Билет №14

1.Заднее средостение (границы, органы). Топография грудной аорты (взаимоотношения с пищеводом). Топография непарной и полунепарной вен, и пограничного симпатического ствола, чревные нервы.

Задний средостенный отдел:

1.Верхний этаж - грудной отдел пищевода (надаортальный), лежит почти строго по средней линии.

2.Средний этаж - справа от пищевода лежит непарная вена, слева— нисходящая аорта. Называют межнепарно-аортальным. Пище­вод отклонен вправо (5-й груд позвонок).

3.Нижний этаж - пищевод отклоняется кпереди и влево начиная от 7-го грудного по­звонка. В заплевральной клетчатке - симпатические стволы с чревными нервами, а на передней поверхности позвоночника лежит грудной лимфатический про­ток. Также задние межребеные артерии, берущие начало от грудного отдела нисходящей аорты и межреберные вены, впа­дающие справа в v. azygos, слева в v. hemiazygos. Кпереди от них расположены правый и левый соответственно пограничные стволы симпатического нерва, а также большие и малые чревные нервы.

Симпатический ствол - состоят из узлов соединенных межганглионарными связями. Узлы, как правило, располагаются на головках ребер соответствен­но межпозвоночным отверстиям. Стволы лежат в реберно- позвоночном желобе по линии, проходящей косо, сверху вниз и снаружи внутрь.

Количество узлов в грудном отделе от 16 до 6-7.

Первый грудной узел, соединен с 8-ым шей­ным в— звездчатый узел. Большим постоянством отличается второй грудной. От по­граничного ствола отходят ветви как висцеральные, так и парие­тальные. Последние (rr. communicantes) соединяют межреберные нервы с пограничным стволом. Висцеральные ветви принимают участие в образовании сплетений как органов грудной, брюшной полости, так и забрюшинного пространства. В образовании сер­дечных сплетений принимает участие шейный отдел симпатиче­ского нерва, но преобладают ветви, возникающие из грудного от­дела симпатического.

Из грудного отдела пограничного ствола к органам средо­стения отходит ряд ветвей — медиастинальные ветви, возникаю­щие из 4-5 верхних грудных узлов. Они участвуют в образовании сердечных сплетений пищеводных, легочных, аортальных, а так­же и иннервации сосудов, плевры, лимфатических узлов. Ветви возникают как непосредственно от узлов, так и от большого чрев­ного нерва.

Большой чревный нерв (п. splanchnicus major) образует­ся из ветвей, отходящих от 5—9 ганглиев. Малый чревный нерв (п. splanchnicus minor) формируется из 10—11 ганглиев. Чревные нервы идут косо сверху вниз и снаружи внутрь, располагаясь на боковых поверхностях нижних грудных позвонков, и покидают средостение через щель между ножками диафрагмы (медиальной и латеральной).

Таким образом, в формировании нервных сплетений орга­нов грудной полости принимают участие все узлы шейного отдела | юграничного ствола и узлы грудного, причем сердечные волокна проходят в передних корешках 5 верхних межреберных нервов.

Проекция аорты:

1.восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) проеци­руется на переднюю грудную стенку начиная от 3-го межреберья слева до уровня соединения 2-го ребра с грудиной справа;

2.дуга аорты (arcus aortae) проецируется на переднюю грудную стенку в области грудины на уровне хрящей 1-го ребра и 1 -го межреберного промежутка; высшая точка дуги аорты соот­ветствует центру рукоятки грудины.

2.Внутреннее основание черепа. Черепные ямки (границы), отверстия передней, средней и задней черепных ямок, топография черепно-мозговых нервов. Типичные места переломов основания черепа при травме (анатомическое обоснование, клинических проявлений). Ликворные свищи.

Передняя черепная ямка:

1.слепое отверстие (непостоянный венозный эмиссарий);

2.продырявленная пластинка решетчатой кости:

I пара черепно-мозговых нервов — обонятельный нерв (n. olfactory), a. ethmoidale;

Средняя черепная ямка:

1.верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior): глазодвигательный, бло­ковый, глазничная ветвь тройничного нерва, отводящий и v. орhtalmica sup.;

2.круглое отверстие (foramen rotundum) — верхнечелюст­ная ветвь тройничного нерва;

3.canalis opticus: II пара черепно-мозговых нервов — зри­тельный нерв (п. opticus), a. ophtalmica);

4.овальное отверстие (foramen ovale) — нижнечелюстная ветвь тройничного нерва (nervus mandibularis), ramus accessorius arteriae meningeae mediae, pi. ven. foraminis ovalis;

5.остистое отверстие (foramen spinosum) — средняя оболо- чечная артерия (arteria meningea media), venae meningeae mediae, ramus meningealis n. Mandibularis;

6.рваное отверстие (foramen lacerum) — внутренняя сонная артерия и nervi petrosi majoris и hiatus canalis nervi petrosi minoris.

