1 Клинико-диагностикалық, микробиологиялық зерттеу

Зерттеуге арналған материалды алу тәртібі және тасымалдау.

Дәрігердің дұрыс диагноз қоюы, науқасқа алдын ала қойылған диагнозына, аурудың кезеңіне байланысты зерттеуге арналған материалды дұрыс таңдап, алып және тасымалдауына тәуелді.

Аурудың кезеңіне байланысты микроорганизмдер жұтқыншақта, мұрын қуысында, лимфа түйініндерінде, қанда, ішекте болуы мүмкін және қоршаған ортаға қақырық, зәр, нәжіс арқылы бөлінуі мүмкін.

Зерттеуге арналған материалды алу тәртібі, мына шарттарды талап етеді;

1. Материалды ХТП немесе антибиотиктерді қолданғанға дейін алу керек (егер қолданған болса оны ескеру керек).

2. Материалды стерильді жағдайда алу керек.

3. Материалды жинайтын ыдыс стерильді болуы тиіс (ескерту: ыдыста дезинфектанттардың ізіде болмауы тиіс).

4. Зерттеуге арналған материалды жеткілікті мөлшерде алу керек.

5. Мүмкіншілігінше материалды тез арада лабораторияға жекізу керек. Зерттеуге арналған материалдың түріне (микроорганизмнің тобына) байланысты белгілі температураны сақтай отырып, арнайы тасмалдайтын (контейнермен) ыдыспен, кейде арный көлікпен лабораторияға жеткізілуі тиіс.

6. Зерттеуге арналған материалмен бірге міндетті түрде, материалды жіберуші, толық, дұрыстап толтырған жолдама жібіруі тиіс (жіберуші жолдамада науқастың аты жөні, жасы, мекен-жайы, зерттеуге арналған материалдың аты, науқастың жұмыс орны, алынған күні мен уақыты, науқастың алғашқы клиникалық диагнозын жазып, өзінің қолын қоюы тиіс).

Клинико-диагностикалық, микробиологиялық зерттеу тәсілдері.

Микробиологиялық зертханаға алып келінген материалды дұрыс зерттеп, анық диагноз қою үшін зерттеуге арналған материалдың түрін (зерттеу барысында материалдың алынған жерін ескеру керек, себебі таза яғни стерильді сұйықтықтардан (қан, плевралық сұйықтық, жұлын сұйқтығы) микроорганизмдер анықталса, ол ауруды білдіреді. Ал қақырықта, нәжісте, жұтқыншақта, тері және шыршықты қабаттың бетінде шартты-патогенді микроорганизмдер болғандықтан оны патогенді микроорганизмдерден ажырата білу тиіс), науқастың алғашқы клиникалық диагнозын ескере отырып келесі 4 тәсілдер қолданылады;

1. Микроскопиялық - (бактериоскопиялық, вирусоскопиялық)

2. Микробиологиялық - (бактериологиялық, вирусологиялық, микологиялық, протозоологиялық).

3. Биологиялық (биосынақ).

4. Иммунологиялық - (тері-аллергиялық, серологиялық).

Айтылған әдістер бір-бірінен зерттеу уақытының ұзақтығымен, сезімталдығымен, ақпараттылығымен ажыратылады.

Микробиологиялық - дагностикалық тәсілдерінің ақпараттылықтары, артықшылықтары мен кемшіліктері.

М и к р о с к о п и я л ы қ т ә с і л - микроорганизмнің морфологиялық, тинкториальдық қасиеттерін білдіреді. Зерттелінетін материалдан жүғынды дайындап, оны бояп (немесе боямай - наивті) микроскоп арқылы көруге негізделген.

Микроскопиялық тәсіл – патологиялық материалдан микроағзаларды микроскоп арқылы көруге болады. Вирустарды электронды микроскоппен көруге болады. Бұл тәсілдің артықшылығы: зерттеу небары 30-60 минутты талап етеді. Егер иммунофлюоресценттік зерртеу тәсілін (ИФА) колданса микроскопиялық тәсілдің нәтижесінің дәлдігін түседі. Кемшілігі: диагноз қою үшін микроорганизмдер туралы ақпараттың кемдігі.

