2. Неквалифицированная помощь.

Пациентка 40 лет. Б 7. Р 3 (из низ 2 кесаревых сечения), 4 самопроизвольных выкидыша. Рост 156 см. Вес 58 кг.

В родильный дом поступила с направительным диагнозом: Беременность 29-30 нед. Маточное кровотечение. 2 рубца на матке. Подозрение на преждевременную отслойку плаценты.

На учете в ЖК с 11 нед, посещала регулярно. Обследована.

В 21-22 нед беременности находилась на лечении в стационаре по поводу угрозы позднего выкидыша. Получала йодомарин, эссенциале, канефрон (цистит), инъекции MgSO₄ 25%-5 мл в/м №10.

В 25-26 нед – повторная госпитализация с угрозой преждевременных родов. Диагноз: Аномалия развития матки. Удвоение шейки матки. Миома матки. 2 рубца после кесарева сечения. Поздний репродуктивный период (40 лет). Хрон. цистит. На УЗИ – преждевременное созревание плаценты.

Лечение продолжено в амбулаторных условиях – йодомарин, канефрон, эссенциале, витрум пренатал, инъекции MgSO₄ 25%-5 мл в/м №10.

Маточное кровотечение началось внезапно, ночью. АД 140/90 мм рт.ст. В стационаре в/м введен MgSO₄ 25%-5 мл (?) с целью уменьшения тонуса матки. Консультация по телефону со специалистами перинатального центра (ПЦ), рекомендации провести гемостатическую терапию, а также ввести дексаметазон для профилактики РСД плода. Далее по санавиации перевести пациентку в ПЦ.

С 1.50 до 9.45 – кровотечение продолжалось (в течение 7 часов). «Состояние пациентки оставалось относительно удовлетворительным (?). До операции кесарева сечения общая кровопотеря оценена в 1500 мл. Введено: 3 л жидкости (рефортан, СЗП, физ. р-р, этамзилат).

В 10.42 – кесарево сечение. Извлечен мальчик 1430 г, 35 см, с оценкой по Апгар 2 балла, умер.

В 12 час – прибыли специалисты из перинатального центра.

12.30 08.08.2013 – состояние в послеоперационном периоде тяжелое. Гемодинамика нестабильная с тенденцией к гипотонии. В/в капельно вводят допамин 4-6 мкг/мин. АД 90/60 – 80/40 мм рт.ст. Пульс 140-120 уд/мин. Диурез снижен (за 10 часов 300 мл). Кожные покровы бледные, цианотичные, холодные на ощупь. Диагноз: Преждевременные оперативные роды в 29-30 нед беременности. ОАА. 3 рубца на матке. Преждевременная отслойка низко расположенной плаценты. Геморрагический шок II ст. Острая анемия. Состояние после кесарева сечения.

Особенности операции: в брюшной полости – спаечный процесс. Плацента отделялась с трудом. Отмечалась повышенная кровопотеря из нижнего сегмента. Плацента находилась в области рубца.

Решено пациентку по санавиации перевести в ПЦ.

09.08.2013 в 1.50 доставлена в ПЦ по санавиации. Состояние крайне тяжелое. Маточное кровотечение продолжается. Общая кровопотеря около 3 л. Перелито 6 л жидкости.

В 17.20 – релапаротомия. Обнаружено: удвоение матки, несостоятельность швов после 3-го кесарева сечения. Из матки удалено около 700 мл крови с рыхлыми сгустками. В параметрии обнаружен кровоточащий сосуд (восходящая ветвь маточной артерии), гематома больших размеров. Произведена экстирпация матки без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий. Общая кровопотеря около 5000 мл.

Несмотря на интенсивную инфузионно – трансфузионную терапию, пациентка умерла через 5 часов (19.40).

На разрезе матки в области плацентарной площадки имеют место участки врастания ворсин хориона 3х4 и 4х6 см.

Основные ошибки:

1. При наличии продолжающего маточного кровотечения при беременности 29-30 нед, подозрение на преждевременную отслойку низко расположенной плаценты в течение почти 8 часов (!) пребывания в роддоме не производят кесарево сечение (?), которое в данной ситуации – метод спасения матери и плода.

2. Рекомендации перинатального центра – провести предварительно гемостатическую терапию и профилактику РДС дексаметазоном неправильные. С учетом анамнеза (2 рубца на матке), порока развития матки, небольшого веса пациентки (58 кг), продолжающееся кровотечение приведет только к ухудшению состояния пациентки – геморрагическому шоку, антенатальной смерти плода и неблагоприятному исходу.

3. Кесарево сечение произведено не только с недопустимым опозданием, но и не квалифицированно. Если плацента отделялась с трудом, расположена по рубцу на матке в нижнем сегменте, следовало заподозрить истинное врастание плаценты, произвести операцию удаления матки, но не уходить из брюшной полости при неостановленном кровотечении (!).

4. Прибывшая бригада из ПЦ неправильно оценила акушерскую ситуацию: неостановленное кровотечение, риск истинного врастания ворсин плаценты в стенку матки, особенности операции кесарева сечения (плацента отделялась с трудом, располагалась по рубцу, атония нижнего сегмента).

5. Вместо релапаротомии и экстирпации матки принято решение о транспортировке – нетранспортабельной пациентки с неостановленным кровотечением в ПЦ, что недопустимо (!).

6. В ПЦ операцию релапаротомии сделали не в первые 30 мин, а спустя 3 часа (!). Пациентка погибла практически на операционном столе.

7. На релапаротомии подтверждено неостановленное при кесаревом сечении кровотечение: швы были несостоятельны, матка наполнена жидкой кровью и рыхлыми сгустками, обнаружен нелигированный кровоточащий сосуд (восходящая ветвь маточной артерии), наличие большой гематомы в параметрии.

8. ЖК своевременно не направила пациентку высокого риска с осложненным течением беременности в ПЦ, когда повторно возникла угроза преждевременных родов, рубцы на матке, подозрение на локализацию плаценты на рубце.

9. Лекарственные препараты (йодомарин, эссенциале, пренатал форте) отношения к выявленной патологии не имели (!).

Смерть предотвратима.