Билет №15

1.Средостение (определение). Границы. Деление на отделы (9 лож средостения). Расположение органов по ложам.

Средостение - пространство, расположенное в грудной полости, ограниченное:

• с боков медиальными плеврами,

• спереди и сзади - груди­ной и позвоночником с покрывающей их внутригрудной фасцией,

• снизу - диафрагмой.

Отделы:

9 лож, делятся 4-мя проекционными плоскостями — 2 фрон­тальными и 2 поперечными.

Передняя фронтальная плоскость - впереди трахеи и корня легкого, впереди легочных вен, но позади верхней и нижней полых вен.

Задняя фронтальная плоскость - позади трахеи и главных бронхов, а внизу— позади перикарда.

Две поперечные плоскости перекрещива­ются с фронтальными.

Верхняя поперечная плоскость - над дугой аорты и непарной веной.

Нижняя поперечная плоскость - по нижнему краю нижней легочной вены.

Средостение делится на 3 отдела:

• перед­ний,

• средний,

• задний.

Средостение делится на 3 этажа:

• верхний,

• средний,

• нижний.

Передний отдел (за грудиной):

1.Верх­ний - вилочковую железу, или после ее регрессии— фиброзно-жировые тела Вальдейера. Позади железы - правая и левая плечеголовные вены, сливаются, образуют верхнюю полую вену. 2.Средний этаж - сосуды корня сердца: верхнюю полую вену, аорту и легочной артериаль­ный ствол. 3.Нижний этаж - сердце с перикардом.

Средний отдел:

1.Верхний этаж - трахею, ее отдел выше дуги аорты и непарной вены. Справа от трахеи - плечеголовной ствол, слева— общая сонная артерия.

2.Средний этаж - главными бронхами и элементами корня легкого.

3.Нижний этаж (междудиафрагмально-корневой; пространство Портала). Спереди ограничен фиброзным перикардом, сзади — пищеводом. Пространство Портала содержит рыхлую клетчатку и лимфатические узлы.

Задний отдел:

1.Верхний этаж - грудной отдел пищевода (надаортальным), лежит почти строго по средней линии. 2.Средний этаж - справа от пищевода лежит непарная вена, слева— нисходящая аорта. Называют межнепарно-аортальным. Пище­вод отклонен вправо (5-й груд позвонок).

3.Нижний этаж - пищевод отклоняется кпереди и влево начиная от 7-го грудного по­звонка. В заплевральной клетчатке - симпатические стволы с чревными нервами, а на передней поверхности позвоночника лежит грудной лимфатический про­ток. Также задние межребеные артерии, берущие начало от грудного отдела нисходящей аорты и межреберные вены, впа­дающие справа в v. azygos, слева в v. hemiazygos. Кпереди от них расположены правый и левый соответственно пограничные стволы симпатического нерва, а также большие и малые чревные нервы.

Диафрагмалъные нервы, располагающиеся в переднем сре­достении.

Правый диафрагмальный нерв (п. phrenicus dexter) в верх­нем отделе располагается между подключичной веной (спе­реди) и подключичной артерией (кзади). Ниже он прилежит к I наружно-задней поверхности правой плечеголовной вены, еще ниже находится между наружной поверхностью верхней полой и правой медиастинальной плеврой. В нижнем отделе переднего средостения диафрагмальный нерв лежит между медиастиналь­ной плеврой и наружной поверхностью перикарда. Его сопрово­ждает a. pericardiacophrenica, ветвь внутренней грудной артерии (a. thoracica interna). Далее правый диафрагмальный нерв прохо­дит через диафрагму в отверстие нижней полой вены, разветвля­ется и иннервирует диафрагму, образуя вместе с ветвями симпати­ческого нерва диафрагмальное сплетение.

Левый диафрагмальный нерв (п. phrenicus sinister) вверх- 11см отдел средостения находится под медиастинальной плеврой кпереди от общей сонной артерии, позади левой плечеголовной вены. Ниже он проходит кпереди от дуги аорты и прилежит к средостенной плевре, еще ниже он заключен между наружной поверхностью перикарда и плеврой впереди корня легкого, идет в сопровождении a. pericardiacophrenica. Далее он проникает в диа­фрагму вблизи верхушки сердца. На диафрагме этот нерв, подоб­но правому, также образует с ветвями, отходящими от симпати­ческого пограничного столба и его узлов, левое диафрагмальное сплетение.

Вилочковая железа (thymus, зобная железа) — железа внутрен­ней секреции, центральный орган иммунной системы, регулиру­ющий формирование и функционирование системы иммунитета. Железа расположена в верхнем отделе переднего средостения от вырезки грудины до 3-4 реберного хряща, между правой и пеной медиастиналытой плеврой.

Верхняя часть тимуса нередко уходит в нижние отделы претрахеального межфасциального промежутка и лежит позади грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц. Передняя поверхность тимуса выпуклая, прилежит к задней поверхности рукоятки и тела грудины. По­зади тимуса находятся верхняя часть перикарда, покрывающего спереди начальные отделы аорты и легочного ствола, дуга аорты с отходящими от нее крупными сосудами, левая плечеголовная и верхняя полая вены.

Вилочковая железа состоит из 2 долей, реже 3-4. Форма долей конусовидная с закругленным основанием. Правая и левая доли неодинаковы по величине, правая обычно несколько больше. Железа покрыта тонкой паутинообразной соединительнотканной капсулой. От соединительнотканной капсулы отходят перегородки (септы), которые делят паренхиму на дольки разной величины.

Кровос­набжение от a. thoracica interna и a. thyroidea inferior. Вены желе­зы впадают в плечеголовные вены и внутреннюю грудную вену. Иннервация: веточками блуждающего и симпа­тического нервов.

Проекция крупных сосудов:

1. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) является первой ветвью дуги аорты, отходит от ее верхней полуокружности и проецируется на грудино-ключичное сочленение справа.

Легочный ствол (truncus pulmonalis). Начало легочного ствола проецируется на уровне прикрепления 3-го реберного хря­ща к грудине слева; деление его на левую и правую артерии соот­ветствует верхнему краю левого 3-го реберного хряща или середи­не гела 4-го грудного позвонка.

Артериальный (Боталлов) проток (ductus arteriosus) прое­цируется на переднюю грудную стенку. У детей шестимесячного возраста проток расположен в области левого края грудины со­ответственно прикреплению 2-го реберного хряща, свыше шести месяцев — слева у грудины на уровне 2-го межреберья.

Верхняя полая вена (vena cava superior) проецируется на переднюю грудную стенку в области правого края грудины и пра­вых реберных хрящей от 1-го до 3-го.