М и к р о б и о л о г и я л ы қ т ә с і л - (бактериологиялық, вирусологиялық, микологиялық, протозоологиялық) - өте тиімді, ақпараттылығы өте жоғары тәсіл, микроорганизмнің таза дақылын бөліп алып, оның морфологиялық, дақылдық, биохимиялық, антигендік қасиеттеріне байланысты идентификациялауға (талдауға) негізделінген. Микроорганизмнің таза дақылын бөліп алып, оның патогенділігін лабораториялық жануарлар арқылы (in vivo), немесе қоректік орта арқылы токсин түзілуін (in vivo), зерттеу арқылы, сонымен қатар антибиотктерге сезімталдығын анықтауға және фаготипирлеуге болады.

Микологиялық зерттеу бактериологиялық зерттеге қарағанда жеңілдеу, себебі көбнесе микоздарда микроскопиялық тәсіл жеткілікті.

Микробиологиялық зерттеу тәсілінің көмегімен бактериотасмалдаушыларды анықтауға болады.

Кемшілігі: жүмсының көптігі және ұзақ уақыт алатандығы.

Б и о л о г и я л ы қ ( б и о с ы н а қ ) т ә с і л - сезімтал лабораториялық жануарлардың микроорганизмдерге сезімталдығына негізделген. Ол үшін жануарлардың жасын, салмағын, түрін ескере отырып микробтың таза дақылымен немесе алынған зерттелінетін материалдың өзімен жарақаттайды. Бұл тәсілде, жасанды қөректік ортада өспейтін патогенді микроорганизмнің таза дақылын бөліп алуға және оның патогенділігі мен вируленттілік дәрежесін анықтауға болады.

И м м у н о л о г и я л ы қ - (тері-аллергиялық, серологиялық) т ә с і л д е - серологиялық дигностикасы және жасушалық (Т-жүйесі) және гуморальдық (В-жүйесі) иммунитетке баға беру тәсілдері және тері-аллергиялық сынақ (диагностика) жатады.

Серологиялық дигностикада науқас адамның қан сарысуында арнайы антиденелердің түзілуі мен ауру барысында жиналуына негізделінген. Серологиялық зерттеу әдісі вирусты ауруларға диагноз қоюда кең қолданады (себебі; ағзсында вирусқа қарсы көптеген антиденелер түзіледі), және вирустың таза дақылын бөліп алудың қиындығына байланысты серологиялық зерттеу әдісін қолдану қолайлы және эпидемиологиялық анализде ифекциялық ауруларды анықтауда маңызы өте зор.

Тері-аллергиялық сынақ кейбір инфекциялық ауруларды (туберкулез, бруцеллез, туляремия) зерттегенде ағзаның анигендерге жоғары сезімталдығын анықтау мақсатында қолданады. Микробиологиялық және иммунологиялық зерттеулердің нәтижесі аурудың кезеңіне тығыз байланысты.

Клинико-диагностикалық, микробиологиялық зерттеу нәтижелерін бағалау. Диагноз қоюда аурудың қоздырғышы болып табылатын патогенді микроағзаларды шартты-патогенді микроағзалардан ажыратып анықтау негізгі орын алады. Патологияда шартты-патогенді микроағзаларды бағалау үшін келесі критериилер қолданылады.

1. Қалыпты жағдайда сау адам ағзасының стерильды болып келетін сұйықтықтарынан микроағзалардың бөлінбеуі.

2. Зерттеуге арналған материалда, әсіресе дисбактериоз кезінде, шартты-патогенді микроағзалардың өте көп бөлінуі.

3. Науқастан алынған материалдан бір түрге жататын микроағзалардың қайта-қайта бөлінуі.

4. Әртүрлі материалдаң ұқсас шартты-патогенді микроағзалардың бөлінуі.

