедрол в «ширке»»), которые забивают (тромбируют) кровеносные сосуды, ведущие к лёгким, печени, почкам, мозгу. В этих органах возникает недостаток кровообращения. Тромбоз сосудов и нарушение кровообращения может вызвать инфицирование или отмирание клеток (некроз) во внутренних органах. Реакция иммунной системы организма на те или иные загрязнители может вызвать артрит (воспаление суставов), из-за чего возникнут трудности с ходьбой.

• От частых инъекций вены быстро спрячутся (тромбируются и выключаются из акта кровообращения). Вам всё время придётся искать новые места инъекций, переходя с локтевых, на подмышечные вены, использую тыльные на руках на ногах, пока не останется только паховая вена, инъекции в которую сами ПИНы называют «открытием крышки гроба», имея в виду, что инъекции в пах опасны тромбофлебитом нижних конечностей, сепсисом и высокой вероятностью смерти от инфекционных осложнений.

• При длительном употреблении «винта» портятся зубы, зрение, возникают серьёзные проблемы с желудком, почками, печенью, щитовидной железой, не говоря уже о том, что всё ваше поведение и настроение целиком будет зависеть от наркотика

• При частом употреблении трамадола возникают гастрит и механический гепатит, так как трамадол накапливается в клетках печени и приводит к закупорке жёлчных протоков. У мальчиков трамадол накапливается в семенных клетках яичек и может стать причиной бесплодия! Трамадол является опиоидным веществом, напоминающим по эффекту действие «ширки». Поэтому очень высока вероятность того, что если под рукой не окажется трамадола, вы искуситесь на инъекцию. «ширки», так как это одного поля ягоды.

• Уличное употребление, опасно тем, что вы рискуете попасть в криминальные связи и можете легко стать жертвой манипуляций со стороны наркопотребителей со стажем, «барыг» и сотрудников милиции.

• Прежде, чем продолжать употребление наркотиков узнайте о них мнение тех, кто уже находится в «системе» или выбрался из неё ценой неимоверных усилий, что под силу далеко не каждому. Почитайте художественную литературу: «На игле» Уолша, «Морфий», Булгакова, «Джанки. Исповедь наркомана» Уильяма Берроуза. Берроуз пишет: «Мой совет молодым – просто скажите «НЕТ» наркоистерии». «Прежде чем употреблять наркотики надо сначала кем-то стать, обрести под ногами почву, заполнить смыслом все пустоты в сознании, иначе их заполнит собой наркотик».

Проводя аутрич-консультирование с начинающими потребителями, аутрич-работник должен советовать им обращение к психологу, чтобы разобраться в причине, вызвавшей употребление и попытаться решить причинную проблему. Информируйте начинающих потребителей о том, куда они могут обратиться, чтобы получить помощь по вопросам наркозависимости, где могут получить психологическую, медицинскую и другие виды помощи.