6.4 Материнская смертность от септических заболеваний

На аудит представлены 23 истории родов (11 карт наблюдений во время беременности в ЖК) погибших во время беременности, родов и в послеродовом периоде от сепсиса и гнойно-септических осложнений.

Средний возраст пациенток 30 ± 9 лет.

Срок беременности до 22 недель (15-21 неделя) имел место у 3 женщин (13,1%); 22–37 недель – 15 (65,2%); 38-40 недель – 5 (21,7%).

У большинства пациенток роды были преждевременными, у 21,7% - срочные, у 13,2% - имели место поздние выкидыши.

Родоразрешение путем кесарева сечения произведено у 12 (52,1%); релапаротомия по поводу кровотечения в послеродовом периоде – у 5 (21,7%); удаление матки (экстирпация) – у 8 (35%), перевязка внутренних подвздошных артерий – у 5 (21,7%).

Причинами акушерских кровотечений явились ДВС-синдром (n=9, что составило 39,1%), который проявился маточным кровотечением чаще после родоразрешения путем кесарева сечения, кровотечением из желудка, пищевода, а также острый эндомиометрит - у 8 (35%) женщин, несостоятельный шов на матке и гемоперитонеум – у 1 (4,3%). 2 женщинам восполнение кровопотери в родах произведено с помощью реинфузии эритроцитарной массы аппаратом Cell Saver.

При выделении первоначальной основной причины, лежащей в основе септических осложнений, установлено, что ими явились: ОРВИ, грипп, острый трахеобронхит, пневмония (полисегментарная, одно- или двусторонняя), которые имели место у всех 23 умерших женщин (100%). У 4 имел место грипп А/H1N1.

При этом острые респираторные заболевания сочетались с острым (или обострением) пиелонефритом (n=3), вирусным гепатитом (n=1) в результате прямого контакта беременной с больным родственником.

Не наблюдались в ЖК 3 пациентки (героиновая наркомания – 1, сильная никотиновая зависимость – 1, ВИЧ-инфекция - 1).

При посеве возбудителей выявлены: редкие формы бактерий – Ацинетобактер (2), Хризобактерии (3), стрептококки (молниеносный сепсис – 1), клебсиеллы пневмонии (4), пептострептококки (2), стафилококки (2), протей (2). Итого в 16 случаях из 20, что составило 80%. Однако у большинства выявляли ДНК вирусов (справка о редких инфекционных факторах).

Обращает на себя внимание большое количество кесаревых сечений, которые чаще, чем роды через естественные родовые пути, осложнялись кровотечениями, ДВС-синдромом, острой анемией, значительной кровопотерей (от 2,5 до 4,5 л), смертью в ближайшие 1-3 суток послеоперационного периода.

Показаниями к кесареву сечению, которое приводили на фоне инфекции бронхо-легочной системы, острого пиелонефрита, эндометрита, явились: гипоксия плода (6), преждевременная отслойка плаценты (2), рубец на матке при отсутствии возможности родоразрешения через естественные родовые пути (4).

Диагноз «Сепсис» поставлен 23 пациенткам (подтвержден патоморфологическими исследованиями), септический (инфекционно-токсический) шок – у 5.

Пациентки умерли от острой почечной, почечно-печеночной, бронхо-легочной недостаточности (синдром полиорганной недостаточности), отека легких (10), отек мозга (7), менинго-энцефалита (4), HELLP-синдрома (1). Создается впечатление, что причиной полиорганной недостаточности и кровотечений явился ДВС-синдром (тромбоз сосудов, множественные кровоизлияния, ишемия, дистрофия и некроз клеток почек, печени, сердца, бронхов, легких и др. жизненно-важных органов). Интересно отметить, что при септическом процессе происходит отслойка эпителия и эндотелиоцитов от базальной мембраны, что сопровождается гидроперикардом, гидротораксом, асцитом, полисерозитом, отечностью тканей.