5. Белгілі бір процесстің қоздырғышы болып есептелетін микроағзалардың шартты-патогенді микроағзалармен салыстырғанда жұп қан сарысуында антидененің титрінің еселеп өсуі.

6. Шартты-патогенді микроағзалармен жасалған аллергендерге науқаста тері-аллергиялық сынақтың оң болуы.

7. Госпитальды инфекция кезінде науқастан алынған материалдардан ұқсас микроағзаның дақылының бөлінуі. инациясы

8. Науқастың жалпы жығдайының жақсаруымен микроағзаның эллим немесе сандық азайуымен дәлелденген және клиникалық жағдайда жүргізілген антибактериальды терапияның эффективтілігі мен лабораториялық зерттеу нәтижесінде анықталған микроағзаның антибиотиктерге сезімталдығының сайма-сай келуі.

Коктар

Коктар – үлкен топқа кіретін,шар тәріздес микроорганизмдер жатады. Коктарға стафилококтар, стрептококтар, энтерококтар, пневмококтар, пептококтар, пептострептококтар, нейссериялар, вейлонеллалар т.б. Коктар грамоң және грамтеріс болып кездеседі. Тыныс алу түріне қарай: аэробты, микроаэрофильді факультативті аэробты, облигатты аэробты коктар болып бөлінеді. Коктар морфологиялық қасиетіне қарай және ауру қоздыру қасиетіне қарай да бір-біріне ұқсас келеді .

Аталған коктар іріңді қабыну процессін қоздырады. Іріңді-қабыну аурулары- хирургиялық аурулардың 35-40%, әр 3/ауру іріңді қабыну процессімен ауырады. Іріңді қабыну процессі тек қана хирургиялық, акушер-гиникологиялық, отолорингологиялық, офтальмологиялық, стоматологиялық ауруханаларда да кездеседі.

Әдеби мәліметтерге сүйенсек 25-50% іріңді қабыну процессін коктар қоздырады.

1.2. Стафилококтар (Staphуlococcus туыстығы)

Стафилококтар - Micrococcacеae тұқымдастығына, Staphilococcus туыстастығына жатады, бактериялардың 31 түрі бар. Соның ішінде адам патологиясында роль атқаратын:

S. aureus - алтын түсті

S. epidermidis - эпидермальды

S. saprоphуticus - сапрфитті.

Стафилококтарды 1880 ж. Л. Пастер мен бір-біріне қатыссыз Огстон ашты. 1884 ж. Розенбах толықтай сипаттап анықтаманы берді.

Стафилококтар грам оң, шар тәрізді жасушалар, диаметрі 0,5-1,5 мкм, қалыпты жағдайда жұғындыда жүзімнің шоғыры тәрізді орналасады, талшықтары болмайды, спора түзбейді, S. аureus-тің көптеген штаммдары капсула түзеді. Жасуша қабырғасының негізгі компоненті пептидогликан, рибитихой және глициринтейхой қышқылы болып табылады .

Негізгі қоректік орталары сары-уызды тұзды агар, қоректік ортада крем түсті бұлыңғыр дөңгелек сары түсті колониялар түзеді.

Колониялардың түсі липохром пигментінің барлығымен түсіндіріледі, оның түсінің сары түске енуі оттегі бар қанды, көмірсутегі, болмаса сүтті қоректік орталарда байқалады.

Қанды агарда колониялар гемолиз зонасын түзеді.

Қалыпты жағдайда 15% NaCl қатысуымен 45°С-да өседі.

Пигмент түзу түріне қарай

1. Staphуlococcus aureus – алтын түсті пигмент

2. Staphуlococcus albus – ақ түсті пигмент

3. Staphуlococcus citreus – лимон сары түсті пигмент

Адамдарда жиі патогенді – қасиетін көрсететін стафилококк түрі бұл алтын-сары түсті стафилококк.

Патогенділік белгісі болып магнитті ыдыратуы, гемотоксин, некротоксиннің барлығы патогенділік көрсеткіші болып табылады.

Стафилококтар бізді қоршаған ортада, ауада, шаңда, адам терісінде ауыз мұрын қуысында, жарақаттарда кездеседі.

