Билет №12

1.Грудинно-ключично-сосцевидная область (границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки глубокой области лица, сосуды и нервы). Топография основного сосудисто-нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии). Оперативный доступ к сонной артерии.

Грудинно-ключично-сосцевидная область (regio sterno-cleido-mastoidea) - соответствует попаданию грудинно-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка сверху до ключицы рукоятки грудины - снизу.

Кожа на сосцевид отростке - плотная, в остальной - тонкая и подвижная. За подкож клетчаткой следуют I фасция и m.platysma. Между глубоким листком влагалища m. platysma и II фасций расположены поверхностные вены и нервы: v. Jugulares externa,нервы происходящие из plexus brachialis и переходят на поверхность у середины заднего края m. sterno-cleido-mastoideus. II фасция образует влагалище для m. sterno-cleido-mastoideus, под которой расположен сосудистонервный пучок (n. vages, a. carotis communis, v. jugularis interna), окруженный влагалищем, образованными паристальным листком IV фасции. Сонная общая артерия лежит медиально, внутренняя яремная вена - латерально, блуждающий нерв - кзади, между ними.

В верхней трети области a. corotis connus выходит из под m. sterno-cleido-mastoidus в область сонного треугольника.

В средней части области a. carotis communus целиком прикрыта m. strerno-cleido-mаstoideus.

В нижней трети области артерия между грудинной и ключицей и m.aterno-cleido-mastoideus, спереди артерию прикрывает m.sterno-cleido-mastoideus. A.carotis communis расположена на V шейной фасции, под этой фасцией, параллельно артерии расположен шейный симпатический нерв.

Главный СНП- общей сонной артериеи, внутренней яремной вены, блуждающего нерва. Расположен на шее в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сонном треугольнике.

У сонной артерии выделя­ют два отдела:

1 -й отдел в области кивательной мышцы- лежит глубоко, прикрыт мышцей, 2-й и 3-й фасциями. Влагалище пучка образовано париетальным лист­ком 4-й фасции, имеет при­зматическую форму, отрогами влагалище фиксировано к попереч­ным отросткам шейных позвонков.

Положение эл: спереди и кнаружи от артерии лежит вена, между веной и артерией и кзади находится блуждающий нерв.

2-й отдел в сонном треугольнике-сверху - зад­ней ножкой двубрюшной мышцы, спереди — верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сзади — передним краем кива­тельной мышцы. Пучок не покрыт мышцей и 3-й фасцией. При откинутой назад голове на шее заметна пульсация сонной артерии, а при пальпации пульс.

Полож эл пучка - прежнее, ве­нозные элементы более поверхностно, во внутр ярем вену впадает об­щая лицевая вена. Общая сонная артерия на ур верх края щито­видного хряща делится на – внутреннюю(не дает ветвей) и на­ружную ветви(наличие бок ветвей-верх щитовид, язычная,лицевая артерии).

У внутр сонной артерии 3 отдела:

1)от бифуркации общей сонной артерии до подъязычного нерва(для оператив вмешательств);

2)от подъязычного нерва до вхождения в канал сонной артерии.

3) внутричерепной.

Блуждающий нерв в сост СНП. Образуя дугу, наружную сонную артерию пересе­кает подъязычный нерв, и отдает нисходящую ветвь, лежащую на передней поверхности общей сонной артерии, которая далее анастомозирует с шейным сплетением.

В бифуркации общей сонной артерии лежит каротидный клубочек(межсонный параган­глий, рецепторное тельце (glomus caroticus)). Позади внугренней сонной - верхний узел симпатического ствола. Поэтому сонный треугольник выделяют как рефлексогенную зону шеи.

2. Область бедра (границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы). Бедренный (скарповский) треугольник (границы), топография бедренной артерии (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, ветви, проекция на кожу), бедренный нерв и его ветви.

Границы:

сверху-паховая складка,

сзади-ягодичная складка,

снизу- на 6 см выше надмыщелков бедра.

Слои:

1.Кожа, подкожная-жировая клетчатка.

2.собственная фасция бедра(образует 3 ложа с 3 перегородками(внутренняя, наружняя, задняя)).

Бедренный треугольник(Скарповский):

Образован поверхностным и глубоким листком собственной фасции. В поверхностном листке выделяют:а)латеральный отдел-серповидный край, огранич овальное отверстие и внутренний отдел-продрявленная пластинка(v.saphena magna, лимф сосуды).

Ограничен:сверху-паховая связка, латерально-портняжная мышца, медиально-длинная приводящая мышца.

Содержит основной СНП бедра:бедренная артерия, вена, n.saphenus.

Клетчаточные пространства(4):

1.фасциал влагалище СНП.

2.Поверхностное пространство, под собственной фасцией.

3.глубокое межмышечное, меж промежуточной м. и зад поверхностями латерал и медиал широких мышц.

