6.5 Материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний

На аудит представлены 9 историй женщин, погибших от экстрагенитальных заболеваний. Из 9 случаев смерти непредотвратимых – 2 (22,2%), условно предотвратимых – 7 (77,8%).

Нозологические формы заболеваний:

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе хроническая артериальная гипертензия, заболевания сердца – 3 (33,3%).

2. Заболевания печени – 1 (11,1%).

3. Запущенный рак молочных желез – 2 (22,2%).

4. Заболевания легких, героиновая интоксикация – 2 (22,2%).

5. Заболевания крови – 1 (11,1%).

1. Первобеременная 20 лет (учащаяся колледжа). Острая желтая дистрофия печени.

В ЖК наблюдалась с 6 нед. Беременность протекала без особых осложнений. Выявлена умеренная анемия, конституциональная астения. В ранние сроки беременности проведено лечение по поводу «анально-генитальных бородавок». С профилактической целью принимала мочегонные травы, разгрузочные дни, ограничение соли и жидкости, коленно-локтевое положение, фолиевую кислоту, йодомарин, сорбифер, курантил, Mg-B₆, хофитол, свечи с генфероном, бетадином.

С 16.06.2013 (беременность 38 нед) появились боли в эпигастральной области, тошнота, рвота.

20.06.2013 (через 4 дня) поступила в родильный дом с доношенной беременностью, дородовым излитием околоплодных вод. Состояние удовлетворительное. Роды прошли через естественные родовые пути без осложнений. Родился живой доношенный мальчик весом 3200 г, 52 см. Оценка по Апгар 7-8 баллов.

С первых дней послеродового периода появилась резкая слабость, субиктеричность слизистых и кожи, резкое увеличение печеночных ферментов. Неоднократные консультативные осмотры. Диагноз: Послеродовый период. Острая желтая дистрофия печени. Почечно-печеночная недостаточность. ДВС-синдром. Энцефалопатия. Эндометрит.

Осмотрена инфекционистом. Данных за острый инфекционный гепатит нет.

Проводилось интенсивное лечение вплоть до плазмафереза, сильнейших антибиотиков.

На 6 сутки развилось маточное кровотечение. Произведена лапаротомия. В брюшной полости обнаружено до 2 л серозного выпота, гематомы брыжейки (объемом до 200 мл). Произведена экстирпация матки с трубами. Показанием к операции являются: Острый послеродовый серозный перитонит. Тромбофлебит воронко-тазовой связки матки слева. Маточное кровотечение. Особенности операции – повышенная кровоточивость тканей, сгустки крови не образуются. Кровопотеря 1200 мл.

После операции состояние резко ухудшилось. Из роддома переведена в городскую клиническую больницу. Появилась олиго-анурия. Креатинин 161 – 187 ммоль/л. Общий белок сыворотки крови 37 г/л.

Через неделю умерла от прогрессирующей полиорганной недостаточности, прогрессирующего ДВС-синдрома, энцефалопатии.

Заключительный диагноз:

Основной: Острая желтая дистрофия печени беременной.

Осложнения: Печеночно-почечная недостаточность… ДВС-синдром. Спонтанная гематома брыжейки поперечно-ободочной кишки. Острый послеродовый эндометрит. Тромбоз воронко-тазовой связки. Тромбоз сосудов микроциркуляторного русла головного мозга, почек, легких. Гематома брюшной полости, забрюшинной и околопочечной клетчатки. Гнойная бронхопневмония. Отек легких. Отек мозга с дислокацией его ствола.

Заключение: основным заболеванием … 20 лет является острая жировая дистрофия печени с прогрессирующим течением после родов. Мелкокапельных жировой стеатоз печени с обширными очагами некрозов. Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит. Острая печеночно-почечная недостаточность. Присоединение ДВС-синдрома.

Основные ошибки:

1. Недостаточное наблюдение и обследование в ЖК. Своевременно не диагностировано заболевание печение у молодой женщины 20 лет с астенией.

2. Применение во время беременности необоснованных и непоказанных лекарственных средств в количестве 12-15 препаратов (полипрагмазия).