Стафилококтардың биохимиялық активтілігімен антигендік қасиеттері.

Стафилококтардың биохимимялық активтілігі жоғары: Каталазопозитивті, нитраттарды нитритке айналдырады, Фогеса-Проскауэра реакциясы оң, ақ уызбен майларды белсенді гидролиздейді, анаэробты жағдайда глюкозаны газсыз қышқылға дейін ашытады газсыз қышқылға дейін глицеринді, глюкозаны, лактозаны, сахарозаны, маннитті ферменттейді, әр түрлі ферменттер түзеді (плазмокоагулаза, фибринолизин, лецитиназа, лизоцим, сілтілі фосфатаза, ДНК-аза, гиалуронидаза, теллуритредуктаза, протеиназа, желатиназа және тағы басқалар). Аталған ферменттер стафилококтардың метаболизіміне қатысып, оның патогенділігін айқындайды. Фибринолизин мен гиалуронидаза стафилококтардың инвазивтілігін жоғарлатады, плазмокоагулаза фагоцитоздан қорғап протромбинді тромбинге айналдырады фибриногеннің ұюына алып келеді, нәтижесінде стафилококтың әр жасушасы фагоцитоздан қорғалынатын ақ уыздан тұратын қабықшамен қоршалады. (Стафилококтардың түрлерінің негізгі дифференциальды белгілері).

Стафилококтарда 50 астам антигендердің типі анықталған, оның әрқайсысына қарсы антиденелер түзіледі. Осы антигендердің көпшілігі аллергиялық қасиеттерге ие. Талғампаздығы бойынша антигендерді туыстық антигендер (жалпы Staphylococcus туыстығы үшін); адамның эритроциттерінің, терісінің, бүйрегінің изоантигендерімен ортақ, қиылысқан әрекеттесуші-антигендер (аутоиммунды аурулар осылармен байланысты); түрлік және типтіспецификалық антигендері болады. Түрлікспецификалық антигендерге S.аureus түзетін А ақ уызы антиген жатады. А ақ уызы антигенның иммуноглобулиндермен әрекеттесуі, науқастың ағзасындағы комплемент жүйесімен фагоцитоздың қазметінің бұзылуына алып келеді.

Стафилококтардың патогенділік факторлары

Патогенділік факторлар қатарына комплемент байланыстыратын, фагоцитозға кедергi жасайтын капсула, сонымен қатар опсонизацияны тоқтатып және комплементтердi инактивацияландыратын А белоктың жатқызуға болады.

Алтын түстес стафилококтар фагоцитоздаушы жасушаларды бұзатын токсиндердi, соның iшiнде лейкоцитиндi бөлiп шығарады. Гемолизиндер (a, y, c) адам және жануар эритроциттерiн лизиске ұшыратады. Стафилокок бөлiп шығаратын энтеротоксиндердiң (А, В, С, Д, Е, F) әсерi тағамынан улану процесстерін шақырады.

Жаңадан туылған нәрестелерде эксфолиативтi токсиндер орныққан, олар импетито, жалпылама скарлатина тәрiздi бөртпе тудырады.

Стафилококк инфекциясы патогенезiнде экзоферменттердiң алатын орны ерекше: плазмакоагулаза-қанды ұйытады, гиалуринадаза-ұлпада стафилококтың таралуын қамтамасыз етедi, лецитиназа-лецитиндi бұзып, лейкопения жағдайын тудырады, фибринолизин-жертiлiктi қабыну ошағана. қарсы тұратын фибриндi ерiтедi

Стафилококтардың түрлерінің негізгі дифференциальды белгілері.

Белгілері	Түрлері
	S.аureus	S.epidermidis	S.saprophyticus	S.intermedius
Плазмокоагулаза ДНК-аза Гемолиз Алтын түсті пигмент Маннитті ұйытуы Гиалуронидаза Фосфатаза Тотығуы манниттің трегалозаның Новобиоцинге тұрақтылығы	+ +(-) + +(-) + + + + + -	- - - - - ? + - - -	- - - - - ? + + + +	+ + + - - - ? + ? -

Стафилококк төмендегі қасиетке ие токсиндер бөліп шығарады.

