Лекція 8: Розлад здоров'я та смерть від дії хімічних факторів (отруєння).

Питання:

1. Поняття отрути і умови вин

икнення отруєнь.

2. Діагностика різних видів отруєнь.

Література:

Судова медицина: Підручник для студентів мед. вузів / За ред. І.О.Концевич, Б.В.Михайличенка. - К.: МП "Леся", 1997.

Судова медицина: Підручник для студентів мед. вузів / За ред. А.С.Лісового. - К.: Юрінком Інтер, 1999.

1. Поняття отрути і умови виникнення отруєнь.

Досить різноманітні й часті контакти людини з хімічними речовинами створюють передумови для виникнення інтоксикації у людини від дії хімічних чинників. Судова токсикологія в якості отруєнь розглядає розлади здоров'я, які виникли від дії отруйних чи сильнодіючих речовин, що потрапили в організм ззовні. Розлади здоров'я, що викликані різними порушеннями обміну, отруйними речовинами, які вироблені у самому організмі, не є тими отруєннями, які вивчає й досліджує судова медицина.

Поняття "отрута" вважають відносно умовним. Суто отруйних речовин у природі не існує. Одна й та сама речовина у різних кількостях і за різних умов може викликати смерть людини, або бути необхідною для її життєдіяльності чи матиме терапевтичний ефект. Отрутою прийнято називати таку речовину, яка при введенні у невеликій кількості в організм ззовні, викликає в ньому хімічні чи фізико-хімічні дії і за певних умов призводить до розладу здоров'я чи смерті. Під отруєнням розуміють реакцію організму, що настає внаслідок введення отрути.

Умови для отруєнь людини існують повсякденно. Отруйні й сильнодіючі хімічні речовини широко розповсюджені в природі, промисловості, сільському господарстві, побуті. Залежно від походження розрізняють отруєння побутові, що виникли внаслідок необережності чи навмисних дій, медикаментозні, які виникли за різних умов (перевищення дози ліків, помилкове вживання інших препаратів і т. ін.) в результаті прийому ліків, професійні, що пов'язані з умовами праці й порушенням техніки безпеки, звичні токсикоманії - алкоголізм, морфінізм, харчові, що розвинулись внаслідок вживання їжі. Побутові, медикаментозні й харчові отруєння є об'єктами судово-медичної експертизи. Встановлення обставин, за яких сталося отруєння, покладається на органи дізнання та слідства. Матеріали досудового слідства можуть бути підґрунтям для наступних експертних дій і судово-медичних висновків.

Умови дії отрути визначаються низкою факторів. Знання таких умов допомагає встановити причини розвитку отруєння чи відповісти на питання, чому воно виникло. Лише аналіз сукупності умов дії отрути створює можливості для правильного розуміння клінічної картини отруєння. У цьому відношенні судово-медичне значення мають: хімічні і фізичні властивості отрути, шляхи й умови її введення в організм, кількість отрути в організмі, стан організму і його особливості, вплив зовнішнього середовища, дія отрути й наслідки отруєння.

Хімічні і фізичні властивості отрути характеризуються великою різноманітністю. Речовини, що є близькими за своєю хімічною природою, можуть бути по різному токсичними. Необхідно також мати на увазі, що отрути при введенні в організм можуть піддаватися в ньому хімічним перетворенням, від чого залежатиме характер їхньої дії.

Важливим є вирішення питання щодо наявності хімічних домішок, а також можливих змін отруйної речовини внаслідок тривалих строків чи порушених умов зберігання. Наприклад, етиловий спирт навіть в невеликій кількості але за наявності домішок сивушних масел може стати причиною токсичних отруєнь, ціанистий калій в разі порушення умов зберігання може змінити чи навіть втратити отруйні властивості.

Отрута повинна розчинятися у тих середовищах організму, в які потрапила (вода, жири, шлунковий сік). Інакше вона не буде всмоктуватись і не проявить своєї дії. Наприклад, сульфат барію не розчиняється в організмі, а тому широко використовується в рентгенографії, тоді як інші солі барію розчиняються і викликають отруєння.

Від фізичного стану (твердий, рідкий, газоподібний) залежить швидкість і ступінь всмоктування отрути. Наприклад, металева ртуть не розчиняється у рідинах і не викликає отруєння тоді як пари ртуті дуже токсичні й при потраплянні у дихальні шляхи викликають тяжкі отруєння.

Тверді речовини, навіть роздроблені чи введені у вигляді порошку, діють лише після їхнього розчинення, що призводить до сповільненого настання отруєння. Речовини у розчині всмоктуються і починають діяти швидше. При цьому має значення концентрація і здатність самого розчинника всмоктуватись в організм. Тому отрути в спиртах всмоктуються швидше ніж ті, що розчинені в жирах.

Шляхи і способи введення отрути пов'язані з тим, що отрута розчиняється і потрапляє в кров. Тому швидкість проникання отрути в кров залежить від шляхів її введення. Звідси вочевидь, що найшвидше умови для отруєння створюються тоді, коли отрута потрапляє безпосередньо у кровоносну систему через введення в судини чи під шкіру. Значну здатність до всмоктування мають слизові оболонки. У судово-медичному відношенні цей шлях (через рот і шлунок) має найбільше практичне значення. Проте відомі випадки введення отрути безпосередньо у пряму кишку звідки вона потрапляє у велике коло кровообігу, обминаючи печінку і не піддаючись частковому знешкодженню.

