5. Врачебные ошибки: пример не диагностированной тяжелой пэ, непоказанной операции кесарева сечения, неправильно сделанной операции, неадекватной терапии пэ и э.

Повторнородящая 26 лет. Б 3. Р 3.

На учете в ЖК с 14 нед. Посетила 10 раз. Обследована. Выявлены: артериальная гипертензия в последние 2 года (АД 140/90 мм рт.ст.), умеренно выраженная анемия (Hb 108 г/л).

С 34 нед беременности появились отеки, следы белка в моче. Иногда АД повышалось до 150/100 – 145/100 мм рт.ст. В последние 2 нед – боли внизу живота, ухудшение самочувствия. В 38 нед направлена в роддом с диагнозом: Беременность доношенная. Повторнородящая. Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ), отеки беременных, легкая протеинурия. Умеренная анемия.

В родильном доме состояние пациентки оценили как вполне удовлетворительное. Диагноз ЖК был полностью подтвержден: Беременность 38-39 нед. Головное предлежание. Предвестники родов. ХАГ, отеки беременных. Анемия.

Диагноз ПЭ не поставлен, несмотря на наличие классических признаков, появившихся во второй половине беременности.

План ведения: продолжить наблюдение, измерение АД 2-3 раза в день, антигипертензивная и спазмолитическая терапия, лечение анемии. Назначены допегит, фенозепам, но-шпа, сорбифер, MgSO₄ 25%-10 мл 1 раз в сутки.

Через 16 часов – дородовое излитие околоплодных вод. При осмотре: шейка матки по центру, умеренно размягчена, шеечный канал проходим для 1 пальца (1,5 см). Головка плода плотно прижата ко входу в малый таз. Воды подтекают светлые.

Диагноз: Беременность 38-39 нед. Головное предлежание. Дородовое излитие вод. Отеки беременных. ХАГ. Анемия.

Заключение: начать родовозбуждение методом в/в введения энзапроста 5 мг на 500 мл физиологического раствора.

Через 4 часа наблюдения состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 150/100 мм рт.ст. Схватки редкие, короткие, через 5-6 мин по 15-20 сек. Сердцебиение плода 140-150 уд/мин, ясное, ритмичное. Отеки на нижних конечностях, лице, поясничной области, передней брюшной стенке. P.V. status idem. Диагноз: тот же. Заключение: принимая во внимание дородовое излитие околоплодных вод, первичную слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родовозбуждения энзапростом, повышение АД до 150/100 мм рт.ст., решено родоразрешить путем операции кесарева сечения.

Произведена операция кесарева сечения по Джоэл-Кохену. Извлечен живой доношенный плод весом 3700 г, длиной 52 см с оценкой по Апгар 7-8 баллов. Операция произведена быстро (35 мин), но не квалифицированно. Матка и передняя брюшная стенка зашиты наглухо. Кровопотеря 650 мл.

Особенности операции: плод извлечен с определенными затруднениями, плацента отделена рукой с трудом, поэтому произведен кюретаж матки. Перитонизация не производилась.

После операции в течение 1,5 часов состояние больной постепенно ухудшалось. АД со 160/110 мм рт.ст. снизилось до цифр 110/70 – 100/60 – 90/40 – 60/0 мм рт.ст., пульс 120 – 128 – 130 уд/мин, несмотря на инфузионную терапию (эр-масса 2 дозы, СЗП, инфукол, транексам и др.). При УЗИ в брюшной полости обнаружена свободная жидкость (кровь ?).

Проведен расширенный консилиум. Заподозрено внутрибрюшное кровотечение. Произведена релапаротомия (совместно с хирургом общего профиля), ревизия брюшной полости и малого таза. Приводим краткое описание: «… распущены швы матки с мочевым пузырем. Операционное поле заливает кровью. Обнаружены швы матки с сигмовидной кишкой … В левом маточном углу – гематома больших размеров, незашитый угол матки, продленный в разрыв. Кроме того – имеет место разрыв брюшины до прямой кишки с повреждением ветви прямокишечной артерии, откуда струйкой выбрасывается кровь… После остановки кровотечения анатомия восстановлена. Дренирование брюшной полости. Кровотечение прекратилось. Из-за тяжелого состояния пациентки от экстирпации матки решено отказаться (!)».