1. қасиет гемотоксиндік – эритроциттерді лизиске алып келеді.

2. лейкоцидин лейкоциттерді жоюшы

3. некротоксин - ұлпаны некрозға алып келеді

4. летальді токсин - жануарларды өлтірішу қасиеті

5. энтеротоксин тағамнан улануды шақырушы токсин

Стафилококтардың эпидемиологиясы мен резистенттілігі

Стафилококтар адам организмiнiң қалыпты микрофлорасына кiредi. Олар өсiмдiктерде, жерде, ауада, күнделiктi қолдануда жүрген заттарда болуы мүмкiн. Бактериотасымалдағыш қасиетi: А ақ уызының мөлшерiнiң азаю салдарынан пайда болады.

Емханаларда iрiңдi қабыну процесстерi көрiнiс беретiн науқастар стафилококтардың негiзгi ошағы болып табылады. Стафилококтар қоршаған ортада көп уақытқа дейiн тұрақты болу салдарынан қарым-қатынас (контакт) арқылы жұғады. Стафилококтар құрғатуға өте тұрақты, оларда күн сәулесiнiң зор әсерiне қарсы арнайы пигмент бар. Қайнатсаң 70-80єС 20 мин. ішiнде жойылады. Дезинфекциялаушы заттар 15-20 мин. 3% (фенол) немесе 2-5 мин. 1% (хлорамин ерiтiндiсi) стафилококтарды жояды. Бриллиант жасылына: нитрофуранға сезiмталдығы жоғары.

Стафилококтардың патогенезі, клиникасы инфекциядан кейінгі иммунитеті

Стафилококтар ағзаға терімен, шырышты қабаттың жарақатынан кіріп әр түрлі аурулар тудыруы мүмкін, жас өспірімдердің безеулерінен бастап (acne) ауыр, летальдығы 80% жететін перитонитке, эндокардитке, сепсиске және септикопиемияға алып келуі мүмкін. Стафилококтар сыздауықтардың, гидроадениттердің, абсцесстердің, флетмоналалардың, остеомиелиттердің; соғыс уақытында-жарақаттардың іріңді асқынулардың себебі болып табылады. Аллергиялық қасиеттері болғандықтан псориаздың, геморрагиялық васкулиттің, тілменің, бейарнайы полиартриттің себебі болады. Стафилококтармен инфицирленген ас тағамдармен уланулардың жиі кездесетін себептері болады. Стафилококтар-жаңа туылған балалалардың сепсисінің негізгі себепшісі, сепсистің (септицемия-іріңді қан) негізінде ретикулоэндотелиальды жүйенің ағзалалардың жарақатына алып келеді. Септикопиемия – қоздырғыштар әр түрлі ағзалармен ұлпаларда іріңді ошақтарды шақырада, яғни бұл іріңді метостұздармен асқынған сепсис. Сау адамдардың ағзасы стафилококтарға тұрақты. Стафилококты инфекциялардан кейін антитоксиндер пайда болады, ол стафилококтарға қарсы тұрақты иммунитет тудырады. Шырышты қабаттың жергілікті иммунитерін IgA- қамтамсыз егеді.

Стафилококты инфекциялалардың микробиологиялық диагностикасы.

Стафилококк инфекциясының зерттеу материалдары: iрiң, экссудат, жарақат бөлiндiлерi, таңу материалдары, сепсиске күдiк туғанда қан, мұрын-жұтқыншағы мен көмей кiлегейiнен алу.

Бактериоскопиялық зерттеуде жұғынды дайындап, Грам әдісімен бояйды, микроскоп арқылы көреміз. Бактериологиялық зерттеуде материалды ілмекпен қанды және сарысу-газды агарға (СГА) егеді, келесі күні өскен колонияларға сипат береміз.