Основные ошибки:

1. необоснованное расширение показаний к кесареву сечению при гипоксии плода, который длительное время находится в условиях вирусно-бактериальной интоксикации. При этом у матери имеет место острая (обострение хронической) инфекция (пневмония, ОРВИ, грипп, острый пиелонефрит, лихорадочное состояние (температура 38,5 – 39 °С и выше). или наличие высеянной инфекции (стафилококк, стрептококк, клебсиеллы) в сочетании с вирусной у женщин с иммунной патологией, которые резко ослабляют иммунную защиту и снижают резистентность, компенсаторные и защитные реакции матери и плода;

2. при выявлении инфекционных осложнений во время беременности или в послеродовом периоде необходима госпитализация в многопрофильную больницу (отделение по профилю основного заболевания);

3. имеют место ошибки диагностики сепсиса, который ошибочно принимают за энтеровирусную кишечную инфекцию и назначают промывание желудка, клизмы, строгую диету, усугубляющие генерализацию инфекции;

4. при осложненном кесаревом сечении (кровопотеря, анемия, продление разреза на матке в разрыв, гематометра, субинволюция и т.д.) не обоснована ранняя выписка домой;

5. развившийся полисерозит на фоне септических осложнений в послеродовом (послеоперационном) периоде относится к неблагоприятным синдромам;

6. в периоды сезонного гриппа, ОРВИ необходимо тщательным образом ограничивать (не допускать) контакты с заболевшими;

7. в большинстве историй родов не указана антибиотикопрофилактика при абдоминальном родоразрешении при наличии инфекционных факторов риска в соответствии с протоколом лечения от 6 мая 2014 года №15-4/10/2-3190;

8. в ряде случаев периоперационный объем инфузионной терапии недостаточен (600 мл вместо 1500 мл).

Клиническое наблюдение 1.

Пациентка 22 года. В перинатальном центре ей проведено родоразрешение путем кесарева сечения по поводу лобного предлежания плода. Кесарево сечение произведено в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Зашивание матки – непрерывным однорядным (Шмиденовским) швом. В первые часы раннего послеоперационного периода – релапаротомия и перевязка внутренних подвздошных артерий по поводу маточного кровотечения. Общая кровопотеря 1400 мл. На 8 сутки пациентка выписана домой (?) якобы по ее просьбе. Hb 70 г/л. Состояние при выписке оценено как удовлетворительное, несмотря на выраженную анемию и тахикардию (пульс 120 – 80 – 110 – 90 уд/мин). Температура 36,7°С. При влагалищном исследовании – матка увеличена до 12 нед срока беременности, мягковатая. Выделения сукровичные в небольшом количестве (осмотрена зав. отделения, выписка с ее согласия). Дома пациентка почувствовала себя плохо (боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей). На 4 сутки послеродового периода умерла.

Диагноз: 1 срочные роды путем кесарева сечения. Гнойный эндометрит. Несостоятельность швов. Некроз раны матки. Гематометра. Гемоперитонеум. Острая постгеморрагическая анемия. Признаки ДВС-синдрома. Синдром полиорганной недостаточности. Подострая двусторонняя пневмония.

Смерть наступила от кровотечения из сосудов матки (в брюшной полости до 3 л крови), общей септической интоксикации, несостоятельности швов, некроза раны матки.

Основные ошибки:

1. Молодая 22-летняя женщина недостаточно обследована, своевременно не поставлен диагноз разгибания головки плода, при котором ведение родов pvn противопоказано.

2. Перерастяжение нижнего сегмента матки (лобное предлежание) является противопоказанием для зашивания матки однорядным непрерывным швом.

3. Родоразрешение носило осложненный характер (кровотечение, релапаротомия, перевязка внутренних подвздошных артерий, острая анемия), что требовало интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

4. Лечение постгеморрагической анемии было недостаточным и неадекватным, о чем свидетельствует низкий гемоглобин, тахикардия, тахипноэ и др. осложнения.

5. Категорически противопоказана столь ранняя выписка домой, которую нельзя объяснить при наличии осложненного родоразрешения и развивающихся септических осложнений (пневмония, субинволюция матки, задержка лохий, парез кишечника и др.).

6. При кесаревом сечении не применялась антибиотикопрофилактика, инфузионная терапия в послеоперационном периоде отсутствовала (!). Частота врачебных осмотров после осложненного кесарева сечения недопустимо редкая.

Смерть предотвратима.

Клиническое наблюдение 2.

Пациентка 32 лет поступила в роддом с диагнозом: Беременность 32-33 нед. Гестационный пиелонефрит.

Беременность 1, протекала без особых осложнений за исключением повторяющихся приступов острого цистита.

За 4 дня до поступления появились боли в пояснице, потливость, ознобы. Температура 37,4 - 38°С. Принимала по рекомендации врача ЖК анальгин, димедрол, папаверин. Доставлена машиной скорой медицинской помощи. При УЗИ выявлено увеличение левой почки, расширение лоханок обеих почек. Нарушение оттока мочи. Гиперплазия плаценты, маловодие. Кальциноз и старение плаценты. Хроническая гипоксия плода.

