79.Столбняк,лечение и профилактика

Заболевание происходит при проникновении столбнячной палочки в организм через повреждения кожи, слизистых оболочек (раны, царапины, ссадины и др.). Профилактика:

1. Специфическая - активная,

- пассивная,

- активно-пассивная.

2. Неспецифическая - своевременная ПХО раны,

- обкалывание раны антибиотиками.

3. Плановая, экстренная (АС, ПСЧИ, ПСС).

А. Профилактика столбняка (АС — анатоксин).

Полный курс иммунизации АС-анатоксином включает первич­ную вакцинацию и ревакцинации, которые проводятся в уста­новленные сроки.

Назначение АС-анатоксина

1. Активная иммунизация (плановые прививки)

2. Экстренная специфическая профилактика.

Способ применения и дозировка.

1. С целью плановой профилактики: . начинается проводиться начиная с 3-х месячноговозраста.Вводят трехкратно по 0,5 мл с интервалом в 1,5 месяца. экстренная специфическая профилактика.

Способ применения и дозировка - 3000 ME подкожно.

Перед введением ПСС обязательно ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, с целью определения чувствительности к чужеродному белку.

1. Разведенную 1:100 сыворотку (красная маркировка ампулы) вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно на предплечье.

2. Учет реакции через 20 минут.

Лечение: в основном симптоматическое.

Тетаноспазмин связанный уже с нервной тканью связать не удается. Однако снизить летальность возможно при решении следующих задач:

1. Уменьшение поступления и нейтрализация столбнячного ток­сина.

2. Ликвидация клонических, тонических судорог.

3. Улучшение общего состояния организма (сердечной деятельности, легочной вентиляции).

4. Борьба с вторичными осложнениями (пневмония, сепсис).

Госпитализация больных столбняком должна осуществлять­ся в палаты (блоки) интенсивной терапии хирургического профиля или реанимационные отделения хирургических стациона­ров.

Лечение ПСС начинается в максимально ранние сроки от начала заболевания, путем введения внутривенно до 100000 - 200000 ME.

80.Экстренная профилактика столбняка

Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание, при необходимости, специфического иммунитета против столбняка. Экстренную специфическую профилактику столбняка проводят при: травмах с нарушением целости кожных покровов и слизистых; обморожениях и ожогах второй, третьей и четвертой степеней; внебольничных абортах; родах вне медицинских учреждений; гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах; укусах животными; проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта. Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют: АС-анатоксин; противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ); при отсутствии ПСЧИ — сыворотку противостолбнячную, очищенную методом пептического переваривания, концентрированную, жидкую (ПСС).

АС-анатоксин вводят подкожно в подлопаточную область, ПСЧИ вводят в дозе 250 ME внутримышечно в верхненаружный квадрант ягодицы. При необходимости применения ПСС с целью экстренной профилактики ее вводят в дозе 3000 ME подкожно.