Сары уызды газды ортаның бетiнде дөңгелекше келген, пигменттелген (алтын түстес, лимон сияқты сары, ақ) шеттерi тегіс колониялар түзедi, ал сұйық ортада тек шектелген лайлануды тудырады. қанды агарда гемолиздiң бар немесе жоқтығы байқалады. Лецитиназды активтiлiкке ие стафилококтардың колониялары шетiне күлгiн жылтыр түспен шектелген лайлануды тудырады.

П л а з м о к о а г у л а з а р е а к ц и я с ы: Екi немесе араластырылған қан плазмасын 0,4 мл мөлшерiнде шыны түтiкшеге құйып, стафилококк дақылынан бiр бактериологиялық бұғаудан енгiзiп термостатқа 37єС-мен 2,4 және 24 сағаттан кейiн тәжiрбие нәтижесi ретiнде плазмокоагулазалық қою тұнба түсетiнiн байқаймыз.

Ауруханалық инфекция ошағын анықтау үшiн науқастардан және бактериотасымалдаушы адамдардан тазадақылды бөлiп алады, кейiн арнайы стафилофаггтар жиынтығының көмегiмен фаготипирлеуді жүргiзедi. Фаггтарды этикеткада белгiленген титрге дейiн араластырып, зерттелетiн дақылдарды Петри табақшасына қоректiк ортаға газонмен егеді, кептiрiп, кейiн Петри табақшасында алдын ала белгiленген квадраттарға сайма сай келетiн фаггтар тамшысын бұғаудың көмегiмен тамызады. Нәтижесiн лизис дақылының бар жоғын анықтау арқылы бақылайды.

Медициналық қызметкерлер мен перзентханалардағы стафилокок тасымалдаушыларды анықтауда санация – алдын алу шаралары негiзгi бағыты б.т. Стафилококты инфекцияны антибиотик және сульфаниламидтi препараттармен емдейдi. Септикалық процестерде стафилококқа қарсы иммуноглобулин енгiзiледi. Созылмалы түрiн емдеу үшiн антимикробты және антитоксиндi антиденелердiң синтезiн реттейтiн стафилококты анатоксин және антивакцина қолданылады. Жаңа туылған балалардағы стафилококты инфекциялалардың алдын алу ерекше проблема болып табылады. Жүкті әйелдерге стафилококты анатоксин егеді, туған әйелдердің сүтін тексереді, егер ол сүтте стафилокок болса, балаға сүтті қайнатып беру керек.

Стафилококты инфекциялалардың емдеуі мен алдын алу

Стафилококты инфекцияларды емдеу үшін міндетті түрде стафилококтардың антибиотиктерге сезімталдығын тексергеннен кейін біріншіден бетта-лактамды антибиотиктерді қолданамыз. Стафилококты инфекциялалардың ауыр және созылмалы түрлерінде аутовакцина, анатоксин, стафилококтарға қарсы (адамның) иммуноглобулин, антистафилококты плазма қолданады. Стафилококтарға қарсы жасанды иммунитет тудыру үшін стафилококты анатоксин және (таблетка немесе сұйық), өлі стафилококтардан дайындаған вакцина қолданады.

Стафилококты инфекциялалардың бактериологиялық диагностикасы

Зерттеу күні	Зерттеу тұрі
1-ші күн	Зерттеу материалды сары-уызды тұзды агарға егу Қанды қантта сорпаға егу
2-ші күн	Қоректік ортада өскен стафилококтардың колонияларынан таза дақыл бөліп алады
3-ші күн	Дақылдық қасиеттерін зерттеу Грам әдісімен боялған жұғандыны микроскоппен қөру Коагулазалық сынақ қою Анаэробты ферментацияны анықтау үшын маннитті ортаға егуі ДНҚ –лық белсенділігін анықтау Фаголизабельдікті анықтау Антибиотокограмманы анықтау
4-ші күн	Нәтижені қортындылау

Staphylococcus aureus

Грам әдісімен боялған СУА-да өсуі

Staphylococcus aureus

Грам әдісімен боялған Қанды агарында өсуі