Общая кровопотеря оценена в 2-2,5 л. Объем ИТТ 6 литров.

Экстубирована через 2 часа. Переведена на самостоятельное дыхание. Через 30 мин произошел судорожный приступ эклампсии. АД 180/120 мм рт.ст., тахикардия, олигурия (мочи 50мл).

Анализы в конце операции: Hb 60 г/л, Ht 19%, Эритр. – 2,5 х 10¹²/л, SpO₂ 89-91%, тромбоциты 250 тыс. Общий белок 47 г/л. Протеинурия 5,3 г/л.

В последующие 3 суток состояние постепенно ухудшалось. Олиго-анурия. Кома. АД 190/130 мм рт.ст. Тахикардия 120-140 уд/мин. Далее – отек легких. Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

По санитарной авиации переведена в республиканскую больницу.

Смерть через 6 часов после перевода.

Последние анализы: Hb 85 г/л, Ht 26%, Лейк. – 8,6 х 10⁹/л, тромбоциты 390 х 10⁹.СОЭ 55 мм/ч. Общий белок 58 г/л. Сахар крови 7 ммоль/л. Креатинин 125 ммоль/л. МНО 1,58. Протромбиновый индекс 68.

По данным патоморфологического исследования с учетом клинических и лабораторных данных у умершей пациентки имел место не диагностированный и нелеченый «поздний гестоз», который манифестировал приступом эклампсии, развитием отека мозга, отека легких, ДВС-синдромом, кровоизлиянием в мозг. Морфологически – системная васкулопатия с некротическими изменениями в органах-мишенях. Состояние пациентки, по-видимому, усугубилось массивной кровопотерей при кесаревом сечении.

Прорыв крови в желудочки мозга, ишемическая перифокальная деструкция мозга, дислокация ствола мозга привели к параличу жизненно важных центров и смерти родильницы на 6 сутки после оперативного родоразрешения.

Основные ошибки:

1. В этом клиническом наблюдении в ЖК не поставлен основной диагноз: «Сочетанная ПЭ на фоне ХАГ», несмотря на типичные клинические признаки. Не проведено полноценного клинико-лабораторного и функционального обследования для уточнения диагноза.

2. В родильном доме основной диагноз «Сочетанной ПЭ» также не был выставлен. Соответственно неправильно составлен план ведения. Назначенные мед. препараты (фенозепам, но-шпа, недостаточные для ПЭ дозы сульфата магния – 2,5 г/сут) направлены на прекращение схваток-предвестников, хотя при доношенной беременности и это противопоказано.

3. Показаний к родоразрешению путем кесарева сечения не было: у повторнородящей молодой женщины имела место вполне благоприятная акушерская ситуация (зрелая шейка матки, не крупный плод, нормальные размеры таза, доношенная беременность, головное предлежание, удовлетворительное состояние матери и плода).

4. Кесарево сечение произведено не квалифицированно. По-видимому, из-за недостаточного разреза, он продлился в не диагностированный разрыв. Повреждены брюшина вплоть до прямой кишки, произошел разрыв прямокишечной артерии (?). Почему-то наложены швы между стенкой сигмовидной кишки и маткой (?).

5. Несмотря на восстановление кровопотери, пациентка не справилась с агрессивным родоразрешением, возникшими осложнениями, массивной кровопотерей, интенсивной инфузионно-трансфузионной терапией.

6. Ошибками следует считать прекращение магнезиальной терапии во время родоразрешения и после кесарева сечения, недостаточные дозы сульфата магния, запоздалая диагностика внутрибрюшного кровотечения, слишком ранняя экстубация и др.

7. Главной ошибкой следует считать отсутствие диагноза «тяжелая сочетанная ПЭ на фоне хронической артериальной гипертензии», запоздалую госпитализацию, неадекватную терапию на всех этапах наблюдения, неквалифицированное родоразрешение путем кесарева сечения.

Абсолютным доказательством тяжелой ПЭ является приступ эклампсии.