Состояние при поступлении расценено удовлетворительным. Температура 38,5 °С. Пульс 104 уд/мин. АД 100/70 мм рт.ст. Назначен цефотаксим.

Диагноз: Беременность 33 нед. Головное предлежание. Острый гестационный пиелонефрит. Хроническая гипоксия плода.

Консультативное заключение: «провести амниотомию, родовозбуждение. При отсутствии эффекта развития самостоятельной родовой деятельности в/в введением окситоцина, родоразрешить путем кесарева сечения. В/в ввести до 800 мл физ. р-ра, мазок на степень чистоты, инъекции цефотаксима. Угрожаема по гестозу».

В этот же день в 16.50 произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Извлечен живой недоношенный мальчик 2120 г, 48 см, 7-8 баллов.

С первых суток послеоперационного периода состояние больной тяжелое. Температура 37,8 – 35,5°С. АД 90/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Озноб. Диурез 1100 мл.

Со 2 суток – заторможена. На вопросы не отвечает. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс 72 уд/мин. Частота дыхания 18-20 в мин. Диагноз: 2-е сутки послеоперационного периода после кесарева сечения. Синдром системной воспалительной реакции (?).

УЗИ: диффузные изменения паренхимы печени, отек поджелудочной железы, спленомегалия, признаки пиелонефрита. Отток мочи не нарушен. Рубец на матке после кесарева сечения состоятельный.

КТ-исследование: признаки спленомегалии. Неоднородность паренхимы печени, вероятно токсического генеза. Не исключен инфаркт правой доли печени. Увеличение размеров поджелудочной железы. Умеренное расширение полостей почек. Гипотония мочеточников. Асцит.

Анализы: сахар крови 0,8 (?). После в/в введения 40%-40,0 мл р-ра глюкозы сахар крови 5,9 ммоль/л. АСТ 1026, АЛТ 518, общий белок 45 г/л, тромбоциты 56х10⁹/л.

Диагноз: Состояние после кесарева сечения. HELLP-синдром. Острый гепатит. Острый жировой гепатоз. Острый пиелонефрит. Сепсис. Гипогликемическое состояние.

Заключение: «создается впечатление, что тяжесть состояния обусловлена патологией гепатобилиарной системы (жировой гепатоз). Полиорганная недостаточность. Перевести в отделение реанимации ГКБ».

19.02.2013. ГКБ ОРИТ. Доставлена по санавиации на 2-е сутки после кесарева сечения в тяжелом состоянии с признаками нарушения мозгового кровообращения, снижения мозгового кровотока. Учитывая ознобы, нарастающую интоксикацию на фоне температуры 38,5 - 39°С, произведено родоразрешение путем кесарева сечения, после которого с первых суток появилось ухудшение состояния, поражение печени.

19.02.2013 консилиум. Диагноз: 2-е сутки после кесарева сечения в сроке беременности 32-33 нед. Острый пиелонефрит. Острый жировой гепатоз. HELLP-синдром. Рекомендуется катетеризация мочеточников, усиление антибактериальной терапии. Сепсис. Решить вопрос об экстирпации матки.

19.02.2013. Операция – Релапаротомия. Экстирпация матки с трубами. Дренирование брюшной полости.

После операции релапаротомии состояние резко ухудшилось. АД 40/0 мм рт.ст. Умерла в 4.30 утра следующего дня. Результаты посева – роста нет. Кровь стерильна. В мазках из влагалища – Candida albicans.

Патолого-анатомический диагноз:

Основной: HELLP-синдром, развившийся после кесарева сечения в раннем послеоперационном периоде, осложенном сепсисом. Центролобулярные некрозы и кровоизлияния в печени.

Осложнения: ДВС-синдром. Некроз аденогипофиза. Перипортальные кровоизлияния, некрозы надпочечников. Очаговая фибринозно-гнойная пневмония. Гнойный тромбофлебит. Лептоменингит. Тромбоз задних и средних мозговых артерий. Некротические изменения головного мозга. Септическая селезенка. Гипопротеинемия. Белковая дистрофия печени. Шоковые почки. Анасарка. Аспирация желудочного содержимого в бронхи и альвеолы. Отек легких. Гематома передней брюшной стенки по ходу операционного шва. Массивное пропитывание мягких тканей кровью. Гемоперитонеум (600 мл). Плевральная пункция. Гемодиализ.

