3. Врачебные ошибки: своевременно не диагностировано истинное приращение плаценты. Неправильно сделанная операция. Четыре повторных чревосечения. Травматически-геморрагический шок.

Пациентка 32 года. В анамнезе – кесарево сечение, варикозное расширение вен таза и нижних конечностей. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания, плацентарной недостаточностью, рецидивирующим кольпитом, дисбиозом влагалища. После 20 нед беременности обнаружено центральное предлежание плаценты.

Наблюдение в ЖК неудовлетворительное. Несмотря на выявленное при УЗИ центральное предлежание плаценты по передней стенке матки, не проведено прицельное исследование на возможность истинного приращения плаценты. Своевременно не направлена в стационар III уровня, поскольку возможно прорастание хориона через истонченный нижний сегмент матки в окружающие ткани, в том числе мочевой пузырь. В стационар поступила с кровянистыми выделениями из половых путей в небольшом количестве.

В стационаре также не оценили риск возможной placenta accrete и не провели необходимых дополнительных обследований для уточнения диагноза. А также не провели обсуждения техники родоразрешения, участия уролога, сосудистого хирурга в операции кесарева сечения, применение новых технологий по кровосбережению (Cell Saver, аутоплазмодонорство и др.).

Кроме того, операцию кесарева сечения провели не в плановом порядке, а отсрочили на сутки, несмотря на продолжающиеся кровянистые выделения. Заключение перед операцией: «Учитывая срок недоношенной беременности, отсутствие УЗИ-признаков отслойки центрально расположенной плаценты, стабильную гемодинамику, принято решение о пролонгировании беременности».

На следующий день кровотечение усилилось и операция родоразрешения проведена в экстренном порядке. Во время операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом извлечено плода с оценкой по Апгар 2-3 балла. Плаценту отделить не удалось. Выявлено прорастание ворсин хориона через всю толщу матки, предпузырную клетчатку, стенку мочевого пузыря. Операция сопровождалась массивной кровопотерей, ДВС-синдромом.

В результате в течение 36 часов произвели: 3 вхождения в брюшную полость (лапаротомия, две релапаротомии) и следующие операции:

- кесарево сечение,

- экстирпация матки без придатков,

- ушивание стенки мочевого пузыря,

- цистотомия,

- коагуляционный и хирургический гемостаз мочевого пузыря,

- тампонада мочевого пузыря,

- перевязка внутренний подвздошных артерий,

- резекция мочевого пузыря,

- удаление придатков матки с обеих сторон,

- повторное дренирование брюшной полости и малого таза.

Оперативное родоразрешение осложнилось геморрагически-травматическим шоком, массивным тромбозом микроциркуляторного русла. Далее – отек мозга с дислокацией ствола мозга в большое затылочное отверстие. Летальный исход.

Запись патологоанатома: Случай на клинико-анатомической конференции не разобран (!?).

При микроскопическом исследовании удаленного операционного материала обнаружено: истончение передней стенки матки в нижнем сегменте, прорастание стенки матки плацентой на всю глубину, врастание ее в стенку мочевого пузыря. Обнаружены признаки тромбэмболии мелких ветвей легочной артерии. Признаки акушерского шока (травматически-геморрагического) – тромбоз сосудов микроциркуляторного русла, капилляров аденогипофиза с некрозом его части и развитием синдрома Шихана. Непосредственной причиной смерти явился отек головного мозга с дислокацией ствола мозга в большое затылочное отверстие.

Основные ошибки:

1. Не поставлен диагноз «Полное предлежание плаценты. Истинное врастание хориона». Для этого при УЗИ, МРТ, МСКТ следует выявить истончение стенки матки в месте локализации рубца и плаценты. Урологическое обследование для уточнения степени повреждения мочевого пузыря.

2. Не продумана тактика операции (продольный разрез передней брюшной стенки, корпоральный разрез матки, резекция мочевого пузыря, участие хирурга-уролога, реинфузия крови с помощью аппарата Cell Saver).

3. Полная готовность к технически сложной операции.

Смерть предотвратима.