4.глубокое околокостное.

Ложа:

1.Передне ложе: четырехглавая мышца бедра (прямая мышца, внутренняя, наружная и промежуточная широкая мышца)

2.Заднее ложе: двуглавая, полусухожильная и полуперепончатая мышца бедра

3.Внутренее ложе: длинная, короткая и большая приводящие мышцы бедра, гребешковые мышцы.

Второй СНП: седалищный нерв, артерия, вена.

Ход СНП:

1.Бедрянная артерия (a.femoralis) и вена – под собственной фасцией бедра, в углублении меж мышцами в подвздошно-гребешковой ямке на гребешковой фасции.

2.Ветви бедренной артерии:

А)поверхностные :поверхностная надчревная артерия, поверхностная огибающая подвздошную кость, наружная половая артерия.

Б)глубокие: прободающая, медиальная + латеральная→артерия огибающая бедренную кость.

3.Бедренный нерв – на 2 см ниже паховой связки, делится на кожные и мышечные ветви.

4.Запирательный СНП( в запирательном канале, который лежит в бедренном треугольнике).

4.Седалищный нерв: а) от средины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром к середине подколенной ямки б)от средины ягодичной складки к средине расстояния между надмыщелками бедра сзади.

5.Надгрушевидное отверстие ягодичной области (foramen suprapiriforme) соответствует точке, которая располагается на границе между верхней и средней третями линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела бедренной кости.

6..Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) соответствует точке, которая располагается на границе между средней и нижней третями линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к наружному краю седалищного бугра.

7..Бедрянная артерия (a.femoralis). Проекционная линия (линия Кэна) – от средины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к внутреннему надмыщелку бедренной кости: при условии, если конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и повернута кнаружи.

3.Операции на почках и мочеточниках (Виды операций на почке, оперативные доступы, оперативные приемы). Терминология: пиелотомия, пиелолитотомия, нефротомия, нефростомия, резекция почки, нефрэктомия, уретеролитотомия, уретеростомия.. Оперативные доступы по Федорову и Бергману-Израэлю, Сравнительная характеристика их. Пиелотомия. Понятие о трансплантации почки.

Доступы к почке: 1. внебрюшинные, через поясничную область, и чрезбрюшинные.

Из внебрюшинных доступов часто - косой поясничный разрез Бергмана-Израэля. Разрез кожи в углу между 12-м ребром и наружным краем разгибателя спины, и ведут косо вниз, кпереди и на 3-4см выше гребня подвздошной кости и заканч на ур передней верхней ости. Разрез кожи по Фёдорову начинается там же, огибает рёберную дугу, идёт кпереди к пупку и оканчивается на ур наруж края прямой мышцы живота. Затем разъединяет ткани до поперечной фасции. Брюишнный мешок тупо отслаивается кпереди. Затем вскрывается задний листок забрюшинной фасции и раздвигается клетчатка около почки.

Виды операций на почке:

-на почечной ткани (декапсуляция почки, нефрораффия, нефротомия);

-на полостной системе почки, лоханке, чашечках и мочеточнике ( нефростомия, пиелотомия, пиелостомия, уретеротомия);

-на сосудах почки;

-нефрэктомия – удаление почки;

-трансплантация почки.

Принципы операций на почке:

-декапсуляция почки – рассечение фиброзной капсулы почки; операция преследует две цели – уменьшение напряжения в почечной ткани, выявляются гнойно-деструктивные очаги;

-нефропексия по Фёдорову – Ривоиру – фиксация почки при нефроптозе;

-нефрораффия – шов почки при травме;тампонада раны почки «разбитой мышцей» или кусочком околопочечного жира;

-нефротомия – рассечение почки; 2 вида: поперечную и продольную; лучше делать разрез по линии Зондека; удаление коралловидных камней;

-нефропиелостомия – дренирование почечной лоханки через ткань почки

-пиелотомия – пиелолитотомия; рассечение стенки лоханки с целью удаления камней

-пиелостомия - введение в лоханку трубки, гнойном пиелите;

-резекция –удаление части почки; при солитарной кисте почки, туберкулёзе почки;

-нефрэктомия – полное удаление почки обычно производят при злокачественных опухолях;

-пластические операции на лоханке при гидронефрозе;

-операции на сосудах почек:при аортоартериите или атеросклерозе поченой артерии;

-трансплантация почки – гомотрансплантация, аутотрансплантация почки при нефроптозе и врождённых уродствах, вазоренальной гипертонии.

Виды операций на мочеточнике:

-уретеротомия;

-резекция и шов мочеточника при гинекологических операциях, при повреждениях, при сужениях;

-пересадка мочеточника в мочевой пузырь;

-пластика мочеточника сегментом подвздошной кишки при врождённых сужениях.