Основные ошибки:

1. недостаточное дородовое обследование и несвоевременная госпитализация;

2. показания к кесареву сечению расширены (оценка новорожденного по шкале Апгар 7-8 баллов);

3. кесарево сечение на фоне ознобов, высокой температуры было однозначно противопоказано и привело к молниеносной генерализации мочевой (по-видимому, стрептококковой) инфекции;

4. сепсис спровоцировал тяжелые изменения в печени, почках, развитие ДВС-синдрома, гипогликемический шок, синдром полиорганной недостаточности;

5. катетеризацию мочеточников следует провести до кесарева сечения;

6. показания к релапаротомии и экстирпации матки при крайне тяжелом состоянии пациентки с нарушением мозгового кровообращения, отек мозга не установлены. Пациентка умерла через 6 часов после этой операции;

7. пневмония могла быть результатом попадания содержимого желудка в бронхи и легкие при кесаревом сечении (синдром Мендельсона). Указаний на это осложнение в записях анестезиолога нет, у патологоанатома этот диагноз выделен (!);

8. во всех диагнозах на первом месте (после акушерского диагноза) должен фигурировать «Сепсис» (!). HELLP-синдром, полиорганная недостаточность – проявления сепсиса;

9. лечение сепсиса было недостаточным и запоздалым.

Основная ошибка: необходимо катетеризировать мочеточники, провести интенсивное лечение острой гнойной инфекции почек, подготовить женщину к родоразрешению через естественные родовые пути. Расширять показания к оперативному родоразрешению в условиях генерализации инфекции и тяжелой интоксикации нельзя.

Смерть предотвратима.

Клиническое наблюдение 3.

Повторнородящая 39 лет направлена в отделение патологии беременности родильного дома на родоразрешение с диагнозом: Беременность 37-38 нед. Рубец на матке (кесарево сечение в анамнезе). ФПН компенсированная. Изосенсибилизация по АВО (1:2). ВСД по смешанному типу.

В роддоме обследована. Дополнительные данные: крупный плод.

12.08.2013 в 12.30 ухудшение состояния. Пульс 140 уд/мин, ритмичный. АД 90/60 мм рт.ст. Нехватка воздуха. Боли в животе. Озноб. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Предварительный диагноз: Угроза разрыва матки по рубцу. Экстренное кесарево сечение. Рубец на матке состоятельный. Извлечена живая доношенная девочка 4100 г без асфиксии. Плацента удалена без затруднений. По задней стенке матки в области трубного угла обнаружен небольшой 4х4 см субсерозный миоматозный узел на широком основании без внешних изменений, удален (миомэктомия). Брюшная полость зашита наглухо. Дренирование подапоневротического пространства и подкожной клетчатки. Во время операции по катетеру выделено 50 мл светлой мочи. Инфузионная терапия 500 мл кристаллоидов.

После операции состояние женщины не только не улучшилось, но и ухудшилось. Температура 38,2°С. Потрясающий озноб. АД 100/60 мм рт.ст. Пульс 140 уд/мин. Живот мягкий, несколько вздут в верхних отделах, умеренно болезненный в области операции. Высота дна матки 16 см над лоном. Матка плотная, сократилась хорошо. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные. Мочи нет. В просвете уретрального катетера – микрогематурия. Введены анальгин 2,0 + димедрол 1,0 + перволган 100,0 в/в капельно. Стимуляция диуреза, волювен 6%-1000, физ.р-р 1000, эуфиллин 2,4%-10,0, лазикс 20 мг. Мочи нет.

Сразу после операции взяты анализы: Hb 95 г/л, эритроциты 3,2х10¹²/л, лейкоциты 9,3 х 10⁹/л, креатинин 69 ммоль/л, мочевина 3,6 ммоль/л, билирубин 12,2 ммоль/л.

Через сутки состояние не улучшается и остается тяжелым. Сохраняется олиго-анурия. Артериальная гипотензия.

Повторные анализы: Hb 75 г/л, эритроциты 2,7х10¹²/л, лейкоциты 23 х 10⁹/л, п/я 43%, пойкилоцитоз, анизоцитоз, креатинин 233 ммоль/л, АСТ 270, АЛТ 82, билирубин 82,53 ммоль/л, общий белок 38,4 г/л, ЩФ 75 ЕД/л. Гемостазиограмма – норма. Прокальцитониновый тест более 10 нг/мл.

Эзофагогастроскопия – реактивный эзофагит. Небольшой полип желудка.

УЗИ органов брюшной полости – диффузные изменения паренхимы печени, умеренное расширение воротной и селезеночной вены. Диффузные изменения паренхимы почек, умеренная пиелоэктазия. Свободной жидкости в брюшной полости и полости малого таза нет. Небольшой выпот в плевральной полости с обеих сторон, небольшой выпот в области перикарда.