У судово-медичній практиці трапляються випадки отруєнь після всмоктування отруйних речовин через слизову оболонку жіночих статевих органів при вагінальних промиваннях розчинами отруйних чи сильнодіючих речовин.

Слизова оболонка верхніх дихальних шляхів також має всмоктуючу властивість і відомі випадки отруєнь при введенні знеболюючих речовин (анестезія) у слизову гортані й трахей з порушенням дозування речовини чи правил її застосування.

Через легені швидко всмоктуються газоподібні і пароподібні речовини. Широко розповсюджене в побуті отруєння оксидом вуглецю.

Через непошкоджену шкіру можуть всмоктуватись отрути, які розчиняються у жирах і інших органічних речовинах.

Окремі отрути діють тільки в разі введення певним шляхом. Наприклад, хлороформ проявляє свою отруйну дію лише при вдиханні, а при введенні його через рот викликає тільки блювання. Карбонат барію викликає отруєння при потраплянні у шлунок і не діє на організм при введенні під шкіру.

Таким чином шляхи введення отрути сприяють виникненню отруєння, визначають швидкість всмоктування, зумовлюють клінічні прояви й перебіг патологічного стану.

На дію отрути впливає також її концентрація. При дії концентрованих кислот, лугів ураження виражені тим яскравіше, що вищою була концентрація речовини.

Необхідно також мати на увазі, що отрута при введенні в організм може діяти разом з іншими речовинами, які були введені раніше чи пізніше. При цьому може виникнути підсилення (синергізм) чи послаблення (антагонізм) дії отрути. Наприклад, ціанистий калій у кислому середовищі діє майже миттєво, а глюкоза нейтралізує його дію, морфін послаблює свою дію в присутності кави або міцного чаю.

Кількість отрути, що потрапила в організм, визначається в певних дозах: індиферентних (коли не виникає помітних реакцій організму); терапевтичних (коли отрута викликає лікувальний ефект); токсичних (які викликають розлади здоров'я - отруєння); летальних (які призводять до смерті). Вказані дози визначаються для кожної отруйної речовини окремо. Різними є ці дози і для окремих шляхів введення. Наприклад, доза, що введена через рот, може мати терапевтичний ефект і така ж доза, що введена через судини, може бути для людини смертельною.

Стан організму і його особливості . При потраплянні отрути в організм створюється співвідношення отруйної речовини і маси тіла. Суттєве значення для дії отрути окрім маси тіла має вік. Наприклад, діти дуже чутливі до препаратів опію, алкоголю, проте для них характерна менша чутливість до препаратів стрихніну. Це пов'язано не лише з меншою масою тіла, але і з особливостями організму. У похилому віці також змінюються реакції на отруту: токсичний ефект виникає від менших доз, ніж в молодому і середньому віці. Виснажені і ослаблені люди важче переносять отруєння. Тяжкий перебіг і наслідки отруєння спостерігаються у хворих, що мають порушення діяльності серця, печінки, нирок. Існують також індивідуальні реакції організму на отруту коли при введенні її з терапевтичною метою у малих дозах розвиваються наслідки як при тяжкому отруєнні. Інколи спостерігається приниження чутливості до отрути внаслідок "звикання" (наприклад, у наркоманів).

Коли мова йде про значення статі, то це пов'язують з меншою середньою масою жінки і такими фізіологічними станами як вагітність, менструальні періоди.

Дія отрути в організмі. В залежності від характеру отрути і умов, в яких вона починає діяти, розвивається клінічна картина отруєння. Перш за все настають різноманітні порушення функцій організму. Морфологічні зміни відбуваються в тих органах, через які отрута надходить в організм і в яких затримується, накопичується чи через які виводиться з організму. Такі зміни можуть уявляти собою не лише безпосередні, а й віддалені наслідки отруєння.

Існують два підрозділи отрут: отрути, що викликають ураження в місці первинної дії – місцеві, та отрути, що викликають загальний токсичний ефект після їх всмоктування. Місцеву дію на шкіру й слизові оболонки викликають різні за хімічним складом речовини: їдкі гази і пари (хлор, бром, йод, аміак), їдкі неорганічні та органічні кислоти і луги, ряд органічних речовин (феноли, альдегіди), а також численні речовини, що виробляються окремими рослинами, комахами, зміями, рибами.

Вплив їдких отрут не обмежується лише місцевою дією. В залежності від їх характеру й концентрації, тривалості дії і місця та способу потрапляння в організм, можуть виникати різноманітні за проявами розлади функцій.

Отрути, що діють після всмоктування, діляться на такі види:

- деструктивні, при дії яких у внутрішніх органах (серце, печінка) спостерігається різко виражена картина морфологічних порушень, наприклад, при дії сполук ртуті, миш'яку;

- кров'яні, тобто, які діють на кров, викликаючи її біохімічні зміни, наприклад, при отруєнні оксидом вуглецю;

- функціональні (нервово-функціональні), при отруєнні якими різко виразна симптоматика значного розладу функцій, наприклад, отруєння атропіном, морфіном, стрихніном.

За наслідками всі отруєння в залежності від швидкості розвитку клінічних симптомів поділяють на гострі (раптовий початок і швидке наростання симптомів) і хронічні (до останніх, наприклад відносять алкоголізм, морфінізм, кокаїнізм, отруєння на виробничому процесі). В залежності від особливості дії отрути наслідками її введення в організм можуть бути: повне одужання, виникнення близьких і віддалених ускладнень, смерть. При смертельних отруєннях обов'язковою є діагностика причини смерті.

Екстремальними станами при отруєннях можуть бути шок, колапс, кома, агонія.