81.Газовая гангрена,этиология,патогенез,классификация,клиника Гангрена газовая (газовая инфекция, анаэробная инфекция) — омертвение тканей, развивающееся в результате попадания в рану ана­эробной инфекции. Развитию газовой гангрены способствуют местные фак­торы (отсутствие доступа кислорода, размозжение тканей, нарушение кровообращения и др.) и общие (острая кровопотеря, переохлаждение, шок, авитаминоз, переутомление). Возбудителями газовой гангрены являются В. perfringes, В. oedematiens, Vibrion septicus и В. hystoliticus. В большинстве случаев заболевание вызывает комбинация этих микробов. Боль в ране, чувство распирания, тесноты повязки, быстро развивающийся отек тканей, циа­ноз, появление бронзовых пятен, при скоплении газа — крепитация, «симптом бритвы». Рана безжизненная с грязно-серым налетом, на коже — фликтены, запах гнилостный. Общее состояние тяжелое, кожа землистой окраски, вялость, апатия, иногда возбуждение. Пульс учащается не со­ответственно температуре. Различают отечную форму газовой гангрены, протекающую с явлениями резко выраженного отека тканей и токсикоза, эмфизематозную— с преобладанием образования газа, смешанную — с сильным отеком и образованием значительного количества газа, некро­тическую — с явлениями некроза, флегмонозную — с развитием флегмо­ны, тканерасплавляющую, характеризующуюся тяжелым и бурным те­чением.Выделяют эмфизематозную, отечную (токсическую), смешанную некротическую (гнилостную) и флегмонозную формы анаэробной газовой гангрены, а также форму, расплавляющую ткани. Каждая из этих форм обусловливает различные патологоанатомические изменения, встречается не одинаково часто и дает разный показатель смертности. Эмфизематозная (классическая) форма характеризуется преобладанием газообразования в тканях над отеком. Основным ее возбудителем чаще всего является С/, perfringens. Клиническое течение гангрены этой формы более легкое, чем отечной и смешанной. Во время Второй мировой войны эту форму определяли в 19,7 % всех случаев газовой гангрены, и показатель смертности при ней составлял 36,2 %. Отечная (токсическая) форма характеризуется токсикозом и сильно выраженным преобладанием отека тканей над газообразованием. Ее возбудитель - С/, oedematiens. Она составляет 34,1 % всех случаев газовой гангрены, показатель смертности при ней - 52,3 %. Смешанная форма вызывается ассоциациями токсических и газообразующих анаэробов. Отек и эмфизема развиваются параллельно. Эта форма составляет 29,21 % всех случаев газовой гангрены, показатель смертности при ней - 44,1 %. Некротическая форма характеризуется интенсивным распадом (токсиколизом) тканей. Наиболее частым ее возбудителем является С/, sporogenes. Встречается реже, чем предыдущие формы (9,3 %), ее течение более легкое, показатель смертности при ней - 22,3 %. Флегмонозная форма. При ней эмфизема и отек более слабые, чем при иных формах, ее течение преимущественно сопровождается нагноением, которое не имеет тенденции к быстрому распространению; встречается реже, чем иные формы (67,1 %), протекает сравнительно легко, показатель смертности при ней - 10,3 %. Форма, расплавляющая ткани, встречается редко, однако течение ее тяжелое. Лишь ранняя ампутация раненых конечностей дает возможность спасти жизнь всего 10 % больных. Согласно клинической классификации выделяют 2 формы газовой гангрены: 1-ю - молниеносную, которая развивается через несколько часов после ранения, имеет бурное течение и завершается смертью больного; 2-я - острая.

82.Лечение газовой гангрены Показана экстренная операция - широкое раскрытие раны, рассечение фасциальных футляров, иссечение некротизированных тканей, особенно мышц. При вовлечении в процесс сегмента конечности (бедра, голени) выполняют широкую фасциотомию вдоль всего сегмента и иссечение некротизированных мышц. Раны рыхло тампонируют марлевыми тампонами с раствором перманганата калия или перекиси водорода. В тяжелых случаях, при необратимых изменениях, прибегают к ампутации конечностей (без наложения жгута и швов), в особо тяжелых случаях производят ампутацию и широкое вскрытие фасциальных футляров культи. Показанием к высокой ампутации или экзартикуляции служат тотальное поражение всей конечности, безуспешность предшествующих операций, ранение магистральных сосудов или обширное повреждение кости при огнестрельном ранении. Рану после операции обрабатывают растворами химических антисептических средств - окислителей (перекись водорода, перманганат калия). Конечность при переломах костей иммобилизуют с помощью скелетного вытяжения, гипсовых лонгет (не применяют циркулярных гипсовых повязок!).

Специфическое лечение начинают сразу же. Во время операции под общим обезболиванием вводят внутривенно капельно медленно (1 мл/мин) лечебную дозу сыворотки (150 000 АЕ: по 50 000 АЕ против Сl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum). Сыворотку разводят в 100-400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная трансфузионная терапия - жидкость в количестве до 4 л/сут (полионные растворы, кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия; препараты, улучшающие микроциркуляцию; растворы глюкозы, белковые кровезамещающие жидкости). Больному необходимо обеспечить покой, полноценное питание, симптоматическое лечение.

Из антибактериальных препаратов применяют антибиотики: карбопенемы, тиенам, ванкомицин; химические антисептики: диоксидин, метронидазол.