ЭКГ – без патологии.

КТ – гепатомегалия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы.

Состояние крайне тяжелое без значительной динамики. В сознании. Контактна. Адекватна. Жалобы на слабость, одышку, тошноту. Объективно: кожные покровы бледные, склеры субиктеричные, отеков нет. ЧДД 28 в мин. АД 80/40 – 90/60 мм рт.ст. Пульс 120-135 в мин. Живот мягкий, перистальтика не выслушивается. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Матка плотная. Предполагается криптогенный сепсис, тромбэмболия мелких ветвей легочной артерии. Диагноз не ясен.

Решено провести диагностическую лапаротомию.

13.08.2013 с 13.35 до 16.45 (3 часа) – срединная лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Произведена перевязка внутренних подвздошных артерий, экстирпация матки с придатками. Дренирование брюшной полости и подапоневротического пространства, подкожной клетчатки.

После релапаротомии – состояние нарастающей полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистой, дыхательной, интестинальной, почечной, церебральной). Полисегментарная пневмония, двусторонний экссудативный плеврит. Острый респираторный дистресс-синдром взрослых. ДВС-синдром. Выраженная эндогенная интоксикация, гипопротеинемия, микроциркуляторные и метаболические расстройства.

14.08.2013 в 5 утра констатирована смерть.

Заключительный диагноз:

Основной: Левосторонняя полисегментарная нижнедолевая бактериальная плевро-пневмония. Изосенсибилизация по АВО (1:2).

Осложнения: Сепсис. Бактериально-токсический шок III. Полиорганная недостаточность III. Азотемическая уремия. ДВС-синдром. Острая сердечно-сосудистая недостаточность III. РДСВ III. Острая дыхательная недостаточность III. Анемия сложного генеза III.

Операции: 1. Чревосечение по Пфанненштилю. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Миомэктомия. Катетеризация подключичной вены. Реанимационные мероприятия. 2. Срединная лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Перевязка внутренних подвздошных артерий. Экстирпация матки с придатками. Дренирование брюшной полости. Реинфузия аппаратом Cell Saver.

Патолого-анатомический диагноз:

Основной: Сепсис, вызванный Chryseobacterium meningosepticum. Левосторонняя полисегментарная пневмония. Фибринозно-гнойный плеврит. Острый децидуальный эндометрит, тромбоваскулит. Острый экссудативно-продуктивный гломерулонефрит.

Фоновая патология: Лейомиома матки. Рубец на матке. Иммуносупрессия.

Осложнения: Эндотоксиновый шок. ДВС-синдром. Множественные диапедезные кровоизлияния в слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, плевру, эндокард. Тромбы в сосудах микроциркуляторного русла, тромбоз капилляров; почечных клубочков. Олиго-анурия (по клиническим данным). Отек головного мозга с дислокацией ствола в большое затылочное отверстие.

Основные ошибки:

1. Расхождение диагноза по основному заболеванию, осложнениям, сопутствующим заболеваниям.

2. Запоздалая диагностика сепсиса.

3. Сепсис вызван редким бактериальным микробом Chryseobacterium meningosepticum, который развивается (как ацинетобактер) у женщин со сниженным иммунитетом, наличием в организме сенсибилизации. Микроорганизм входит в группу неферментирующих грам-отрицательных бактерий. Распространен в водопроводоной воде, мясе, молоке. Вызывает сепсис у иммунокомпроментированных пациенток, пневмонию, бактериальный эндокардит, трахеобронхит, плеврит, эндокардит, гломерулонефрит. Главная особенность – вызывает эндотоксиновый шок, ДВС-синдром, острую почечную недостаточность, отек головного мозга.

4. Развитие и прогрессирование эндотоксикоза, системной воспалительной реакции, дыхательной недостаточности, полисегментарной пневмонии свидетельствовали о клиническом проявлении инфекционно-токсического шока на фоне реперфузии, артериальной гипотензии, отсутствия эффекта от стимуляции диуреза.

5. Релапаротомия, перевязка подвздошных артерий, экстирпация матки – лишние операции. Они только ухудшили состояние пациентки.

6. Необходимо было проводить десенсибилизирующую и кортикостероидную терапию, получить (cito!) результаты взятых посевов.

Сепсис, септический шок кроме типичных симптомов генерализации инфекции имеет особенности, зависящие от возбудителя.

Смерть условно предотвратима.