85.Хроническая спец.Хирургическая инфекция(туберкулез,актиномикоз,сифилис)Клиника и лечение.

К хирургическим хроническим специфическим заболеваниям относятся: ● хирургический туберкулез; ● актиномикоз; ● сифилис костей и суставов; ● бруцеллез; ● туляремия; ● проказа; ● лейшманиоз. Заболевания, входящие в группу хирургического туберкулёза имеют различную локализацию, вызываются микробактериями туберкулёза и лечатся хирургическим путём.

Возбудители туберкулёза проникают в организм человека аэрогенным, алиментарным путями и через повреждения покровных тканей. После развития первичного очага дальнейшее распространения возбудителей происходит гематогенным, лимфогенным и контактным путями.

К хирургическому туберкулёзу относятся: костно-суставной туберкулёз, туберкулёз лимфатических узлов, а также поражения серозных оболочек, органов мочеполовой системы, лёгких и др. органов. Клиника-. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации.

При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметно атрофия мышц одной из конечностей.

Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза являются изменения в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени - «симптом тающего сахара». Секвестральная коробка ещё отсутствует и костная полость не имеет чётких границ. Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава суставная щель вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается зазубренность Терапия туберкулеза костей и суставов комплексная. Важное значение имеет рациональное высококалорийное питание.

Антибактериальная терапия предусматривает применение специфических препаратов, хорошо действующих против бактерий Коха (рифампицин, циклосерин, канамицин), химиопрепаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и др.).

Пораженная конечность или позвоночник нуждаются в иммобилизации, что предупреждает деформацию костей и возникновение осложнений. С этой целью используют шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки. Обездвиживание проводят до стихания процесса. При туберкулезном спондилите рекомендуется ношение корсета в течение нескольких лет.

Хирургическое лечение. Объем оперативных вмешательств зависит от стадии процесса, локализации очага поражения, степени патологических изменений.

Радикальная операция - некрэктомия - удаление туберкулезных очагов из тел позвонков и из эпифизов костей; резекция кости - удаление метаэпифиза при его разрушении. Актиномикоз (actinomycosis) - хроническое специфическое инфекционное заболевание, при котором на коже и в подкожных тканях развивается плотный инфильтрат, имеющий тенденцию к прогрессированию, в котором обнаруживаются специфические друзы. Самым первым его симптомом является сведение челюстей, на которых со временем возникает уплотнение и отек жевательных мышц. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются подкожная жировая клетчатка и кожа, иногда кость, вследствие которого в них формируется очень плотный неподвижный инфильтрат (гранулема). В этот период этот инфильтрат следует дифференцировать с туберкулезным лимфаденитом и опухолями. Постепенно в процесс вовлекается кожа в области угла нижней челюсти и шеи, которая приобретает сине-багровый цвет; на ней пальпируется инфильтрат древесной консистенции, спаянный с кожей и глубже расположенными тканями. Со временем в области инфильтрата возникают множественные извилистые свищи, из которых выделяется гной. Гной при этом жидкий, не имеющий запаха, содержащий мелкие зернышки (грибковые друзы). Кожа вокруг свища приобретает темно-синий или багровый цвет. Назначается продолжительная комплексная терапия. Применяются антибиотики, препараты йода, рентгеноблучение, переливание компонентов крови, а также специфических актинолизатов. Актинолизаты вводятся внутрикожно или внутримышечно дважды в неделю, начиная с дозы 0,5 мл, которую постепенно увеличивают на 0,1 мл (до 2 мл), на курс - 20-25 инъекций. Лечение можно повторить через 2-3 мес. По возможности плотный инфильтрат (гранулема) удаляется, гнойные очаги дренируются. Сифилис (syphilis, син.: lues, morbus gallicus) - хроническое заболевание, возникающее в результате заражения контагиозной инфекцией (изредка заражение происходит трансфузионным путем). Возбудителем сифилиса является бледная спирохета Шодэна-Гоффмана (Шаудина-Гоффмана). Она проникает сквозь мелкие дефекты кожи или слизистых оболочек и является причиной комплекса местных и общих реакций. Первичный сифилитический аффект - твердый шанкр (ulcus durum) - локализуется преимущественно на наружных половых органах, но может локализоваться на щеках, губах, подбородке, языке, мягком небе, миндалинах и ягодичных складках, в подмышечной ямке и в области заднего прохода, на сосках грудных желез, а также на пальцах кисти. Кости и суставы поражаются преимущественно вторичным сифилисом или в поздний период заболевания (четвертичный сифилис). Во второй стадии сифилиса могут образовываться болезненные костные наслоения - люетический (сифилитический) периостит. Чаще всего периостит развивается на костях черепа, болыпеберцовой кости и ребрах, вызывая ночную боль. Подобные изменения наблюдаются при врожденном сифилисе. Особенно часто люетические изменения происходят на болыпеберцовой кости, которая при этом деформируется и принимает саблевидную форму. В четвертой стадии сифилиса в костях образуются гуммы (gummae). Процесс охватывает не только надкостницу, но и саму кость, вызывая остит, и костный мозг, вызывая остеомиелит. Параллельно с образованием гумм происходят разрушение костной ткани и ее образование. Чаще всего гуммы обнаруживают в ребрах, грудине, костях предплечья и голени. Мелкие кости (носа, мягкого неба) полностью разрушаются. На их месте образуются язвы, окруженные плотным валиком. Лечение специфическое. Хирургическое вмешательство следует осуществлять лишь в случае присоединения к сифилису вторичной гнойной инфекции.