3. Плохо собран соматический и генетический анамнез.

4. Небрежно оформлена документация в ЖК (не отражает состояние беременной).

Смерть условно предотвратима.

2. Повторнородящая 36 лет. Тяжелая гипертоническая болезнь с поражением сердца и почек. Субарахноидальное кровоизлияние больших полушарий головного мозга. Эксцентрическая гипертрофия миокарда. Дилатация полостей сердца. Кардиосклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия. Диффузный отек головного мозга. Аноксическое повреждение нейронов коры головного мозга.

Причина смерти – дислокация ствола мозга.

Заболевание манифестировало стойкой артериальной гипертензией.

Основные врачебные ошибки:

1. В ЖК не проведено необходимого обследования, наблюдения и лечения.

2. Симптоматика артериальной гипертензии ошибочно трактовалась как остеохондроз и НЦД по гипертоническому типу, что следует расценить как профессиональную несостоятельность.

3. Следует отметить особенности этого клинического наблюдения: тяжелая артериальная гипертензия проявилась в 36 лет во время 4-й беременности (1 роды, 2 мед. аборта). Акушерское наблюдение осуществлялось с 7-8 нед беременности, однако, пациентка не получила целенаправленной антигипертензивной терапии.

4. Своевременно не госпитализирована в акушерский стационар высокого уровня. Не осмотрена врачом-кардиологом (!).

5. Несмотря на то, что пациентка не раз обращалась по поводу тяжелых головных болей и болей за грудиной, необходимой квалифицированной помощи не оказано.

6. Смерть пациентки наступила дома (!) от отека головного мозга с дислокацией и вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

7. Субарахноидальное кровоизлияние развилось на высоте церебрального сосудистого криза.

8. Системный анализ клинико-лабораторных и морфологических исследований позволяет исключить преэклампсию и эклампсию. В качестве секционной находки обнаружен пахилептоменингит с окклюзией ликворных путей и внутренней гидроцефалией, множественные кальцификаты сосудистых сплетений мозга. Неврологи, к которым неоднократно обращалась пациентка не провели необходимого диагностического обследования (в том числе МРТ, мультиспиральной КТ).

9. Осложнением лекарственной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами являются выявленный на аутопсии эрозивно-геморрагический гастрит и возникшее желудочное кровотечение. Это тоже серьезная ошибка врачей, не знающих дозировки, пределы и необходимость лекарственной терапии, назначенной во время беременности.

10. О недостаточном врачебном наблюдении свидетельствуют антенатальная смерть плода (масса 1838 г, длина 41 см, что соответствует сроку гестации 30-31 нед). Причиной дородовой смерти плода является заболевание матери, которое привело к нарушению созревания ворсинчатого дерева, субкомпенсированной, а далее – декомпенсированной ФПН, ишемии плодных сосудов, абсолютной короткости пуповины. И эта патология у пациентки с артериальной гипертензией своевременно не была диагностирована.

Заключение: имеет место расхождение клинического и патолого-анатомического диагноза III категории; недооценка клинических данных и состояния пациентки. Диагностические профессиональные ошибки повлекли за собой неверную врачебную тактику, недостаточное и несвоевременное лечение.

Наблюдение в ЖК абсолютно некачественное, обследование – не полное, консультации с более опытными специалистами не проводились, контроль за применением нестероидных противовоспалительных препаратов не применялся, на госпитализацию в стационар III группы не направлена.

В заключение – нарушение стандарта заполнения медицинской документации, неправильная трактовка клинического диагноза, неточности описания, небрежность, грубые орфографические и синтаксические ошибки.

Смерть условно предотвратима.

Анализ клинико-лабораторных и морфологических исследований свидетельствует о том, что из 9 представленных историй родов и карт наблюдений в ЖК – 2 случая материнской смерти не предотвратимы (запущенный рак молочных желез); в 7 клинических наблюдениях материнская смерть условно предотвратима. В каждом из этих случаев имеются серьезные недостатки наблюдений, обследований, ошибки основного диагноза, неправильная тактика ведения, обусловленные недостаточной профессиональной подготовкой врачей.