Задняя черепная ямка:

1.внутреннее слуховое отверстие (meatus acusticus internus)— VII, VIII черепно-мозговые нервы (п. facialis, п. vestibulocochlearis, a. labirinti). Выход лицевого нерва— foramen stylomastoideum на наружном основании черепа;

2.яремное отверстие (foramen jugulare) — внутренняя яремная вена и языкоглоточный, блуждающий, добавочный);

3.canalis hypoglossus (XII — п. hypoglossus);

4.большое затылочное отверстие (foramen occipitale magnum) — ствол мозга, аа. и v.v. vertebrales.

5.сигмовидная борозда - сигмовидный синус.

Перелом основания черепа — повреждение черепа, являющееся переломом одной или нескольких костей, входящих в основание мозгового отдела черепа — затылочной, височной, клиновидной и решетчатой.

Сопровождается повреждением оболочек головного мозга, вызывая истечение спинномозговой жидкости (ликвора). Она может накапливаться в полости среднего уха и вытекать через прорванную барабанную перепонку (отоликворея) или же проникать в носоглотку через евстахиеву трубу, создавая в ротовой полости соленый привкус. Также, при переломах решетчатой и клиновидной костей, возможно вытекание ликвора из носа (риноликворея).

Делится на переломы передней и задней части основания.

Первый тип включает повреждения затылочной, височной, и задней части клиновидной костей.

Второй - повреждения клиновидной и решетчатой костей.

Перелом височной кости может быть продольным, поперечным или смешанным, в зависимости от положения линии перелома относительно продольной оси пирамидки височной кости.

3. Первичная хирургическая обработка ран (ПХО, определение). Цели, задачи, классификация. Этапы и техника первичной обработки ран конечностей, фасциотомия. Морфология огнестрельной раны. Виды швов после ПХО.

ПХО ран - сложная хирургическая операция, выполняемая в первые 24-48 часов с момента ранения с целью предупреждения инфекционных осложнений в ране и предупреждения тяжёлых осложнений, связанных с повреждением жизненно важных органов и тканей.

Задачи:

1. удалить из раны нежизнеспособ ткани;

2. удалить инородные тела;

3. остановить кровотечение;

4. найти повреждения жизненно важных органов, крупных сосудов и устранить их.

Классификация операции:

1) ранняя – до 24 часов;

2) отсроченная – до 48 часов;

3) поздняя – свыше 48 часов.

Огнестрел раны:

• Высокая разрушительная сила

• Формирование пульсирующей полости

• 2 зоны повреждений:

1-ая – зона прямого удара

2-ая зона бокового удара и молекулярных сотрясений

Особенность огнестрельных ран:

1. дефект тканей по ходу раневого канала;

2. наличие зоны мёртвой ткани вокруг раневого канала;

3. расстройства кровообращения и питания в тканях, граничащих с зоной ранения;

4. загрязнение раны микроорганизмами и инородными телами.

Этапы ПХО раны:

1.Иссечение краёв раны до дна (удаляются нежизнеспособные ткани)

2.Рассечение раны - рассекают кожу, ПЖК, фасцию и мышцы. На конечностях по ходу СНП. Необходимо знать проекции СНП. Создания оптимального широкого оперативного доступа для выполнения оперативного приёма.

3.Ревизия раны (Определяется глубина, характер ранения, тяжесть, остановка кровотечения)

4.Удаление инородных тел и раскрытие карманов

5. Гемостаз

При огнестрел ранениях рана остаётся открытой. В рану вводят тампоны с антисептиком, трубки для орошения раны и дренажи. При отсутствии гнойно-воспалите6льных осложнений между 4 и 7 днём после обработки накладывают первичный отсроченный шов.

Классификация швов после ПХО:

1. первичный шов;

2. первичный отсроченный шов (срок наложения 5-7-й день);

3. вторичный ранний шов (8-15-й день);

4. вторичный поздний шов (20-30-й день).

Декомпрессивная фасциотомия – операция, направленная на предупреждение и лечение ишемического мионеврального дефицита, возникающие при увеличении субфасциального давления (компартмент-синдром)